现代分娩管理培训课件

1、声明本讨论中不涉及财务披露Ariosa公司、Cellscape公司和 Mindchild公司的医疗顾问鲍勃红磨坊1现代分娩管理10/7/2022声明本讨论中不涉及财务披露1现代分娩管理10/3/2022概述为什么分娩管理很重要?第一产程影响因素考虑持续时间活跃期阻滞第二产程影响因素考虑持续时间产下婴儿2现代分娩管理10/7/2022概述为什么分娩管理很重要?2现代分娩管理10/3/2022背景剖宫产占总分娩数量的32.8% (2011)过去10年上升了50%在尝试自然分娩的女性中占24% (2005)3现代分娩管理10/7/2022背景剖宫产3现代分娩管理10/3/2022剖宫产率Hamilt

2、on BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011 . 4现代分娩管理10/7/2022剖宫产率4现代分娩管理10/3/2022背景产妇剖宫产发病率和死亡率感染 手术部位, 子宫出血膀胱损伤深静脉血栓形成 下床活动死亡率增加5-10倍Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century

3、: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5. 5现代分娩管理10/7/2022背景产妇剖宫产发病率和死亡率Clark, S., et a剖宫产的适应症Washington S, et al. Birth, 2012 6现代分娩管理10/7/2022剖宫产的适应症Washington S, et al. Bi避免第一胎剖宫产7现代分娩管理10/7/2022避免第一胎剖宫产7现代分娩管理10/3/2022初次剖宫产的主要适应症先露异常多胎高

4、血压综合征巨大儿产妇需求8现代分娩管理10/7/2022初次剖宫产的主要适应症先露异常多胎高血压综合征巨大儿产妇需求第一产程典型的正常分娩: First stage Second stageFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955 9现代分娩管理10/7/2022第一产程典型的正常分娩: First stage Question #1 25 岁，孕1产0，40周，使用催产素扩宫；空口开7cm持续2h，确保胎心监测。如果你再等2h期待变化:30% 将自然分娩60% 将自然分娩90% 将自然分娩为什么要等 剖宫产:0010现代分娩管理10/

5、7/2022Question #1 25 岁，孕1产0，40周，使用催产Friedman, 1955前瞻性队列研究622 位初产妇 500 份完整数据分娩曲线Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 195511现代分娩管理10/7/2022Friedman, 1955分娩曲线Friedman et 理想的分娩: 200位产妇Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1

6、95512现代分娩管理10/7/2022理想的分娩: 200位产妇Friedman et al.理想的分娩: 200位产妇潜伏期活跃期均数8.6 hrs3.0 cm/hr95%ile20.6 hrs1.2 cm/hrFriedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 195513现代分娩管理10/7/2022理想的分娩: 200位产妇潜伏期活跃期均数8.6 hrs弗里德曼曲线是错误的吗?某种程度上14现代分娩管理10/7/2022弗里德曼曲线是错误的吗?某种程度上14现代分娩管理10/3Fr

7、iedman vs. ZhangZhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Cervical Dilation (cm)Zhang: 1162 位初产妇，with term？头位, 单胎，自然分娩 (1992-1996)15现代分娩管理10/7/2022Friedman vs. ZhangZhang et al.Childbirth was Different for Women in the 1950s 16现代分娩管理10/7/2022Childbirth wa

8、s Different for WFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedman (n=500)Zhang (n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重 2500-4000gm85 %100 %引产4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催产素剂量9 %50 %低位钳夹/负压吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang17现代分

9、娩管理10/7/2022Friedman EA.Primigravid laborZhang: Labor Curves为了分娩安全19个中心的回顾性队列研究64,415 单胎， 头位，自然分娩, 阴道分娩, 正常结果运用时间依赖性区间删失数据分析估计分娩曲线；定义正常值Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201018现代分娩管理10/7/2022Zhang: Labor Curves为了分娩安全Zhang自然分娩曲线的形状向活跃期转变完成分娩Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201019现代分娩管理10/7/2022自然分娩曲线的形状向活

10、跃期转变Zhang et al. Ob活跃期 (4cm 10cm)Friedman, 1954Zhang, 2010中位数最小值5%中位数最小值 5%初产3.0cm/hour1.2cm/hour1.9cm/hour0.4cm/hourFriedman et al. Am J Obstet Gynecol 1954Zhang et al. Obstet & Gynecol, 201020现代分娩管理10/7/2022活跃期 (4cm 10cm)Friedman, 1954发生第一产程阻滞时何时采用剖宫产?Nullips, Hrs (cum %)Multips, Hrs (cum%)cmSpont

11、aneousInducedSpontaneousInduced013.8 (0.3)14.5 (4)- (0.1)16.0 (2)110.0 (2)9.4 (10)-(1)11.7 (6)26.8 (3)5.6 (15)-(3)8.6 (9)34.0 (7)4.3 (23)6.9 (6)5.5 (16)44.0 (17)4.0 (40)2.7 (14)3.4 (29)53.5 (28)3.2 (53)4.0 (19)2.4 (44)62.9 (38)2.8 (63)3.6 (31)2.5 (54)72.8 (46)2.2 (69)2.8 (39)2.6 (63)83.0 (56)2.6 (75

12、)2.8 (53)2.9 (71)92.2 (65)2.3 (81)2.8 (69)1.7 (83)2nd stg3.8 (100)3.5 (100)2.9 (100)2.8 (100)Zhang et al. Am J Obstet Gynecol 201021现代分娩管理10/7/2022发生第一产程阻滞时何时采用剖宫产?Nullips, HrsZhang: 总结宫口开6cm之后才进入活跃期分娩相对较慢估计的正常值范围较大最后阶段相对较快没有减速阶段现行方法- 太多在第一产程实施剖宫产22现代分娩管理10/7/2022Zhang: 总结宫口开6cm之后才进入活跃期22现代分娩管新旧对比:

13、6 is the new 423现代分娩管理10/7/2022新旧对比: 6 is the new 423现代分娩管理10取代了弗里德曼曲线 - Buttons that say.24现代分娩管理10/7/2022取代了弗里德曼曲线 - Buttons that say.活跃期阻滞活跃期阻滞/不能进一步发展25% of cesareans活跃期2小时没有进展美国心理学协会管理催产素宫腔内测压导管 to document “adequate” ctxnsQuestion the dx？-2h够吗？25现代分娩管理10/7/2022活跃期阻滞活跃期阻滞/不能进一步发展25现代分娩管理10/3活跃期

14、阻滞将诊断扩大至4h没有变化UAB（阿拉巴马伯明翰大学） - Rouse et al., 2001:排除引产持续时间增大至 4 hours自主监测子宫活动 61% 产妇可以实现阴道分娩UCSF（旧金山加州大学） - Henry et al., 200857% 自然分娩 / 34% 引产产妇的结果得到改善新生儿的结果没有差别26现代分娩管理10/7/2022活跃期阻滞26现代分娩管理10/3/20222013第一产程管理分娩时限比弗里德曼曲线预期的要长Zhang 产程图活跃期 (活跃期预期值)之前的6cm是现在的4cm发生阻滞最少要在4h以上 w/o change？27现代分娩管理10/7/20

15、222013第一产程管理分娩时限比弗里德曼曲线预期的要长27现代28现代分娩管理10/7/202228现代分娩管理10/3/2022第二产程29现代分娩管理10/7/2022第二产程29现代分娩管理10/3/2022Question #2 30 岁，孕1产0，39周， 硬膜外镇痛3小时: 0 +2; 确保胎心监测继续争取辅助阴道分娩剖宫产:0030现代分娩管理10/7/2022Question #2 30 岁，孕1产0，39周， 硬膜外分娩: 弗里德曼曲线 First stage Second stageFriedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol

16、1955 ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 2003第二产程 初产： 2 hours 经产: 1 hour31现代分娩管理10/7/2022分娩: 弗里德曼曲线 First stage Friedman EA.Primigravid labor.Obstet Gynecol 1955Zhang et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002Friedm

17、an (n=500)Zhang (n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重 2500-4000gm85 %100 %引产4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催产素剂量9 %50 %低位钳夹/负压吸引51 %13 %Friedman vs. Zhang32现代分娩管理10/7/2022Friedman EA.Primigravid labor研究第二产程33现代分娩管理10/7/2022研究第二产程33现代分娩管理10/3/2022研究第二产程34现代分娩管理10/7/2022研究第二产程34现代分娩管理10/3/2022第二产程延长正常的第二产程是什么样的?当前定义初产:

18、 未经硬膜外镇痛，2 h 经硬膜外镇痛，3 h多产: 未经硬膜外镇痛， 1 h 经硬膜外镇痛，2 hACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labor. No 49; Obstet Gynecol 200335现代分娩管理10/7/2022第二产程延长正常的第二产程是什么样的?ACOG Prac第二产程第二产程持续时间初产: 54 min 经产: 19 min使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了20-30minZhang et al. Does epidural prolong labor & increase risk of

19、 cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2001Kilpatrick et al. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 198936现代分娩管理10/7/2022第二产程第二产程持续时间Zhang et al. DoesZhang: 分娩曲线初产妇的第二产程Zhang J et al.Reassessing labor curve in nulliparous women.Am J Obstet Gynecol 2002 StationTime (minutes) 1%ile Median 95

20、%ile+1 to +2 1 16 176+2 to +3 1 7 3837现代分娩管理10/7/2022Zhang: 分娩曲线初产妇的第二产程Zhang J et第二产程研究产程持续时间的挑战非正态分布均数, 中位数, , 95th 百分位数38现代分娩管理10/7/2022第二产程研究产程持续时间的挑战38现代分娩管理10/3/20第二产程研究产程持续时间的挑战非正态分布中位数, 95th 百分位数39现代分娩管理10/7/2022第二产程研究产程持续时间的挑战39现代分娩管理10/3/20中位数95%ile初产，无硬膜外麻醉 50 min201 min初产，硬膜外麻醉126 min339

21、 min初产，无硬膜外麻醉14 min 84 min经产，硬膜外麻醉40 min262 min结果: 第二产程p=4 Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004% 初产妇第二产程结果15,759 初产妇第二产程分娩情况 第二产程时间与分娩模式Spontaneous VDOperative VDCesarean42现代分娩管理10/7/2022Length of Second Stage (hours)Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 2004第

22、二产程延长的结果子宫肌内膜炎绒毛膜羊膜炎撕裂伤产后出血剖宫产辅助阴道分娩胎粪43现代分娩管理10/7/2022Cheng et al. How long is too Cheng et al. How long is too long. Am J Obstet Gynecol 20044h以后的结果44现代分娩管理10/7/2022Cheng et al. How long is too 第二产程6791 位初产妇达到第二产程 (1996-99)第二产程延长可导致产妇并发症的增加对于新生儿并无差异 %p0.001 for allMyers et al. Maternal & neonatal

23、outcomes in patient with a prolonged 2nd stage. Obstet Gynecol 200345现代分娩管理10/7/2022第二产程6791 位初产妇达到第二产程 (1996-99)%第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩11,470 (9%) 延长; 110,206 无第二产程延长Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009延长

24、不延长局部麻醉 Yes No15 % 2 %85 %98 %加速产程 Yes No23 % 5 %77 %95 %分娩方式 SVD OpVD Cesarean35 %43 %22 %89 %10 % 1 %46现代分娩管理10/7/2022第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-200第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2

25、009初产5 hr产后 出血6.0 %1.301.531.591.75输血0.5 %0.890.620.530.64OB？ 创伤0.2 %1.451.842.072.18子宫肌内膜炎 2.3 % 1.301.631.511.49Referent: 2nd stage 2 hrs (baseline rate); aOR by 2nd stage duration compared to referent47现代分娩管理10/7/2022第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-200第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库 (1988-2006)Term？, 单胎妊娠，第二产程分娩

26、Allen et al. Maternal and Perinatal outcomes with increasing duration of 2nd stage. Obstet Gynecol 2009初产5 hr5min Apgar71.01 %1.331.361.041.12Major trauma0.13 %1.280.610.871.21败血症0.35 %0.891.130.881.00NICU 5.31 % 1.241.641.681.46Referent: 2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕妇临产 辅助阴道分娩自然分娩 辅助阴道分娩继续待

27、产剖宫产剖宫产 第二产程: 管理项目Cheng YW, et al. JMFMNM, 201149现代分娩管理10/7/20222nd stage 3 hours2nd stage 0-2nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕妇临产 辅助阴道分娩自然分娩辅助阴道分娩继续待产第二产程：管理项目Cheng YW, et al. JMFMNM, 201150现代分娩管理10/7/20222nd stage 3 hours2nd stage 0-第二产程的干预措施Cheng YW, et al. JMFMNM, 201151现代分娩管理10/7/2022第二产程的干预

28、措施Cheng YW, et al. JMFM第二产程：管理ACOG（美国妇产科学会）: 如果进入分娩阶段，单看第二产程的持续时间并不能断定何时必须要有手术分娩措施的干预52现代分娩管理10/7/2022第二产程：管理ACOG（美国妇产科学会）: 如果进入分娩阶Question #330岁，孕1产0，,39周，硬膜外镇痛；SVE: 胎头已达坐骨棘水平 :00立即用力助产延迟用力/被动等待下降53现代分娩管理10/7/2022Question #330岁，孕1产0，,39周，硬膜外镇Fraser et al: PEOPLE Trial多中心的初产, term？, 局部麻醉辅助或自然分娩1862

29、随机化延迟: 120 minor irresistible urge？Or 头部下降至阴道口 (每15min检查一次)Compared to immediateFraser WD et al. AJOG, 2000;182:1165-7254现代分娩管理10/7/2022Fraser et al: PEOPLE Trial多中心的Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外镇痛 12个医学中心;1994-1996Fraseret al. Multicentered, RTC of delayed pushing for nulliparas in the second st

30、age with continuous epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2002延迟发动 (n=926)早期发动(n=936)有效率 95% CI第二产程时间 (min)187min (86-314)123min (49-248)-手术分娩 Mid-骨盆 procedures Low-骨盆 procedure 剖宫产17.8 % 9.3 % 3.5 % 5.0 %22.5 %13.0 % 3.8 % 5.7 %0.79 0.66-0.950.72 0.55-0.930.93 0.58-1.490.88 0.60-1.293rd/4th degree 撕裂伤 9.3 % 9.5 %NSEBL500ml17.6 %16.8 %NS55现代分娩管理10/7/2022Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用Laboring DownPEOPLE: 1,862名使用硬膜外镇痛 12个医学中心;1994-1996Fraseret al. Mu