中职外科护理第三版课件第10章-创伤性病人的护理

1、第10章损伤病人的护理第10章损伤病人的护理第10章 损伤病人的护理 第4节 伤口护理第3节 毒蛇咬伤病人的护理 第2节 烧伤病人的护理第1节 创伤病人的护理第10章 损伤病人的护理 第4节 伤口护理第3节 毒蛇咬3学习目标掌握 损伤病人分类和损伤修复的过程 烧伤病人的面积估计和换药的原则 熟悉了解损伤、烧伤及毒蛇咬伤病人的救治原则损伤、烧伤的昨床表现烧伤病人的病理分类清创术的操作步骤和绷带包扎、止血带的使用方法 3学习目标掌握 损伤病人分类和损伤修复的过程 熟悉 损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。第1节 创伤病人的护理 损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破

2、坏和生理功能 病因与分类1.机械性损伤：各种形式的暴力作用于机体所造成的损伤2.物理性损伤： 由高温、低温、电流、放射线等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、毒气等造成的损伤。4.生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。一、概 述 病因与分类一、概 述1、按伤后皮肤是否完整分为因素分： 闭合性创伤 皮肤或黏膜保持完整，无开放性伤口。 开放性创伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。（一）病因与分类1、按伤后皮肤是否完整分为因素分：（一）病因与分类 闭合性损伤 挫伤 钝器打击造成皮下组织的损伤。 扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范

3、围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。 闭合性损伤 挤压伤肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致肌组织损伤。 暴震伤是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。 挤压伤开放性损伤擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤。开放性损伤擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。裂伤：钝器打击造成的软组织裂开撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉造成的大块皮肤和深部组织的撕脱火器伤：弹片、枪弹所造成的损伤 裂伤：钝器打击造成的软组织裂开 分两类（二）病 理 局部反应受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应 全身反

4、应是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强分两类（二）病 理 局部反应 全身反应（一）健康史 二、护理评估了解有无锐器、钝性暴力、弹片，或高气压等暴力作用身体。了解受伤的时间、部位、所处姿势、伤后处理经过以及药物过敏史（一）健康史 二、护理评估了解有无锐器、钝性暴力（二）身心状况 疼痛肿胀功能障碍二、护理要点伤口出血1.局部表现（二）身心状况 疼痛肿胀功能二、护理要点伤口1.（二）身心状况 二、护理要点2.全身反应 体温升高全身炎症反应综合征（二）身心状况 二、护理要点2.全身反应 体温实验室检查穿刺检查.影像学检查血常规和血细胞比容检验、尿常规、血尿淀粉酶、血生化和血气分析（三）

5、辅助检查腹腔穿刺可判断内脏受损破裂情况，导尿检查可帮胸助诊断尿道、膀胱损伤X线摄影检查、超声检查、CT检查MRI实验室穿刺.影像学血常规和血细胞比容检验、尿常规、血尿淀粉酶急救处理 抢救生命重点检查包扎伤口固定转运。 开放性损伤尽早施行清创缝合术，使污染伤口转为清洁伤口，争取一期愈合。（四）治疗要点 闭合性损伤合并内脏损伤者按内脏损伤治疗原则处理。急救处理 开放性损伤（四）治疗要点 闭合性损伤按伤口清洁度可分为三类1.清洁伤口 通常指无菌手术切口。有不同程度沾染的伤口，但经过清创处理后可变为清洁伤口，可获期愈合按伤口清洁度可分为三类1.清洁伤口 通常指无菌手术切口。有2.污染伤口 被异物或细菌

6、沾染但未发生感染的伤口3.感染伤口 指已发生感染的伤口2.污染伤口 被异物或细菌沾染但未发生感染的伤口三、护理诊断/合作性问题 疼痛组织完整性受损与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关潜在并发症 焦虑 体液不足与创伤后失血、失液有关与组织受损、担心影响生活和工作有关感染、休克、多器官功能障碍综合征等三、护理诊断/合作性问题 疼痛组织完整性受损与损伤导致1234病人受损组织逐渐修复病人体液平衡得到恢复和维持病人焦虑减轻或消除，情绪稳定5病人发生并发症的危险性减少四、护理目标病人疼痛缓解或消失1234病人受损组织逐渐修复病人体液平衡得到恢复和维持病人焦 （一）紧急救

7、护1.抢救生命：首先处理危及生命的紧急情况如心跳、呼吸骤停，窒息、活动性大出血，张力性或开放性气胸、休克、腹内脏脱出等。五、护理措施 （一）紧急救护1.抢救生命： 2.保持呼吸道通畅:创伤病人可被血块、呕吐物或泥巴等堵塞鼻咽部和气管，以及昏迷后舌后坠，可造成窒息，应迅速采取有效的方法，恢复呼吸道通畅。（一）紧急救护 2.保持呼吸道通畅:创伤（一）紧急救护3.包扎伤口及止血：无菌清洁的敷料包扎伤口，防止加重污染和继续出血。如有出血应进行紧急止血。（一）紧急救护（一）紧急救护4.妥善固定骨折：简单固定受伤骨关节可减轻疼痛，避免搬运时再损伤，便于搬运病人。搬运前先固定肢骨折，对疑有脊柱骨折的病人，要

8、以平托法或滚动法将其轻放、平卧在硬板上，防止脊髓损伤。（一）紧急救护迅速：联系好医院或急救中心安全：在搬运和转运中避免源性 损害平稳：救护车内是足向车头， 头向车尾平卧。（一）紧急救护5.安全转运：迅速：联系好医院或急救中心（一）紧急救护5.安全转运： 促进功能恢复准备所需物品一般护理 病情观察（二）软组织闭合性创伤的护理配合治疗护理 促进功能恢复准备所需物品一般护理 病情观察（二）（二）软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，48h后可热敷和理疗促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。（二）软组织闭合性创伤的护理观察病情准备所需物品（三）软组

9、织开放性创伤的护理清创术前准备体位和制动创面观察与处理配合治疗护理准备所需物品（三）软组织开放性创伤的护理清创术前准备体位和制宣传安全知识，加强安全防护意识。督锻练。防止并发症的发生（四）健康指导开放性损伤时尽早接受清创术宣传安全知识，加强安全防护意识。督锻练。防止并发症的发生（四1234伤口有感染，组织修复是否良好病人的体液平衡是否恢复病人的焦虑或恐惧是否减轻或消失5病人有无并发症发生六、护理评价病人疼痛是否缓解1234伤口有感染，组织修复是否良好病人的体液平衡是否恢复病第二节 烧伤病人的护理 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致、始于皮肤、由表及里的一种损伤一、概论第二节

10、烧伤病人的护理一、概论 通常，烧伤多指单纯因热力，如火焰、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。严重烧伤常危及生命，获救者多致残。 通常，烧伤多指单纯因热力，如火焰、热蒸汽分三期 急性渗出期感染期修复期病理生理分三期 急性渗出期感染期修复期病理生理（一）健康史 二、护理评估了解病人烧伤的性质，询问病人受伤的时间及部位，伤后处理方式和时间。评估有无危及生命的情况。（一）健康史 二、护理评估了解病人烧伤的性质，询 （1）面积估计 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的，五指自然分开的手掌面积为1.25%。1.烧伤程度估算（二）身心状况 （1）面积估计1.烧伤程度估算（二）身心状况 新九分

11、法 为便记忆,将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%构成100%，适用于较大面积烧伤的评估（二）身心状况 新九分法 （二）身心状况中国新九分法部位 占成人体表面积% 占小儿体表面积% 头颈 双上肢 躯干 双下肢919（发部3 面部3 颈部3）9218（双手5 双前臂6 双上臂7） 9327（腹侧13 背侧13 会阴1) 95146(双臀5双大腿21双小腿13双足7)9(12年龄) 929346(12年龄)（二）身心状况中国新九分法部位 占成人体表面积% 烧伤的深度用三度四分法 （2）烧伤深度估计深度度浅度深 度度浅度烧伤深度烧伤（二）身心状况 烧伤的深度用三度四分法（2）烧伤深度估计

12、深度度浅度烧 烧伤深度分度 损伤深度 局部特征 愈合过程度 表皮层红斑：红、肿、热、痛无水疱水疱：较大、创底肿胀发红、剧痛水疱：较小、创底红白相间、轻痛(拨毛痛)焦痂：蜡白、焦黄、炭化、皮革样、无痛、可见树枝状栓塞血管35日无瘢痕度 皮肤全层可深达皮下肌肉和骨骼深度真皮深层浅度真皮浅层34周，有瘢痕24周焦痂分离，形成肉芽，小面积可形成瘢痕愈合，否则需植皮2周左右，无瘢痕，可有色素沉着 烧伤深度分度 损伤深度 局部特征氮平衡（3）烧伤严重程度轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重度 烧伤总面积在9%以下的度烧伤度面积10%29%之间总面积30%49%，或度 10%19%总面积50%以上，或度面积20%以

13、上或已有严重并发症氮平衡（3）烧伤严重程度轻度中度重度特重度总面积在9%以下（1）烧伤道烧伤：可出现呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部啰音等表现。易发生窒息或肺部感染。（2）头面颈部烧伤：常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤。肿胀明显。易发生呼吸困难、休克和脑水肿。伤后容易发生感染。2.特殊部位的烧伤（1）烧伤道烧伤：可出现呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、实验室检查肾功能检查.较重的烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少，感染时血白细胞计数升高（三）辅助检查烧伤后体内蛋白质分解代谢增强，尿至少氮增高实验室肾功能.较重的烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少，感染时血 处理创面 目的是保护创面、防治感染、促进愈

14、合、最大限度恢复功能 防治感染 在创面局部和全身使用高效抗生素；同时还需应用免疫增强疗法，提高免疫力（四）治疗要点 防治休克 早采用液体疗法，维持有效循环血量，防治低血容量休克 处理创面 防治感染 （四）治疗要点 三、护理诊断/合作性问题 疼痛组织完整性受损与损伤、感染、换药时刺激、体位改变等因素有关与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关潜在并发症 创伤后综全征 营养失调与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等有关低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形有关三、护理诊断/合作性问题 疼痛组织完整性受损与损伤、感1234病人营养状况改善病人焦虑减轻或消除，情绪稳定

15、5病人发生并发症的危险性减少四、护理目标病人疼痛缓解或消失病人未发生感染或感染被及时控制1234病人营养状况改善病人焦虑减轻或消除，情绪稳定5病人发 （一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素 指导和协助伤者尽快脱离险境灭火、救人、迅速脱离热源五、护理措施 （一）现场急救护理1.迅速消 2.抢救生命:首先处理窒息、心搏骤停、外伤性大出血、开放性气胸等危急情况。（一）现场急救护理 2.抢救生命:首先处理窒（一）紧急救护 3.预防休克： 伤后应尽快补充液体，口渴者可口服淡盐水或烧伤饮料。建立静脉输液通道，保持输液。 （一）紧急救护（一）紧急救护4.保护创面 就地取材，用无菌敷料或清洁布类包裹创面，避免

16、再污染和损伤。创面勿涂任何药物等。（一）紧急救护4.保护创面 就地取材，用无菌敷料或清洁布类（一）紧急救护5.转送病人 一般要求尽早转运，转送时必须维持呼吸道通畅，继续输液；有休克者，先抗休克，待病情平稳后再转送。（一）紧急救护5.转送病人 一般要求尽早转运，转送时必须维（二）一般护理做好降温、保持现场呼吸道通畅及其他基础性护理工作（二）一般护理做好降温、保持现场呼吸道通畅及其他基础性（三）病情观察1.观察全身情况 伤后是脓毒症的早期症状；留置导尿管，测尿量；重症烧伤应监测中心静脉压。2.观察创面 若创面出现紫黑色出血性坏死斑，是铜绿假单胞菌感染的征象。（三）病情观察1.观察全身情况 伤后是脓

17、毒症的早期症状；留置（四）配合治疗护理1. 补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则（四大原则）调节输液量和速度的指标（四）配合治疗护理1. 补液的护理（1）补液量估计 第1个24h补液量（已丧失量） = 烧伤面积（%） 体重（kg）1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg（1）补液量估计 第1个24h补液量（已丧失量）（2） 液体种类与安排晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首

18、选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（2） 液体种类与安排晶体液：（2）液体的种类与安排 胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量（2）液体的种类与安排 胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤后第1个24小时输液的分配 时间分液体种类第一个8小时第二个8小时第三个8小时胶体液1/21/41/4电解质溶液1/21/41/4生理需要量1/31/31/3烧伤后第

19、1个24小时输液的分配 时间分第一个第二个（3）补液原则先快后慢 先盐后糖先晶后胶液种交替（3）补液原则先快后慢 （4）调节输液量和速度的指标 尿量：成人30 ml/小时，小儿1 mlKg/小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复（4）调节输液量和速度的指标 尿量：成人30 ml/小时2.创面的护理 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素初期创面清创2.创面的护理初期创面清创 适用于四

20、肢浅度烧伤、小面积烧伤或病室条件较差时。包扎疗法2.创面的护理 适用于四肢浅度烧伤、小面积烧伤或病室条件较差时。包扎暴露疗法指病人经清创处理后，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中2.创面的护理暴露疗法暴露疗法指病人经清创处理后，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：新鲜创面可作游离皮片移植2.创面的护理削痂植皮削痂：消除坏死组织至健康组织平面2.创面的护理削痂植皮 呼吸道烧伤头面颈部烧伤会阴部烧伤感染创面2.创面的护理 呼吸道头面颈部会阴部感染创面2.创面的护理 应用抗生素 应及时做创面细菌培养及抗生素药物敏感试验，以便选用有效抗生素。 消毒隔离病房用具应

21、专用；工作人员出入病室要更换隔离衣、鞋、帽；接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。3.防治感染的护理 应用抗生素 消毒隔离3.防治感染的护理 烧伤后病人蛋白质丢失多，消耗增加，需 鼓励其补充高蛋白、高热量以及多种维生 素食物。4.改善营养状况 烧伤后病人蛋白质丢失多，消耗增加，需4.改善营养状况 指导保护皮肤 避免使用刺激性大的肥皂和接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤；穿纯棉内衣，1年内烧伤部位避免太阳曝晒。 指导功能锻炼 指导病人进行正确的功能锻炼，鼓励病人参与社会活动，促进病人身心健康。（五）健康指导 指导保护皮肤 指导功能锻炼 （五）健康指导1234病人是否发生感染，是否及时控制病人

22、的营养状况是否改善病人能否正确对待疾病配合治疗5病人有无并发症发生得到有效处理六、护理评价病人疼痛是否缓解1234病人是否发生感染，是否及时控制病人的营养状况是否改善一、概 述毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤。受伤后若不及时救治可危及生命。第3节 毒蛇咬伤病人的护理一、概 述毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤。受伤(一)病因及发病机制 毒蛇有一对毒牙与毒腺排毒导管相通，毒蛇咬人时，毒腺排出毒液，经过毒牙注入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部和全身中毒症状，重者可致死。(一)病因及发病机制 毒蛇有一对毒牙与毒腺排毒导管相通，分类 神经毒血液毒混合毒（一）病

23、因及发病机制分类 神经毒血液毒混合毒（一）病因及发病机制1、伤口反应：局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死（二）躯体表现1、伤口反应：局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出2、全身反应：神经毒类毒蛇咬伤可出现四肢软瘫、吞咽和呼吸困难，最后致循环呼吸衰竭。血液毒类毒蛇咬伤后有皮下瘀斑、肾功能不全以及多脏器衰竭。（二）躯体表现2、全身反应：神经毒类毒蛇咬伤可出现四肢软瘫、吞咽和呼吸困难二、护理要点2.减少吸收1.稳定情绪3.伤口排毒4.局部降温（一）急救护理二、护理要点2.减少吸收1.稳定情绪3.伤口排毒4.局部降温（二）病情观察 二、护理要点密切监

24、测生命体征、神志、尿量的改变，随时注意发生中毒性休克、心、肺、肾功能衰竭、内脏出血等情况。（二）病情观察 二、护理要点密切监测生命体征、神 （三）配合治疗护理1.伤口处理 伤口湿敷和外敷中草药局部阻滞疗法2.全身治疗 解毒排毒 、应用抗蛇毒血清、防止感染、加强对重症病人的治疗。 （三）配合治疗护理1.伤口处理 伤口湿敷和外 三、健康指导1.宣传防范毒蛇咬伤知识，强化自我防范意识2.学会就地缚扎、冲洗、排毒等急救方法的治疗 三、健康指导1.宣传防范毒蛇咬伤知识，强化自我 一.清创术 清创术：是用手术处理污染伤口的一种治疗方法（一）目的要求（二）清创时机污染伤口变为较清洁伤口，减少感染机会，促进伤

25、口一期愈合清创术应力争在伤后68小时内施行。第4节 伤口处理 一.清创术 （一）（二）污染伤口变为较清洁伤口，减一、清创术术前准备清洗消毒伤口清创修复组织包扎伤口（三）操作步骤一、清创术术前准备清洗消毒伤口清创修复组织包扎伤口（三）二、换 药点器械类：持物钳、敷料镊、拆线剪刀、刀片、止血钳及探针等常用器械。（一）换药用品与换药管理基本用品和设备：贮槽、弯盘、换药碗、立式聚光灯、污物桶等。敷料类：无菌纱布及纱垫、引流物、棉球及棉签、无菌手套、各类绷带等。药品类：常备外用药1.换药用品二、换 药点器械类：持物钳、敷料镊、拆线剪刀、刀片、止血钳及2.换药原则 严格制度管理 保障基本条件 保持环境清洁 规范物品管理 管理 换药台二、换 药2.换药原则 严格 保障 保持 规范 管理二、换 （二）换药原则换药原则：换药时要求室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。无菌原则：凡接触伤口的器械、敷料等物品必须无菌，防止发生医院内感染。换药顺序： 先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口换药次数：一期缝合每23日换药1次，肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次；感染重的伤口，每日1次或数次。（二）换药原则换药原则：换药时要求室内空气清洁，光线明亮，