急诊医学休克培训课件

1、急诊医学休克急诊医学休克 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程定 义2急诊医学休克 休克（Shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休 克 概 述3急诊医学休克病因分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克

2、 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 4急诊医学休克分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类病理生理机制 病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害5急诊医学休克病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS血容量 心脏排血量 微循环障碍休克病理生理机制 始动环节6急诊医学休克血容量 心脏排血量 微循环障碍休病理生理机制 始动休克早期(缺血

3、性缺氧期、代偿期)休克中期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 分期7急诊医学休克休克早期休克中期休克晚期病理生理机制 分期7急诊医学休克原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期病理生理机制 分 期低灌注缺氧乳酸血管通透性微血栓形成广泛微血栓DIC8急诊医学休克原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制9急诊医学休克血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制9急诊医临床特点 分期根

4、据临床表现休克早期（休克代偿期 ）休克期（休克抑制期） 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS10急诊医学休克临床特点 分期根据临床表现休克早期休克期精神紧张、烦躁神血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断11急诊医学休克血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCO

5、 PCWP 12急诊医学休克辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量13急诊医学休克监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 临床特点 分 级 14急诊医学休克临床特点 分 级 14急诊医学休克中心静脉压（4-12cmH2O）监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 15急诊医学休克中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内休 克诊 断标 准诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、胸骨部

6、位指压再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量30ml/h3、脉搏100次分或不能触及6、脉压20mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压80mmHg16急诊医学休克休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、胸骨不典型原发病 不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高17急诊医学休克不典型 不典型心肌梗死诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早 期

7、表 现18急诊医学休克诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍19急诊医学休克诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐休 克各种类型区 分体质性低血压体位性低血压 鉴别诊断20急诊医学休克休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断20急诊医学休克休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗原则21急诊医学休克休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位

8、下肢抬高2030有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电监测 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 一般措施（1）22急诊医学休克1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电监测234治疗 一般措施5留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 一般措施（2）23急诊医学休克5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 治疗-补充血容量容量复苏液体选择血浆代用品晶体液人血胶体物质全血创伤性休克：限制性液体复苏24急诊医学休克治疗-补充血容量容量复苏液体选择血浆代用品晶体液人血胶体物质多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源

9、性休克：2.5-10g/(kgmin)间羟胺与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物25急诊医学休克多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注酚 妥拉 明0.050.3mg/L静滴治疗 血管活性药物26急诊医学休克去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5-糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日其他药物纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴治疗 其他药物27急诊医学休克糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗

10、 其他药物27急诊医学休克1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭28急诊医学休克1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗 防治并发症和MODS 29急诊医学休克保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗 防治并发症及MODS 脑水肿治疗30急诊医学休克降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比抗血

11、小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 防治并发症和MODS DIC治疗31急诊医学休克抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock休克Shock各类休克特点及急救32急诊医学休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克33急诊医学休克血浆丢失失 血脱 水严重

12、创伤其 他病 因低血容量性休克低血容失血量估计低血容量性休克34急诊医学休克失血量估计低血容量性休克34急诊医学休克低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗35急诊医学休克低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血36急诊医学休克低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血36建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧 急 措

13、施 低血容量休克治疗37急诊医学休克建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧 急 低血补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克 补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整38急诊医学休克补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测 灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克39急诊医学休克 血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克39急诊医学

14、休克1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价40急诊医学休克1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi急诊医学休克培训课件一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗 42急诊医学休克一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗提高心排量1维持血压，增加冠脉灌注机重要脏器灌注2纠正酸中毒，改善微循环及血管张力3心源性休克 处理原则 43急诊医学休克提高心排量1维持血压，增加冠脉灌注机重要脏器灌注

15、2纠正酸中毒调整前、后负荷（血管扩张剂及血管活性药物）1强心药物的应用（洋地黄和其他强心药物）2肾上腺皮质激素3纠正酸中毒及电解质紊乱4心源性休克 治疗 主动脉内气囊反搏术（IABP）急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5紧急电复律644急诊医学休克调整前、后负荷（血管扩张剂及血管活性药物）1强心药物的应用（感染性休克 病因革兰阴性G-杆菌感染病 毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常见病因45急诊医学休克感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性其他真 菌 诊 断要 点感染依据休克诊断感染性休克 诊断46急诊医学休克诊 断要 点感染依据休克诊断感染性休克 诊断46急诊感染性休克 分型47急诊医

16、学休克感染性休克 分型47急诊医学休克1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%早期目标治疗2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液 体 复 苏48急诊医学休克1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏48急诊3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4. 激素应激剂量（中小剂量）、较长疗程的糖皮质激素应用液 体 复 苏49急诊医学休克3. 输注红细

17、胞 早期目标治疗4. 激素液 体 复 苏49常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂过敏性休克50急诊医学休克常 见 异种蛋白药 物过敏性休克50急诊医学休克升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克治疗123423药 物 性 者必 须 立 即 停药 确 诊 后必 须 注 射 肾上腺素 加 速 补 液如 肺 水 肿，减 慢 速 度 急救处理（1）51急诊医学休克升压药:过敏性休克治疗123423药 物 性 者确 诊 后糖皮质激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300mg523867维 持 氧 合气 管 插 管/