癌痛规范化治疗

1、癌痛规范化治疗癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结极大地影响患者的活动、积极性、与家人和朋友的交往 影响整体生活质量疼痛得不到缓解，患者会感到不适010203NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:.52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一患者为中重度疼痛我国癌痛患病率为61.6%2全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬van den Beuken-van Ever

2、dingen MH, et al.Ann Oncol. 2007;18(9):1437-1449. Liu Z, et al.Chin Med Sci J. 2001;16(3):175-178.64% 服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳40% 的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗38% 的患者对医生治疗癌痛的结果不满意Breivik H, et al.Eur J Pain.2006;10:287333.一项大型的计算机辅助 调查研究，评估慢性疼痛在15个欧洲国家和以色列的发生率、严重程度和治疗情况癌痛程度的评估不充分癌痛治疗和管理不足患者家庭教育不足010203Starck PL,

3、 et al.Jt Comm J Qual Improv. 2001;27(4):191-9.0304010202缩短患者住院时间降低了患者费用减轻患者痛苦同时极大的提高了患者的生活质量刘纪红, 等.中国医药导报. 2014;15(15):167-169.癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治疗指南连续更新,指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、NICE指南等“规范化诊疗

4、”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：1.WHO （世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南2.美国NCCN成人癌痛治疗指南提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛药物：1.非阿片类药物2.阿片类药物123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15. Available at:.1. Ventafridda V,

5、 et al.Cancer. 1987;59:850856.2. Hamunen K, et al.Eur J Pain. 2009;13(9):954-62. BAAB第二阶梯药物疗效仅持续28天左右，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物1弱阿片类药物存在“天花板效应2低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物Caraceni A,et al.Lancet Oncol. 2012;13(2):e58-68.02040607050301按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服给药按时给药短效阿片滴定灵活个体化给药注意具体细节NCCN癌痛治疗指导原则NCCN Clinical Practi

6、ce Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:.根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：口服给药按阶梯用药：如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物按时用药个体化给药注意具体细节中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结 安全有效经济方便应当根据癌症患者疼痛

7、的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.非甾体类抗炎药物：癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤等日限量：布洛芬，对乙酰氨基酚，

8、塞来昔布有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关。需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量NSAIDs治疗癌痛的局限性中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.临床上常用于癌痛治疗阿片类药物：长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选择其他给药途径(如，透皮吸收途径给药、临时皮下注射用药、必要时可自控镇痛给药)短效阿片类药物为吗啡即释片长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物中华人民共和国卫生部(卫办医政发201

9、1161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.WHO Normative Guidelines on Pain Management.2007.31.Available at: 14857e.pdf.Ripamonti CI, et al.Ann Oncol. 2011;22 Suppl 6:vi69-77.卫药政发1994339号.吗啡是指南推荐治疗重度癌痛的首选药物1口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选药物，其可有效缓解疼痛，耐受性好，且应用简单2硫酸吗啡是治疗剧烈癌痛病人首选药物3WHO欧洲临床肿瘤学会中国卫药政发文件WHO Cancer pain relief 2nd

10、 edition with a guide to opioid availability.1996.36.Available at irisbitstream1241544821.pdf. Report of the International Narcotics Control Board for 2015.2015:30.Available at:-Drugs/Technical-Publications/2014/Nar cotic-Drugs-Report-2015.pdf.全球吗啡消耗量呈上升趋势2口服给药是癌痛的首选给药途径长期服用阿片类止痛药首选口服给药途

11、径口服是主要的给药途径WHO疼痛管理指南1中国癌症疼痛诊疗规范3NCCN成人癌痛指南2WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996.36.Available at:.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version 2.2015).2015.Available at:-gls/pdf/pain.pdf.中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2002;17(2):15

12、3-158.控缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法2NCCN 指南NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用缓释的阿片药物来控制慢性疼痛1中国卫药政发文件NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version 2.2015).2015.Available at:-gls/pdf/pain.pdf.中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物缓释制剂，可以在保证理想止痛治疗的

13、同时，显著降低发生成瘾的风险1缓释制剂的优点2孙燕,等.癌症三阶梯止痛指导原则.第二版. 2002:74.纪立伟.中国临床医生. 2005;33(6):39-40. 减少血药浓度的波动减少副作用减少用药次数吗啡单体,极不稳定醋酸吗啡,稳定性差酒石酸吗啡,稳定性较差盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释片(美施康定)第1代(1805年)第2代(1874年)第3代(1914年)第4代(1934年)第5代(1941年)李小梅,等.肿瘤患者最佳止痛药物及方法. 2010:54-55.1980年吗啡缓释片诞生全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片），在英国正式

14、上市为WHO三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基础自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据重要位置张文晨,等.浙江中西医结合杂志. 2004;14(5):311-312.01020304口服给药，每12h一次，长效持续平稳镇痛减少用药次数，患者依从性高血药浓度平稳，不良反应较少，成瘾性低改善患者睡眠质量，提高患者生存质量胡赤丁.中华实用医药杂志. 2004;4(16).Available at:-1020.html.腾智沛.中华实用中西医杂志. 2007;20(13):1135-1137. 赵志敏,等.现代养生. 2009;25(7):63. 吴素香.护士进修杂志. 1997;12(11

15、):24. 潘荣强,等.四川肿瘤防治. 2004;14(2):118-119.结构优势：硫酸吗啡是唯一的多元强酸，具有双分子结构唯一的多元强酸，双分子结构高稳定性大分子量高对称性强结合力对阿片受体亚型的选择性更高，药物与受体结合更牢靠，作用时间更长久*纯度高，热分解温度高，易于对抗碱性肠液水溶性好，溶解不易受胃肠食物饱和度影响，吸收充分且稳定硫酸吗啡盐酸吗啡*阿片受体上有硫酸脑苷脂结构，易与硫酸吗啡中的硫酸根按照近相亲的原则进行高亲和力的结合，从而导致硫酸吗啡 作用效果增强李志彪,等. 广东医学. 2002;23(3):303-304.疗效优势：相比盐酸吗啡缓释片，疼痛缓解率更高P0.05一项

16、共纳入72例中重度癌痛患者的随机对照试验，分为美施康定组(n=36)盐酸吗啡缓释片组(n=36)，起始剂量均为30mg，1次12 h，观察期间可根据疼痛程度逐渐增加用药量，观察两组的疼痛缓解情况1一项纳入69例晚期癌症患者的随机对照研究，美施康定组(n=39)，盐酸吗啡缓释片组(n=30)，起始剂量均为30mg/12h，2次/d，早晚各服1次，14d为一个疗程，对比 两组的临床疗效2P美施康定组(n=39)盐酸吗啡缓释片组(n=30)美施康定组(n=36)盐酸吗啡缓释片组(n=36)王霞,等.新疆医学. 2010;40(10):69-71.吕红明.实用药物与临床. 2012;15(4):209

17、-210.P0.05本研究共纳入102例中重度癌痛患者，随机分为美施康定组(n=51)和美菲康组(n=51)，起始剂量均为30mg，口服1次/12h,连服7d,24h后根据疼痛缓解程度调整日剂量。观察两组不良反应发生情况2P0.05不良反应发生率(%)美施康定组(n=61)盐酸吗啡缓释片组(n=60)本研究共纳入121例中、重度癌痛患者，随机分为美施康定组(n=61)和盐酸吗啡缓释片组(n=60), 起始剂量均为30mg，1次/12 h，两组均连服7日,24 h后可根据疼痛缓解程度调整日剂量。观察两组不良反应发生情况1安全性优势：消化道不良反应发生率显著低于盐酸吗啡缓释片美施康定组(n=51)

18、盐酸吗啡缓释片组(n=51)姚文秀,等.癌症. 2007;26(12):1357-1359.刘春梅,等.实用临床医药杂志(护理版). 2009;5(2):1-3.日消耗吗啡量120mg的患者使用美施康定60mg可减少镇痛治疗费用京发改文2012387号.癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）存在问题及思考：频繁及长期使用即释药物，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释阿片药物来控制慢性疼痛1控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法212NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:.中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志. 2012;17(2):153-158.“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-2杜冷丁（盐酸哌替啶）镇痛作用弱,