中医内科学-心悸

1、 心 悸 palpitation1目的要求 1 了解心悸的一般概念和特征 2 3 4 5 6 了解心悸病因，掌握心悸病机 掌握心悸诊断要点及鉴别诊断熟悉心悸辩证要点掌握各证型辩证论治熟悉心悸轻重危急证候的辨别及治疗2 一、概述 心悸包括惊悸和怔忡，是指由于气血阴阳亏虚，心失所养，或痰瘀阻滞心脉，邪扰心神所致，病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。常伴气短、胸闷，甚则眩晕、喘促，脉象或迟或数，或节律不齐。其中因惊恐、劳累而发，时发时止，不发时如常人，其证较轻者，为惊悸；并无外惊，每由内因引起，自觉终日心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重者，为怔忡。惊悸日久不愈

2、，可发展为怔忡。 定义3内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等；最早记载脉律不齐是本病的表现；最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。 素问举痛论云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 素问痹论亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 历史渊源4 金匮要略和伤寒论首次提出心悸的病名，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等；认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等；脉象表现为结、代、促脉等；提出了基本治则，并以炙甘草汤等

3、为治疗心悸的常用方剂。结脉：缓而时止，止无定数；代脉：缓而时止，止有定数；促脉：速而时止，止无定数。历史渊源5 济生方不仅对惊悸有所载述，还提出了怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。 济生方怔忡论治指出，怔忡发病的原因，在于“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”；另外“冒风寒暑湿，闭塞诸经”，“五饮停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。 历史渊源6 丹溪心法提出了“责之虚与痰”的理论，认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因。 丹溪心法惊悸怔忡门指出：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动”。历史渊源7 医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。曰：“怔忡

4、者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。” 历史渊源8 医林改错心慌重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 历史渊源9 西医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。 与现代医学的关系10 主症：自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，可以是一过性、亦可阵发性、或呈持续性；可以一日数次、或数日一次发作。（心中悸动，或快或慢，或快慢不一，为反复发作

5、的阵发性或持续性特征。） 兼症：胸闷气短、神疲(be tired;feel weary)乏力(inertia)、头晕、喘促、甚至不能平卧，或出现晕厥(Syncope)。 脉象特征：或数或迟，或乍疏乍数，或结、代、促、涩脉等。 证候特征11 二、病因病机 心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。杂病源流犀烛怔忡源流说：“怔忡、心血不足病也心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚，或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心，或事故烦冗，用心太劳或因气郁不宣而致心动，以上皆怔忡所致之由也。” 12病因病机1、体虚劳倦禀赋不足

6、，素体虚弱；或久病失养，劳欲过度气血阴阳亏损心失所养心悸 劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心悸症状减轻或消失者多为功能性改变。 可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。13病因病机2、七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神心神动摇，不能自主心悸长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心心神不宁心悸大怒伤肝，怒则气逆；或大恐伤肾，恐则精却阴虚下火，火逆于上动撼心神心悸 常见于各种原因心脏疾患、甲亢、贫血、神经官能症、更年期综合征 。143、感受外邪痹证日久，复感外邪

7、，内舍于心，痹阻心脉心血运行受阻心悸 常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。病因病机153、感受外邪风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴； 或温疫、疫毒均可灼伤营阴心失所养心悸邪毒内扰心神心神不宁心悸 可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。 可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。病因病机164、药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博蕴热化火生痰痰火上扰心神心悸 浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心悸。饱餐加重心脏负担，也是冠心病

8、常见诱因之一。病因病机药物过量、毒性较剧耗伤心气，损伤心阴心悸中药：附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥。西药：洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补 液过快、过多。17七情所伤体虚劳倦饮食不当感受外邪心虚胆怯，忤犯心神气血阴阳亏乏，脏腑功能失调痹证日久，复感外邪醇酒厚味，化火生痰心悸药物影响抗心律失常药心神失养心神动摇痹阻心脉痰火扰心心律失常18 发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与发病无特殊相关性。 病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、肝等四脏功能失调均有关。 基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养/邪扰心神，心神不宁。 病性：分虚实。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实者为痰

9、火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（气滞、血瘀、痰浊、水饮）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互夹杂出现，所以为本虚标实之虚实夹杂证。 19病变趋势与病机转化： 初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。 后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。 由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。 病情进展，可以阴损及阳，或阳损及阴，出现阴阳俱损之候。 阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。20 三、诊断要点【诊断依据】 一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发

10、性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 常见脉象：可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象，或参伍不齐，或乍疏乍数，或忽强忽弱。 常见诱发因素：情志刺激，如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等。 辅助检查：心电图可有各种心律失常的表现。21 一息五至，节律规整为平脉。脉率数脉类：按“递增1至”为序有“数、疾、极、脱、浮合”脉/缓脉类：按“递减1至”为序有“缓、迟、损、败、奇精”脉。脉律促：速而时止，止无定数（阳盛则促）/结：缓而时止，止无定数（阴盛则结）/代：缓而时止，止有定数

11、（代则气衰）。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。脉象简述22 惊悸与怔忡共同点：两者均为心悸的一种类型。不同点：惊悸多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思 恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵发 性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发 时如常人。 怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发， 呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽 渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。联系：惊悸日

12、久不愈，亦可形成怔忡（但非必然）。【病证鉴别】23心悸与奔豚相似点：心胸躁动不安。特点：奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”【病证鉴别】24心悸与卑惵卑惵的特征：证治要诀怔忡“痞 塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室， 或倚门后，见人即惊避，似失志状”。并不具备“心悸动，脉象异常”表现，反 有见人惊避之情志障碍症状。【病证鉴别】251、心电图检查，必要时记录24小时心电活动。 心电图可区分快速性心律失常、缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房

13、扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。24小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的心律失常，评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。 【相关检查】 262、食道心房调搏和阿托品试验 对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。3、心室晚电位检测 判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。4、配合测量血压、X线胸部摄片、心脏B超检查等有助于明确诊断。【相关检查】 27 四、辨证论治辨证要点1、分清虚实2、结合辨病辨证 eg .心律失常快速型多属心虚胆怯；冠心病气虚血 瘀或痰瘀交阻；风心病心脉痹阻；病毒性心肌炎气 阴两

14、虚，瘀阻脉络。 心为君主之官， “心动则五脏六腑皆摇”，特别注意五脏六腑之间，尤其是与心的生克乘侮等变化。28治疗原则 虚证实证虚实错杂补气、养血、滋阴、温阳祛痰、化饮、清火、行瘀兼顾虚实主次，标本缓急29治疗原则 注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好；对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。 30分证论治病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实两大类。虚指正气亏虚，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多表现为心虚胆怯证；血虚时为心血不足证；阴虚易生内热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心

15、阳不振证。实者为有邪气阻滞，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。31 症状： 主症: 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。 兼症: 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响。 苔脉: 舌苔薄白或如常，脉数或虚弦。 病机分析：惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易醒，恶闻声响；脉数或虚弦为心神不安，气血逆乱之象。本型病情较轻者，时发时止；重者怔忡不宁，心慌神乱，不能自主。 1.心虚胆怯32 治法：镇惊定志，养心安神。 主方：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊宁心；硃茯

16、神、菖蒲、远志以安神定志；人参补益心气。 临证参考：本证亦可用平补镇心丹加减。方中人参、麦冬、五味子益气养心壮胆，是为君药；山药、生熟地、肉桂调补阴阳，辅助君药益心壮胆扶正为臣药；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神定惊，酸枣仁、远志、茯苓养心壮胆以安神定惊，共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。 在药物治疗同时当配合心理治疗，并避免不良精神刺激。 1.心虚胆怯33症状： 主症：心悸气短，头晕目眩。 兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力。 苔脉：舌淡红，脉细弱。病机分析：心主血脉，其华在面，血虚故面色无华；心血不足，不能养心，故而心悸；心血亏损不能上营于头目，故而头晕目眩；血亏气虚故倦怠乏力；舌为心苗，心主血

17、脉，心血不足，故舌质淡红，脉象细弱。 2.心血不足34治法：补血养心，益气安神。主方：归脾汤加减。方中以当归、龙眼肉补养心血；用人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，以资生血之源；酸枣仁、茯神、远志安神定志；再辅木香行气，使之补而不滞。临证参考： 如见心动悸而脉结代者，乃气虚血少，血不养心之故，宜用炙甘草汤益气养血，滋阴复脉，方中炙甘草甘温复脉，以利心气，人参、大枣补气益胃；桂枝、生姜辛温通阳；地黄、阿胶、麦冬、麻仁为伍，滋阴补血，以养心阴，诸药配合，能使气血充盈，则心动悸而脉结代之症可解。 若热病后期，损及心阴而致心悸者，则用生脉散以益气养阴。本方人参补益元气；麦冬养阴；五味子收敛耗散之心气，三

18、药合用，有益气养阴补心之功。 2.心血不足35症状： 主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。 兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 苔脉：舌红少津，苔少或无苔，脉象细数。病机分析：肾阴不足，水不济火，阴血不能上济于心，以致心阴亏虚，心火内动，扰动心神，故心悸易惊，心烦失眠；阴亏于下，则见腰酸；阳扰于上，则头晕目眩耳鸣；五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，苔少或无苔，脉细数均为阴虚火旺之征。 3.阴虚火旺36治法：滋阴清火，养心安神。主方：用天王补心丹或朱砂安神丸为治。 若阴虚而火不旺者，可用天王补心丹加减。方中生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；当归、丹参补血养心；人参补

19、益心气；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气之耗散；桔梗引药上行，以通心气。 若见虚烦咽燥，口干口苦等热象较著者，可用朱砂安神丸主之。方中朱砂重镇安神；当归、生地养血滋阴；黄连清热泻火；诸药为伍，有泻心火，养心阴，补心血，宁心神四种功效，为治疗心神不安，烦躁心悸的常用方药。 3.阴虚火旺37临证参考： 临证应辨阴虚与火旺孰轻孰重，从而确定以滋阴为主，还是以清心降火为主。 心阴虚证，病程日久，临证用药，须防虚不受补或补益失当，容易助邪，故味厚滋腻等大补之品应当慎用。而以清补、平补、缓补、调补为佳。补不助邪，补之能受，方为妥当。药物可选用黄精、玉竹、麦冬、五味子、沙参、玄参、何首

20、乌、生地等，若嫌滋腻，则可适当加入砂仁、白蔻仁、橘皮、山楂等和胃消滞之品以制之。3.阴虚火旺38症状： 主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。 兼症：面色苍白，形寒肢冷。 苔脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细而数。病机分析：久病体虚，损伤心阳，心失温养， 故心悸不安；胸中阳气不足，故胸闷气短；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白；舌淡苔白，脉象虚弱或沉细而数，均为心阳不足，鼓动无力之征。 4.心阳不振39治法：温补心阳，安神定悸。主方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。方中桂枝、附子为辛热之品，峻补元阳以温振心阳，为君药；党参、黄芪益气助阳，玉竹、麦门冬滋阴以助心阳，有阳得阴助则生

21、化无穷之意为臣药；龙骨、牡蛎重镇安神以定悸为佐药；炙甘草益气养心，调和诸药为使药。 4.心阳不振40临证参考： 若病情严重，汗出肢冷，面青唇紫，喘憋不能平卧者，上方重用人参、附子，加服黑锡丹：黑锡、硫黄、川楝子、葫芦巴、木香、炮附子、肉豆蔻、阳起石、沉香、茴香、肉桂、补骨脂。 若心中空虚而悸，脉沉迟，形寒肢冷尤甚，此为心肾阳气皆虚，阴寒内盛，可用麻黄附子细辛汤加党参、炙甘草治之。 4.心阳不振41症状： 主症: 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。 兼症: 下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心欲吐，流涎。 苔脉: 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。病机分析：水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水

22、邪内停，上凌于心，故见心悸；阳气不能达于四肢，不能充于肌表，故形寒肢冷；饮阻于中，清阳不升，则见眩晕；气机不利，故胸闷痞满；如气化不利，水液内停，则渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿；饮邪上逆，则恶心吐涎；舌苔白滑，脉象弦滑，亦为水饮内停之象。 5.水饮凌心42治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。主方：苓桂术甘汤加减。方中茯苓淡渗利水；桂枝、甘草通阳化气；白术健脾去湿。临证参考： 本证多见于各种原因引起的心功能而伴有浮肿、尿少、夜间阵发性咳喘或端坐呼吸之时，治应温阳利水。对病情危重者，可反复、大量应用独参针、生脉针静脉注射或静脉滴注。 5.水饮凌心43症状： 主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如

23、针刺。 兼症：唇甲青紫。 苔脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。病机分析：心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸不安；血瘀气滞，心阳被遏，则胸闷不舒；心络挛急，则心痛时作；脉络瘀阻，故见唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代，均为瘀血蓄积，心阳阻遏之征。 6.瘀阻心脉44治法：活血化瘀，理气通络。主方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地、当归养血活血。加入桂枝、甘草以通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神，诸药合用，使心络通畅，则悸痛自止。 6.瘀阻心脉45临证参考： 瘀血明显者，可合用血府逐瘀汤。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝活

24、血化瘀通络，共为主药；当归、生地养血活血，使诸药活血通络而不伤正，柴胡、枳壳行气以活血通络，取气为血帅之意，共为辅药；炙甘草调和药性为使药。 本证病在血分，为瘀血阻络。治宜在上方基础上配合丹参注射液静脉滴注。 6.瘀阻心脉46症状： 主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁。 兼症：失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。 苔脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑。病机分析：痰浊阻滞心气为本证的主要病机。正如血证论怔忡所云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，故见心悸时发时止，受惊易作；痰浊蕴久化热，痰热内扰而见胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦；大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑皆为痰热内盛之征象

25、。7.痰火扰神47治法：清热化痰，宁心安神。主方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中。用于痰热扰心证，适用于心悸时作、胸闷烦躁、尿赤便结、失眠多梦等症状。 临证参考： 本证若属痰浊中阻，热相不显者，可用二陈汤化裁。医学衷中参西录论心病治法：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也。宜清痰之药与养心之药并用。方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤送服朱砂细末三分，有热者加玄参数钱，自能安枕稳睡而无惊悸矣”。 7.痰火扰神48 预防调护一、调情志 经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。 二、节饮食 饮食宜营养丰富而易消化，低脂、低盐饮食