消渴病研究进展与辨证论治课件

1、消渴病研究进展与辨证论治一、消渴病的概念1、病名概念： 中医所称的消渴病，是指患者以渴而多饮，消谷善饥，小便频多，或小便混浊而有甜气，久则形体消瘦为临床特点的疾病，本病与现代医学的糖尿病，甲状腺功能抗进症，尿崩症等有相关性。2、消渴病的沿革 消渴病的理法方药的形成是从内经开始的，但内经提出了病名和理论，具体治疗的方药很少。之后经历代医家的研究和实践的逐渐深入，使消渴病从理法方药的运用得到不断的发展和完善。 春秋时期已有了消渴病的雏形：黄帝内经中首次提出消渴病名，在素问阴阳别论指出：“二阳结、谓之消”；素问奇病论说：“有病口甜者。名曰脾瘅，此必数食甘美而多肥也故其气上溢，转为消渴”；并根据病人的

2、体质分为肺消、膈消、消中等；在治疗方面，素问奇病论中提出了“消渴治之以兰，除陈气也”并提出了用佩兰以芳香化湿。从上述文献说明，关于消渴病的病名，病因病机、分类和治疗等方面已经有了雏形，奠定了理论基础，但在这个时期的特点是理论多而方药缺少。 汉代确立了消渴病的辨证论治的先河。汉张仲景在金匮要略中将消渴病作为篇名专门论述，篇中有“趺阳脉浮面数，浮则为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”、“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”、“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”等论述。张仲景继承了内经的基本理论体系，创造了脏腑经络辨证论治思想体系，确立了理、法、方、

3、药俱全的辨证论治消渴病的基本原则，为后世对本病的研究和发展奠定了坚实的基础。 梁陶弘景创立了滋阴清热治消渴之大法。在陶弘景补辑肘后方有治疗消渴病的诸多方药。首先在饮食疗法方面取用了“猪脂多取肥汁”服之，“羊肺、肉、盐”作羹服之，还使用了羊乳、牛乳、人乳单用或配于方中使用。在方药运用方面有很大发展，如用“黄连、生地汁、生栝楼汁、羊乳”（无即用牛乳及人乳亦得）。另方“栝楼根八分，知母五分，麦门冬六分，士瓜根四分，人参四分，苦参四分。右六味捣筛，以牛胆汁和为丸如小豆，服二十丸，日三服，麦粥汁下。未知、稍加至30丸。咽干者加麦冬，舌干加知母，胁下满加人参，小便难加苦参，小便数加苦土瓜根，随患加之一分。

4、”陶弘景继承了内经火郁而热和仲景金匮要略肾虚及辨证论治的综合，在食疗法方面有及大丰富和发展，在药物方剂方面有所创新，并随证加减变化灵活，特别选用生地、黄连治疗消渴病，创立了清热泻火，滋阴生津的大法。 金元时期推动了消渴病的辨证论治。金刘完素寒凉派主张，清热泻火，滋阴生津法：提出“补肾水阴寒之虚而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使通路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”使消渴病的病因病机，症候治法皆俱备。金张洁古主张扶脾治消渴，并出其治法：“能食而渴，白虎加人参汤；不能食者，钱氏白术散倍葛根汤治之。”为从脾论治消渴提出了新思路。 唐、宋时期为消渴病的治疗奠定了基础

5、。但无论是隋。巢元方，还是唐王焘治疗消渴病，均未超越汉张仲景的辨证论治思路，清热泻火治上消中消有白虎加入参汤，补肾气治下消有肾气丸。不过在病因学上以当时特点上有所突破，汉以前强调肾虚由先天不足或疲劳过度所致，此时强调了过服石性类药物对人体肾脏的损害，故治疗上乃守补肾之法。 元李杲兰室秘藏卷上消渴门说：“上消者，舌口赤裂，大渴引饮，逆调论云：心移热于肺，传于膈消者是也，以白虎加人参汤治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬、小便数。叔和云：口干饮水，多食亦饥，虚瘅成消中者是也。以调胃承气，三黄丸治之。下消者，烦燥引饮，耳轮焦干，小便如膏，叔和云：焦烦水易亏，此肾消也，以六味地黄丸治之。”滋阴派朱丹溪

6、虽有滋阴派之名，而实质上主要学术现点应为气血湿痰之论为著。在治疗消渴时尤重于虚，提倡滋阴降火法，治疗上主张分上、中、下论治，并主张补脾治消渴。攻下派张从正提倡三消从火断。而以清热泻火为重。金元四大家所提出的理法方药奠定了清热泻火，滋阴润燥治疗消渴的大法，推动了中医对消渴的认识。 明马北圣医林正印卷四三消说明确完善了消渴的脉证和治法。他指出“燥火三消之症：即风消也。多饮渴不止，唇干口裂，烦燥不宁，此燥火伤于肺，即上消症也，多食易饥，不为肌肉，此燥火伤于胃，即中消症也。小便频数，淋漓如膏如油，此燥火伤于小肠，膀胱，即下消之症也。”关于“燥火三消之脉：寸口浮数，燥伤于上；关脉洪数，燥伤于中；尺脉沉数

7、，燥伤于下。燥伤于气，脉见大数；燥伤于上，脉见细数。燥火三消之治：清燥为先，烦渴引饮，家秘用知毋石膏汤，加干葛。多食易饥，人参白虎汤。小便频数，淋漓如膏，益元散，导赤各半汤”。 明皇甫中明医指掌提出补肾泻心火之法。他说：“善治者，补肾水真阴之虚，泻心燔灼之热，除肠胃燥热之势，济心中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则渴证自己矣。”、“肾消，热在下，大补阴丸。肾虚，六味地黄丸。肾虚小便如膏，清心莲子饮，大便秘结，大承气汤。”明张景岳更加完善了张仲景辨证论治的学术思想。他说：“此肾水亏竭之证，古法用六味地黄丸之类主之，固其宜矣。然以余观之，则亦当辨其寒热滑涩，分而治之，庶乎尽善

8、。若淋浊如膏，兼热病而有火者，宜补而兼清，以加减一阴煎，或补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知毋之类主之。若下消而兼涩者，宜补宜利，宜六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜状水养气，以左归饮，大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，尤当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘之煎，固阴煎及苓术菟丝丸之类主之。”实集医家治消渴之大成，完善而实用。3、消渴病的发病情况： 根据WHO1997年报告，全世界现有糖尿病患者1.35亿，预计到2025年将突破3亿。目前中国约有4千万左右糖尿病患者，本世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行

9、，糖尿病的各种并发症已成为糖尿病病人致残和早逝的主要原因。糖尿病已成为世界各国卫生保健的一个重要问题。随着糖尿病的基础研究、病因研究、和流行病学研究的不断深入，近20年世界上完成了两大系列长时间的观察，即美国糖尿病控制与并发证研究，（简称DCCT）及英国糖尿病前瞻性研究（简称UCKPDS）。该两项研究证实，严格的血糖控制及血压控制可部分减少糖尿病并发症的发生与发展，但并不能完全阻止糖尿病并发证的发生与发展。二、消渴病的病因： 对于消渴病病因的认识，祖国医学早在内经、灵枢、金匮以及后世历代医家都在此基础上有不断的补充和发展，使消渴病产生的病因得到不断的补充和完善。1、先天禀赋不足： 患者先天禀赋

10、不足，五脏虚弱，气血亏损，是消渴病发生的原因之一。 如：日本丹波元简灵枢识卷四五变篇第四十六：“五脏之脉微小为消瘅，盖五脏主藏精者也。五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。夫形休者，五脏之外合也，薄皮肤而肌肉弱，则五脏皆柔弱矣。”灵枢识卷四本脏篇第四十七又说：“心脆则善病消瘅热中。 按邪气脏腑篇，五脏脉微弱为消瘅，盖五脏藏精者也，五脏脆弱，则津弱微薄，故皆成消瘅。”说明五脏虚弱，由其是阴津不足，是消渴病发病的基础。五脏为阴，主藏精，五脏虚损则藏精不足而致阴津亏虚。故历代医家认识到肾虚是消渴病发生的重要原因。 历代医家从不同角度说明消渴病的发生与肾有密切关系，先天禀赋不足，肾气的亏损，是消病发生的内

11、在原因。近年来国内对男女糖尿病患者性激素变化与肾虚关系的研究及补肾治疗观察表明，患糖尿病的男女患者均呈现性腺功能明显减退的肾虚表现，而采用补益肾气调补阴阳的中药治疗后，不仅肾虚症状明显改善，血糖明显降低，而且性激素也能恢复正常，这些研究成果提示了中医学认为肾虚致消渴的理论是正确的。除肾虚学说而外，还有脾虚学说，认为脾虚亦是消渴病的病理基础，在治疗上注重健脾。如素问脏气法时论说：“脾病者，身重善饥”。 灵枢本脏篇说：“脾脆善病消渴”。晋王淑和脉经说：“消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚。”明杨士瀛慎斋遗书渴载云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”后天的营卫气血不足，特别是阴津的化生不足，亦

12、是消渴病发生的重要原因。气血津液的生成，有赖于脾胃的运化功能，脾统血，主运化，在生营血，若脾胃虚弱，则影响气血津液的生成和输布而导致阴津不足，近代医家张锡纯指出：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下，因中焦病，而累及于脾也致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”在治疗了，重视健脾益气。目前脾虚学说在消渴病发病中的重要作用受到重视，许多学者认为脾虚是消渴病的病理基础，脾胃功能失常是消渴病的重要病机。 中医学中脾脏的生理功能实际上包括了现代医学中胰腺的生理功能，而胰腺的病理改变也大多数归属于脾的病理变化中，难经称胰腺为善膏，因此中医学所认识的与消渴病发病密切相关的脾虚

13、病理，实际上包括了胰腺的病理改变，故实际上胰脾同病是消渴病的重要病理基础。2、情志不舒： 关于精神因素与消渴病的关系，在中国历代的医籍书中都有相关的论述。如灵枢五变中说：“怒则气上逆，胸中蓄枳，血气逆流，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”金刘河间刘河间三消论说：“消渴者耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”明杨士瀛慎斋匮书渴说：“心思过度，此心火乘脾，胃燥而肾无救。”可发消渴。清叶天士临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”历代医家所述，说明情志失调，长期或反复过度的精神刺激，情志不舒，或肝郁化火，郁怒伤肝，肝失疏泄，上灼肺胃伤津，下灼肾之真阴之液，或思虑过度，心神郁结，五

14、志过极，化热伤津，皆可导致消渴的产生。3、饮食不节： 饮食与消渴病的关系，早在内经就有论述，素问奇病论说：“有病口甘者名曰脾瘅，此人必数食甘美而多肥也。”说明消渴由饮食不节而成脾瘅。宋赵佶圣济总录有“消瘅者，膏梁之疾也。”元朱丹溪丹溪心法消渴载：“酒面无节，酷嗜炙火煿脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”明秦景明在症因脉治内伤三消中说：“膏梁厚味，时积于中，积湿成热，熏于肺则成上消，伤于胃则成中消，流于下则成下消。”历代医家所论，说明饮食不节，过食肥甘厚味滋腻之品，能伤脾碍胃，导至脾胃的消食运化功能失职，积郁而生内热，消谷耗伤津液，往往是消渴病发生的重要原因之一。4、形体肥胖：

15、 早在两千多年以前，中医就认识到肥胖的人易发生消渴病。素问通评虚实论说：“消瘅肥贵膏梁之疾也。”明张景岳景岳全书载：“消渴病，其为病之肇端,皆膏梁肥甘之变皆贵人病之而贫贱者少有也。”张仲景在论述血痹病因时指出“夫遵荣人，骨弱肌肤盛”，这里的尊荣人亦指尊贵荣华，养遵处优的人，不大从事体力劳动，所以导致骨弱肌肤盛；骨弱有肾虚之意，肌肤盛，即肌肉丰盛，过于肥胖。而富贵之人大多数情况是营养物资丰富而营养过盛，而体力活动不够，进而行成进食多而消耗少，脂肪的过多储存，逐渐导至形体肥胖，故易患消渴病。三、糖尿病的西医发病机理概况： 西医将糖尿病的发病机制分为1型糖尿病、2型糖尿病，两大类分别论述。1、1型糖

16、尿病病机：（1）病毒感染抑制胰岛素合成与分泌引起糖尿病。 病毒感染可通过两个方面引起糖尿病：第一、病毒直接破坏胰岛细胞，导致细胞功能的损伤；第二、病毒感染触发胰腺组织及其它组织的自身免疫，从而导致胰岛细胞功能的受损。 病毒感染引起的胰岛细胞自身免疫的机制可能是，感染的病毒其蛋白与胰岛组织的蛋白有交叉抗原作用，当病毒侵入人体后，病毒蛋白作为抗原激活机体的免疫系统，通过体液免疫和细胞免疫攻击自身组织包括胰岛细胞，即引起胰岛细胞的自身免疫，最终导致胰岛细胞功能衰竭，导致胰岛素严重缺乏，而引起糖尿病，临床表现为严重的糖尿病酮症酸中毒。（2）毒性药物和化学物质摄入损伤胰岛细胞引起糖尿病。 毒性药物和化学

17、物质引起1型糖尿病的机制有：第一是降低胰岛细胞的正常生态水平，从而抑制胰岛素的分泌；第二是使组织对胰岛素的敏感性下降，影响糖的利用，使肝糖原的异生作用增强，增加葡萄糖合成，产生胰岛素抵抗；第三是对胰腺有毒性作用，能损害胰岛的细胞，使胰岛分泌减少。2、2型糖尿病病机：（1）2型糖尿病与遗传有关 2型糖尿病在家庭和一定种群的聚集说明遗传对本病有重大影响。然而，基因的影响还需通过环境因素（如肥胖和不良生活方式）的作用才能表现出来，后两者可促进病情的发展。目前还不清楚到底哪些危险因素能够继承。可能继承的危险因素包括肥胖倾向、胰岛素抵抗，或两者共同作用，甚致还包括发生细胞功能缺乏倾向。2型糖尿病虽然有着

18、明显的遗传倾向，但其遗传模式并不符合单基因遗传病，而属于多基因遗传病，其特点为多个基因共同作用才能影响疾病的发生，且受到环境因素的极大影响。（2）肥胖与高胰岛素血症有关肥胖的标准：这是人为制定的，主要根据一些反映体内脂肪积聚过多或分布异常的测量参数，并经一定的人群调查，找出发生某些疾病危险性的界点。在对白种人人群研究的基础上，1998年WHO公布的标准为：BMI介于18.524.9为正常；2529.9为超重；肥胖。其中3034.9为度（中度）；39.9为度（严重）；为度（极严重）。考虑到亚洲人的遗传及环境因素和局部脂肪积聚的特点与欧美人不同，2002年2月，WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提

19、出了亚洲成人体重分极建议，提出BMI18.522.9为正常；18.5为低体重；23.0为超重；其中23.024.9危险性增加；25.029.9为度肥胖（中度）；30.0为度肥胖（严重）。代谢性肥胖：近年来又出现一个新问题，即正常体重代谢性肥胖（MONW），并引起关注。MONW是指某些人按其体重衡量虽未达肥胖标准，但他们与肥胖症相似地存在着高胰岛素血症，胰岛素抵抗，有易患2型糖尿病、高甘油三酯血症和冠心病的倾向，其临床诊断是根据家族史、出生时体重，成年期体重增加情况，中心性（腹型）肥胖、体力活动情况以及相关病情况来进行综合判断。（3）肥胖症发展为糖尿病的机制 肥胖症是多种复杂情况的综合体，肥胖者

20、多有胰岛素抵抗，并常与糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等合并出现，是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素、肥胖症发生2型糖尿病的重要危险因素，但肥胖症发展为糖尿病的病理生理学机制未完全明了。目前认为脂肪堆积可引起胰岛素抵抗、高胰岛素血症，肌肉及其它组织对葡萄糖的利用率降低，容易发生糖耐量低减，并进一步发展为糖尿病。3、胰岛素作用抵抗 2型糖尿病是一种异质性疾病，它不能简单归因于某一种病理机制，其特征表现为多种代谢异常，包括骨络肌、脂肪组织、肝脏的胰岛素抵抗和细胞功能缺陷。这些代谢异常导致慢性高血糖，长期发展可发生严重的并发症。胰岛素抵抗被认为是造成2型糖尿病形成的机制之一。在病程早期，患

21、者同时存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，患者细胞能分泌足够量的胰岛素抵消胰岛素的缺陷，维持机体的血糖水平。但是随着病程的发展，细胞功能不足,患者的代偿机制崩溃,不能分泌足够的胰岛素作用受损,导致机体血糖水平异常升高,最终发生2型糖尿病。在2型糖尿病，肝脏对胰岛素也有抵抗，2型糖尿病病人的空腹高血糖完全是因为肝糖产生过多所致。肝脏的胰岛素抵抗使肝脏不能有效地抑制葡萄糖的产生，肝脏葡萄糖的合成，输出过多，形成高血糖。4、胰淀素与胰岛淀粉样多肽 1901年，opre首次描述糖尿病患者的胰岛内有淀粉样蛋白沉积，但该沉积在2型糖尿病发病机制中的重要性，只是在最近10来年才受到研究者的广泛重视。临床病理发病，

22、90%以上的2型糖尿病患者胰岛素内有淀粉样沉积物位于细胞内，使胰岛细胞的有效数量呈不同程度减少，现知淀粉样蛋白沉积是2型糖尿病的一个典型早期病理特征。A胰淀素的生物学功能：胰岛淀粉样蛋白沉积物是由37个氨基酸组成，理论分子量为3850的多肽。现已明确，胰淀素是胰岛细胞的一种正常分泌产物，与胰岛素共同贮存在细胞的分泌颗粒中，二者在葡萄糖及非糖促分泌剂的刺激下以一定比例（摩尔比为1:100）相伴释放到胰岛细胞外。 胰淀素的功能，主要能抑制胰升血糖素的分泌 ：胰淀素能抑制精氨酸及进餐刺激胰升糖素分泌。胰淀素还可延缓胃的排空：胰淀素有较强的延缓胃排空作用，可使营养物质释入小肠速度延迟，吸收入血作用随之

23、延长，因而可降低餐后高血糖。在临床应用中已显示了有降低餐后高血糖的功效，研究还表明，胰淀素不会延缓低血糖反映时胃的排空，支持胰淀素对正常血糖水平的自稳机制起主要的调节作用。 单基因突变所致的糖尿病共同的特点有：起病年龄较经典的2型糖尿病为早；胰岛细胞功能明显降低，或需用胰岛素治疗；母系糖尿病遗传。现已知的单基因突变病有：胰岛素基因突变、胰岛素受体基因突变、葡萄糖转运蛋白基因突变、葡萄糖激酶基因突变，线粒体基因突变所致的糖尿病，国内外已有详细的研究报道。5、基因突变（1）胰岛素（INS）基因突变：本型糖尿病为胰岛素分子中某个氨基酸被其它氨基酸所置换，成为变异型胰岛素，为胰岛素分子病。胰岛素分子中

24、氨基酸排列顺序的信息贮存于DNA分子上，记载胰岛素遗传信息的DNA片段称为胰岛素基因（INSG）。人类INS-G位于第11号染色体短臂的1区5带（11P15）。人类INS-G突变所致的糖尿病有两种临床类型，即高胰岛素血症型和高胰岛素原血症型。（2）胰岛素受体（INSR）基因突变： INSR基因是由2个亚单位和2个亚单位组成的糖蛋白。亚单位位于细胞膜外表面，可与胰岛素（INS）特异性结合。亚单位位于膜的内表面（即胞浆面），具有酪氨酸蛋白激活酶活性。胰岛素受体基因（INS-G）位于第19号染色体短臂的13区2、3带（19P13.213.213.3）。胰岛素作用的靶细胞（肝、肌肉、脂肪细胞）膜上存在

25、特异性，高亲和力的INSR。若INSR-G突变，INSR缺乏识别能力，INS不能与突变的INSR结合，形成INSR缺陷、高胰岛素血症和高胰岛素抵抗。四、消渴的病机： 在前面简要论述了消渴病因的基础上，在此重点论述消渴病的病机。近年来多数医家认为中医的消渴病与西医学的糖尿病，甲状腺功能抗进症、尿崩症，以及糖尿病肾病等有相关性。对于消渴病病机的认识，早在春秋时期的黄帝内经中就有许多论述，提出了先天赋不足，五脏亏虚，思虑过度，情志抑郁，饮食不节，形体肥胖等与消渴病的发生有密切的关系。东汉时期张仲景将消渴作为篇名论述，提出了胃热、肾虚、肺胃热盛津伤及营气虚竭的病因病机，并创立治法和方药，开理论与临床实

26、践相结合治疗消渴之先河。在内经、难经和张仲景金匮要略等古典医著学术思想的影响下，历代医家在此基础上不断补充和发挥，使消渴病的病因病机理论得到充实和发展。特别是当代随着科学技术的发展，西医学对糖尿病及其并发症认识的不断深入，中医对消渴病的病因病机也有了更加全面深入的认识，将其主要精神归纳起来有以下几方面。1、肺卫热盛，气阴两伤 金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三原文第二条上段指出：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。”消渴病由积渐而成。寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫，今之脉象浮迟并见，故其浮并非外邪在表，浮为阳虚气浮，卫气不足之象；其迟亦非里寒，是劳伤阴血所致

27、，故迟为血脉不充，营血虚少之征，所以原文说：“浮即为虚，迟即为劳。”今浮迟并见，是为营卫气血俱不足，卫虚气浮不敛，营气不足，燥热内生，心移热于肺，于是行成上消证，所以原文说：“虚则卫气不足，劳则营气竭。”素问气竭论说：“心移热于肺，传为膈消”。亦指上消之证，消渴病之初，多表现为肺卫热盛，气阴两伤。其基本病机为阴津亏耗，燥热编盛。以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。津愈伤，燥热愈盛，燥热愈甚则更耗其阴津。消渴之初，病尝轻，病变的脏腑主要在肺卫，燥热伤肺，气化不行，导致营气不足，津液枯涸，阴虚热盛之上消病。病在肺胃热盛，津气两伤，类似后世所说的上消。2、胃热炽盛，燥热伤津 张仲景金匮要略消渴小便不

28、利淋病脉证并治十三原文第二条下段说：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。不仅论述了胃热炽盛，燥热伤津的病机，亦指出了主证。趺阳脉主候胃气。趺阳脉浮而数，浮为胃中阳气有余，气盛而外达则脉浮，故“浮即为气”；数脉主热，为胃热抗盛。即灵枢师传篇所说“胃中热，则消谷”，谷消则饥，水消则渴，胃热气盛，则消谷善肌，渴欲饮水；气有余便是火，水为火迫而偏渗膀胱，故小便频数而量多；热盛津伤加之津液偏渗，肠道失于濡润，故大便坚硬难解。胃热便坚，气盛溲数，二者相互影响，故行成消渴。 尤怡金匮要略心典说：“诊寸口而知营卫并虚，诊趺阳而知胃气之独盛。合而观之，知为虚劳内

29、热而成消渴也。夫所谓气盛者，非胃气盛也，胃中之火盛也。火盛则水谷去而胃乃坚，如土被火烧而坚硬如石也，故曰数即消谷而大坚。胃既坚硬，水入不能浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则溲数，溲数则坚。愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也”。 元李东垣脾胃论说：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。”指出消渴的病机为脾虚胃热。 清张志聪侣山堂类辨消渴论说：“病阳明之燥热而消渴者，白虎汤主之，此外因之渴也；胃气弱而津液不生者，人参汤主之，此内因之渴也；有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者”。不仅指出胃热炽盛，燥热伤津的病机，而指出了治法和处方。 清张锡纯

30、说：“至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。盖膵为脾之副脏，迨到膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。这里的“膵”即指现代医学所称之胰腺。 张氏从中西结合的观点，并从胰与脾的解剖关系上汇通中西并加以说明，明确了胰腺与脾的关系及其在消渴病发病中的重要作用。中焦胃火炽盛，或阴虚燥热蓄结，火盛则消谷，消谷则善饥，出现多食善饥、大便秘结等证，后世称此为中消。其实在消渴病程中，虽有上消、中消、下消之分，但此三者常互相影响，如肺卫热盛，燥热伤津，津液失于滋布，则可致胃热燥盛，胃热燥盛，热盛伤津，亦可使肾失滋润之源；胃热偏或，则可灼伤肺津，耗

31、伤肾阴；肾燥阴伤，阴虚火旺，又可上炎于肺胃，终可导致肺胃热盛津伤，肾虚失养而同时存在多饮、多食、多尿相互并见。 金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治原文第八条说：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”。本条继续论述中消的病机和脉证，趺阳脉主候胃气，数则为热，胃中有热故消谷善肌，渴欲饮水。胃热盛则津伤，津液不润肠道而偏渗膀胱，故大便坚。饮水虽多，脾失转输，水液直趋于下，故小便频数。由此使阴液愈耗，而虚热愈盛，热愈盛而消谷引饮更甚。仲景在此进一步从脉证方面论述了胃热炽盛形成消渴的病机。说明消渴病，尤其是在中消阶段，胃热炽盛，燥热伤阴，亦即素问阴阳应象大论所说的“状火食气”之意。3、肾气

32、亏虚偏阴虚 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，与消渴的发生有密切关系。因五脏主藏精，精为人身之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血津精不足，则肾亦无精可藏，如复因饮食不节，摄身不慎，或房劳过度，终可导致精亏液竭而发为消渴。千金消渴说：消渴由于“盛状之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，此皆由房室不节之所致也”。说明消渴病的发生与肾气亏损有密切关系。 素问所说：“肾热病，苦渴，数饮身热。”，灵枢本藏篇说：“肾病善病消瘅易伤”。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄失权

33、，故尿多味甜而渴饮无度，小便亦多，或小便混浊如脂膏。丹台玉案三消说：“惟肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，阳盛阴衰而构成此证，而三消之患始剧矣”。 灵枢本藏篇虽然有“心脆”、“肺脆”、“肝脆”、“脾脆”、“肾脆”皆可发消瘅之病，但五脏之中尤以肾气为本。当消渴病在下消阶段，肾气亏虚，偏阴虚时，亦可发生消渴的渴饮无度，虚热尤盛之证。如石室秘录卷六内伤门说：“消渴之证，虽分上中下，而以肾气致渴，则无不同也”。由此可见消渴病当以肾气为本，尤其是偏肾阴虚时，则燥热消渴诸证由是而生。明李挻医学入门论下消时说：“热伏下焦，肾亏精竭，引水自救，随即溺下，小便混浊如

34、膏淋，然腿膝枯细，面黑耳焦，形瘦，。”不仅说明了偏肾阴虚有燥热致消渴的病机，并论及了小便异常，形体消瘦的临床表现。如明张景岳景岳全书说：“下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类补之”，清何梦瑶医碥杂症消渴说：“下消者，烦渴引饮，小便如膏，面色黎里，耳轮焦枯，两腿消瘦，此肾热也，又名肾消，六味地黄丸主之。张景岳何梦瑶所论皆属肾气亏虚偏阴虚之证，故皆主张用六味地黄丸主治，对后世治疗消渴病有重要的指导意义。4、肾气不足阴阳两虚 消渴病的发生，不仅肾气不足偏阴虚，燥热内生可致病，而且肾气不足，表现为阴阳两虚时，亦能发生消渴病。肾中为水火之脏，肾有真阴真阳之气，所以说，肾主气化而行津液，若肾气充足，则

35、能上滋润心肺，而下能化气行水主膀胱。如人体肾气不足，阴阳两虚，命门火衰，则既不能生精藏精，亦不能化气行水，往往是消渴病，尤其是下消病发生的重要机理。 东汉张仲景金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治篇原文第三条指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。本条论述肾气虚衰的下消证治。由于肾阴虚导致肾阳虚，而致阴阳两虚，亦可称肾气虚的下消证，故属于肾气虚的消渴病。这里称男子消渴，是因为女子以血为本，男子以肾气为本。由于男子有摄身不慎，阴精耗损太过，易致肾气亏虚，相对而言男子发病较多，所以说男子消渴。当然，妇女同样能患消渴病。肾为水火之脏，肾中有真阴真阳之气，所以说，肾主气化而行津液，若

36、肾气充足，则上能滋润心肺，而下能化气行水主膀胱。本证由于病人肾气虚弱，命门火衰，不能化气行水，蒸腾津液以上润，又不能摄纳和制约偏渗之津液，故病人消渴，渴欲饮水，小便反多，以饮一斗，小便一斗，形成渴饮无度的下消病。小便反多说明如果是热病津伤的消渴证，则应当渴而小便少，当饮水充足则口渴自止。本证渴饮无度而小便反多，实为肾气虚衰，小便无以制约的消渴病，所以治疗本病，宜既滋养肾阴，又要温养肾阳。故张仲景出肾气丸主治最为适宜，为后世治消渴，重视补肾气，阴阳并补之先河。 在张仲景用调补肾气着手，阴阳并补的学术思想影响下，后世医家不断的作了发挥和完善。如唐王焘在外台秘要消渴消中门中作了深入阐述：“消渴者，原

37、其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜”、“腰既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也，故甘味不变。”明确指出肾阳亏虚是导致消渴病尿甜的根本原因。宋张杲医说认为：“论消渴者，肾虚所致，每发则小便甜，医者多不知其疾。”、“腰肾既冷，不能蒸于谷气，则尽下为小便，故味甘不变其色冷，则肌肤枯稿也。”张氏强调了肾虚是消渴及消渴肾病病机的关键，并推仲景肾气丸主治之，明张景岳景岳全书卷十八明确指出：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以泉源不滋，无壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。” 张氏进一步强调肾中阴阳之气协调的重要性，只有肾气充足，阴阳平密，水升火降，方能化气

38、行水，消渴自愈。明赵献可在医贯消渴论中说：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水精，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升，溲一升，饮一斗，溺一斗。试尝其味，甘而不碱可知矣。”赵氏对肾阳虚所致的消渴病病机作了精辟的论述，形象而深动，并对肾阳虚的消渴病提出了治法，主张“用附子肉桂之辛热，状其少火。灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新”。对临床治疗有及大的指导作用。清叶天士临证指南医案消渴在按语中指出：“考古治法，惟仲景之肾气丸，助真火，益化源，上升津液。万世准绳矣。”叶氏言简意赅地阐发了张仲景从补益肾气治消

39、渴的深刻意义，实为治疗消渴病一大法则。5、脾失键运水湿郁滞 中医对消渴病病机的研究，除上述肺卫热盛，气阴两伤；胃热炽盛，燥热伤津；肾气不足偏阴虚，肾气不足阴阳两虚之外，脾失健运，水湿郁滞，亦是发生消渴病的重要病机之一。从中医学对消渴病的研究，在病机方面多以阴虚燥热立论，在脏府病机方面，重在肺胃热盛，及肾虚。故在治疗方面多遵循上消治肺，中消治胃，下消治肾的原则，而具体治法多以滋阴清热为法。但在对糖尿病的研究和中医在临床研究和实践中发现2型糖尿病，尤其是中老年患者中，有相当部分其热象已不明显，而“三多”症状亦不典型，多表现为身休倦怠乏力，肢体酸软，胃纳不佳，形体消瘦，或肢体欠温，轻度浮肿等脾失健运

40、，水湿郁滞的表现。对于这类患者如用滋阴清热法论治和处方用药时，往往治疗效果不明显或有明显副作用，而改用从脾虚论治，通过健脾除湿，化气行水，则收到很好的疗效。由此提示，脾失健运，水湿郁滞，亦是导致消渴病的重要机理，在这方面中医学有着丰富的认识。 中医学理论历来认为，脾为后天之本，脾统血，主运化，是营卫气血生化之源，人体正常生命活动所需的气精血津液等精微物质，皆有赖于脾的正常健运功能，素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”如果脾胃失其健运之职，精微物质不能输布全身，脾气虚弱，运化功能障碍，不能使

41、饮食化生成精微水谷以营养全身，均可发生消渴。金李东垣东垣十书说：“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮。”张锡纯医学衷中参西录亦说：“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。” 清林珮琴类证治载三消论治说：“小水臭反甜者，此脾气下脱症最重。” 元罗天益卫生宝鉴指出：“消渴者，小便频数，其色如浓油，上有浮膜，味甘甜如密。” 这些论述从不同角度指出了消渴病的特点，而消渴病的发生皆与脾气下陷脾失健运不能转输精微相关。素问脏气法时论说：“脾病者，身重善饥，肉痿。”清张志聪素问集注说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”由于脾失健运，不能化生和利用水谷精微，而脾气下陷，

42、精微下注，故出现消渴脾虚诸多见症。另外，脾与胃的关系最为密切，如脾失健运，不能养胃，脾不升清，胃不降浊，亦可加重消渴病的发生。内经说：“脾为胃行其津液。”脾气虚，不能为胃行其津液，脾因虚不能滋养胃阴，胃中阴津不足，则易化燥生热，胃中燥热偏抗，因此消渴病常有多食善饥，烦渴多饮等表现。如果脾阳虚，不能消食运化水谷，亦不能温胃纳食，既不能运化水湿，也不能运化精微水谷，尝可出现脾虚水湿郁滞之消渴病。 概而言之，脾失健运日久，不能消食运化水谷，营卫气血精液的化生受阻，可导致五脏皆虚。心主血、肝藏血，肾藏精的功能皆有赖于脾所化生的精微物质所滋养，若脾虚失于健运，则五脏的正常功能皆会受到影响，故称脾胃为后天

43、之本，说明脾虚在消渴病的发生发展过程中具有重要作用，消渴病的诸多症状的发生都与脾失健运，水湿郁滞相关，是消渴病的重要病理基础，正如灵枢本脏所说：“脾脆则善病消瘅”。6、气虚血瘀痰瘀互结 无论是中医理论或是现代医学的研究和临床实践都认识到，瘀血与消渴病的发生有密切关系。认为气虚血瘀，痰瘀互结，痹阻脉络，而引起人体表里内外，五脏六腑、四肢五官，皮肉筋骨等处诸多慢性并发症，是消渴病早期血管神经并发症的主要病机。肺热津伤、胃火炽盛、肾气亏虚、脾失健运，都可导致气阴两虚，而影响到气血运行不畅而致瘀血的产生，因此在消渴病变过程中，始终存在着瘀血的病理基础，这些认识为治疗消渴病使用活血化瘀法提供了坚实的理论

44、基础。 中医学自古就非常重视瘀血在消渴病发病中的重要作用。如内经灵枢五变说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行转而为热，热则消肌肤，故为消痹。”明确指出了气滞血瘀，瘀郁化热，伤津耗液可发生消渴。（1）中医对瘀血与消渴病的认识 汉张仲景在金匮要略中指出：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”、“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”此说继内经之后较完整论述了瘀血的基本脉证和治疗原则，为后世瘀血学说理论和活血化瘀的治则奠定了理论基础。元张从正儒门事清三消论记载：“内有瘀血则气为血阻，不得上升，水津固

45、，不能随气上布，是以发渴。”清唐容川血证论有“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水上升是以发渴。再者瘀血久积体内，化火灼伤津液致津亏液损，津液不足上润，则使人频渴多饮。”综上所述，瘀血形成主要有以下几种原因：热灼津亏致瘀：津血同源，互为滋生，阴虚燥热，津亏液少，血脉不充，血液瘀滞而运行不畅，致阴虚血瘀并存，清周学海在读医隨笔中说：“失血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞。”论述了热灼阴亏导致血瘀的病理过程。气滞致血瘀：肝主疏泄，精神刺激，情志失调，肝失疏泄之职，气行则血行，气滞则血瘀。气虚致血瘀：消渴病日久不癒，气阴两虚，气为血之帅，血为气之母，气行

46、则血行，气虚则血滞，血行不畅，亦可致瘀血。阳虚寒凝致血瘀：消渴日久失治，可导致阴损及阳，而致阴阳两虚，阳虚生内寒，寒主凝滞，血得温则化则行，得寒则凝而致血瘀。素问调经论说：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”说明寒凝血瘀之意。痰湿阻滞脉络致瘀：若过食肥甘厚腻，其性壅滞，易伤脾碍胃，脾胃健运失职，痰湿内生，脾不升清，胃不降浊，气机升降失调，痰湿瘀阻脉络而致血瘀。（2）瘀血学说与消渴病研究进展 有学者通过研究中医文献及对3000余例糖尿病患者的临床证候研究，发现糖尿病一旦进入并发症期，几乎100%存在血瘀，认为糖尿病血管并发症尤其是微血管并发症，病位在“络脉”，其基本病机为“气阴两虚，络脉瘀结”，病

47、理改变为“络脉癥瘕”。研究证实，“络脉瘀结”主要表现为微血流动力学异常，微血管形态改变，微血流紊乱，血液高浓黏滞，血流瘀缓。“络脉癥瘕”主要表现为微血管瘤形成，微血管基膜增厚，肾小球结节硬化等。用益气养阴，化瘀散结中药治疗，不仅具有降糖，调脂、抑制血小板聚集、改善循环作用，而且可以减轻糖尿病性心脏病心肌超微结构的病变，改善心功能，可明显减少糖尿病视网膜病变早期微血管瘤的形成，故认为气阴两虚，痰浊瘀血痹阻络脉是消渴病发生多种血管并发症的病理基础。 近年来许多学者以中医四诊辨证为依据，综合现代医学客观指标，对糖尿病的瘀血病机进行了广泛深入的研究。瘀血的实质多具有血液高黏状态，如血液流变学的五项指标

48、；全血黏度、全血比黏度、血浆比黏度、红细胞压积、血沉等都有不同程度的异常。其中以全血黏度的变化最为显著，即使轻型糖尿病也有明显改变。糖尿病人约有68%表现为甲皱微循环检查异常，主要为甲皱毛细血管袢内红细胞聚集，袢顶淤血出血，以乳头下静脉丛出现机率多，血流缓慢，线粒减少，粒线增多；血小板功能增强，血浆纤维蛋白原含量增多，提示本病血液呈高凝状态；胰腺的病理解剖也揭示本病胰腺有瘀血改变，其中胰腺的纤维化占23%，透明病变呈41%，这些改变在糖尿病的早期就有存在。这些研究证实，瘀血是影响糖尿病发生发展的一个重要机制。五、消渴病的分类及诊断和疗效平定标准： 中医学对于消渴病的辨证主要根据临床主要症状，发

49、病原因、并发症及预后的不同来进行辨证论治。由于临床表现复杂，对糖尿病的辨证种类很多，结果使其报道的可信度，可重复性降低，临床疗效难于评估，使学术交流，临床经验推广面临困难。针对这些问题，有关部门作做了一些相关规定，可供参考。上消：即口渴多饮症状较突出者，称为上消，病位在肺，其病机为肺胃热盛津伤为主。素问气厥论所说：“心移热于肺，传为膈消。中消：即消谷善肌为特点，称为中消，其病机多为胃热气盛。灵枢师传篇所谓：“胃中热则消谷，令人悬心善肌”。下消：即渴而多饮，小便频数而量多，以饮一斗，小便一斗。素问刺热篇所谓“肾热病苦渴，数饮身热”和灵区邪气脏腑病形篇所说“肾脉微小为消瘅”。1、中医对消渴病的分类

50、及范围（1）消渴病的分类：根据古典医籍结合临床实践，消渴病分为上、中、下三消。（2）消渴病与西医学的范围：消渴：见于现代医学的糖尿病、甲状腺功能抗进、尿崩症和某些内分泌疾病的不同发展阶段，以多饮，多食，多尿症状为特征的病证。消肾：见于现代医学的糖尿病肾病。消瘅：见于现代医学的甲状腺功能抗进。2、中医对消渴病的辨证标准 1993年中华人民共和国卫生部制定发布的中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则中的中医辨证标准分为四证。 （1）阴虚热盛证：口渴喜冷饮，易饥多食，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数。 （2）气阴两虚证：倦怠乏力，自汗盗汗，气短赖言，口渴喜饮，五心烦热，心

51、悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥，脉弦细或细数。 （3）阴阳两虚证：形寒怯冷，面白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳痿早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，舌边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力。 （4）血瘀气滞证：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛或肢体麻木，或刺痛而夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫黯怒张，苔薄白或少苔，脉弦或沉涩。这些辨证方法在目前中医药治疗糖尿病的临床研究中具有广泛的影响，是最普通被采用的一种，在当前有重要的参考价值，并对今后的进一步深入研究提供了极其重要的依据。3、中医对消渴病的治疗原则（1）辨证论治：辨证论治是中医治疗疾病的总则

52、，但应根据消渴病的特点确定其治则。辨证中以辨病位为主，即上消在肺，以肺热为主，治则是清热润肺，生津止渴；中消在胃，以胃热为主，治则以清胃泻火，养阴增液；下消在肾，以肾气虚为主，治则以滋补肾阴，温养肾阳为主。（2）标本兼治：消渴病总的规律是阴虚为本，燥热为标，并常相互转化，互为因果。一般初病多以燥热为主，故治疗重在清肺胃之热，兼以滋阴；病程较长则阴虚与燥热互见，治以滋阴清热，调理阴阳为主；若日久迁延失治，穷必及肾，多出现肾之阴阳不足，故治疗重在调补肾气，偏阴虚者，滋阴为主，佐以补阳，偏阳虚者补阳为主佐以滋阴，使阴生阳长，阴阳平密而消渴自癒。（3）攻补兼施：消渴病的基本病机特点是本虚标实，虚实兼见

53、可因虚致实，也可因实致虚，所以在临床上的基本治则就是攻补兼施。在消渴病中，无论是本病还是其并发证，瘀血贯穿始终。初期阴虚燥热，伤津耗液，血涩而滞行，易形成瘀血，瘀血又可致渴，病致后期，气阴两虚，血行不畅，亦可加重消渴的病情。正如唐容川血证论、发渴说：“瘀血发渴者，水津之生其根于肾有瘀血者，则气为血阻，不得上升，水津因不能上布，是以发渴”。瘀血是消渴病最重要的病理产物，同时又可成为消渴病并发症的重要病因，并且瘀血阻滞易诱发痛疡肿毒，故在治疗时应攻补兼施，既补其本虚，又攻其邪实，需在补虚的同时配合活血化瘀，祛痰除湿，清热解毒等法。（4）综合治疗：消渴病的主要特点是易发生并发症，又为变化复杂的多脏腑

54、病变性疾病，常合并痈疽、心、脑、肾、肺、眼疾、神经、血管等疾病，故在治疗上要采用综合治疗法。如用中药，西药、中西医结合治疗，控制血糖的同时，配合饮食疗法、运动疗法、针灸按摩疗法，心理疗法等综合治疗措施，可大大提高治疗效果。4、消渴病的疗效判定标准（1）卫生部制定发布的中药、新药临床研究指导原则中消渴病（糖尿病）的疗效判定标准。 显效：治疗后症状基本消失，空腹血糖7.2mm01/L（130mg/d1），餐后2h血糖8.3mmo1/L（15omg/dl），24h尿糖定量10.og；或血糖，24h尿糖定量较治疗前下降30%以上。 有效：治疗后症状明显改善，空腹血糖8.3mmo1/L（15omg/dl

55、），餐后2h血糖10.ommo1/L（180mg/dl），24h尿糖定量25.0g；或血糖、24h尿糖定量较治疗前下降10%以上。 无效：治疗后症状无明显改善，血糖、尿糖下降未达上述标准。（2）实用中西医结合诊断治疗学制定的糖尿病疗效标准。 血、尿糖控制标准：A理想控制：空腹血糖6.1mm0l/L；餐后2h血糖7.2mm0l/L；24h尿糖总量5g。B较好控制：空腹血糖7.2mmol/L；餐后2h血糖8.3mmo1/L；24h尿糖总量10g。C控制较差：血、尿糖控制达不到上述标准者临床治愈标准：A糖尿病症状基本消失。B空腹血糖、餐后2h血糖均正常。C24h尿糖：1型糖尿病10g25g；2型糖尿

56、病微量10g。D妊娠糖尿病：空腹血糖正常，餐后2h血糖8.9mmol/L，（160mg/dl）。好转标准：A糖尿病症状大多消失或减轻。B空腹血糖餐后2h血糖下降，但仍高于正常。C24h尿糖减少，1型糖尿病25g；2型糖尿病10g。（3）糖尿病证候疗效判断标准 总之，对于糖尿病疗效评定应包括：症状改善；体重变化；血糖；糖化血红蛋白；血脂；胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯；血压。长期的疗效评定要包括并发症的发生与发展的情况。显效：治疗后症状消失或基本消失，证候总积分下降70%。有效：治疗后症状明显改善，证候总积分下降30%。无效：治疗后症状改善不明显，证候总积分下降30%。六、消渴病的辨证论治 对于

57、消渴病的治疗，张仲景所立白虎加人参汤既可治疗上消亦可治疗中消，肾气丸主治下消，是治疗消渴病之鼻祖，并从理论认识和临床实践奠定了基础，至今亦是治疗本病的主要方剂，后世在此基础上有很大的发展，综合历代医家所长和近代研究成果，最具代表性和最常用的辨证和治法有以下几个方面。1益气生津 养阴清热本病的基本病理是阴虚为本，燥热为标，故益气生津，养阴清热，符合消渴病的基本病因病机，无论何种原因导致消渴病的发生，都可导致气津两伤，尤其是消渴之初出现的渴欲饮水不止，肺卫热盛的上消阶段，益气生津、养阴清热是消渴病上消和中消的基本治法。徐厚谦1991年以来总结1、2类中医药治疗消渴病文章73篇，对其中使用的药物进行

58、了统计。共使用了109种中药，其中重复使用出现10次以上的药物有：黄芪38次，山药31次，天花粉26次，人参（包括西洋参、太子参）24次，五味子、麦冬、丹参18次，枸杞子16次，玄参14次，山萸肉、葛根12次，黄连11次，黄精、知母10次。由此可知，消渴病在热盛津伤的阶段的基本治法是益气生津，养阴清热。本治法的适应证：症见烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌红苔黄，脉洪数，辨证为肺卫热盛，气阴两伤证，相当于上消，方用白虎加人参汤加味主治，方药：知母、石膏、甘草、粳米、人参、麦冬、天花粉、生地，肺热甚者加桑叶、薄荷，尿赤便秘者加滑石、麻仁、生大黄。 前面所述治法是肺卫热盛之消渴病，以渴欲饮水，小便多

59、为特点，而本法是适应于肺胃同病，肺胃热盛，津气两伤之证。其证是以消谷善饥，渴饮无度为特点，即张仲景金匮要略所说“趺阳脉数，胃中有热，即消谷饮食，大便必坚，小便即数”之证。在治疗上，张仲景指出“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”肺胃热盛，津气两伤的消渴证，本病热在肺胃，状火食气，伤及津气，病属阳明热盛。本方既可治阳明热盛伤津的消渴病，亦可治疗肺胃热盛，津气两伤的上消病和中消病。本证主要病候：症见消谷善饥，大便干燥，舌红苔黄，口燥咽干，喜冷饮，脉洪数或滑数，化验检查血糖增高，尿糖测定阳性，辨证为胃热炽盛，燥热伤津证，相当于消渴病中消证，方用白虎加人参汤加减主治。方药：石膏、知母、粳米、甘草

60、、黄连、栀子、玄参、生地、麦冬。热盛者，去人参，大便秘结，腑气不通者，加生大黄，麻仁，口苦舌苔黄燥者，加黄柏、银花、黄连。2、清热泻火益胃生津临床研究证明，加味白虎加人参汤，不仅有显著的降血糖作用，而且对胃热型糖尿病患者的尿糖亦有明显的降低作用，并且与优降糖的治疗效果同样显著。在服用优降糖30天以上，均不能控制血糖，临床症状明显存在的前提下，经服用加味白虎加人参汤治疗后，“三多”症状明显改善。现代药理研究证实，白虎加人参汤具有解热、抗炎、镇静、降血糖等作用，并通过实验证明，本方中知母是降血糖的主药，甘草、粳米能辅其发挥作用，它药与人参相合，有桔抗作用，配与石膏能使之相互协调。3、养阴润燥滋补肾