妇科腹腔镜手术并发症防治

1、妇科腹腔镜手术并发症及防治 陕西省妇幼保健院妇科 何菊仙一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科手术的先锋，从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，到目前为至妇科临床手术70-80%，都可在镜下完成，甚至Semm断言：“没有腹腔镜下不能做的手术”。 如：腹腔镜对妇科急腹症可及时诊断，及时处理，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，同时标志着腹腔镜手术的基本概念，也是普及尺度的表现。妇科良性肿瘤，子宫内腹异位症、慢性盆腔痛

2、疼、盆腔炎性疾病、腹腔镜手术率达90100。妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌，子宫颈癌，卵巢癌亦逐渐开展。腹腔镜手术切口小，手术效果好，病人痛苦少，恢复快的优点已得到广大医生和患者的认可。二、腹腔镜手术并发症的概况 同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的发生率。与经腹手术操作不同，腹腔镜手术视觉上缺乏立体感，二维图像，遮挡部分成为盲区。手无法进入体腔缺乏触觉、电操作对器械具有依赖性。长杆操作它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者的4倍。一般讲腹腔镜手术并发症的

3、发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。 以子宫切除为例，美国统计1674例病例，19891995年并发症发生率为，1996年1999年降至，其中泌尿系损伤从下降到，需要输血的出血并发症从降至，中转腹手术从降至，AAGL报告显示：19721988年腹腔镜并发症死亡率从0.68%及万下降到0.15%及万,但1991年的并发症发生比1986年上升倍.诊断性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,而腹腔镜手术的并发症为1.6%-3.0%,其中以LAVH并发症最高,达9.4%-16.6%。并发症发生率表-1 腹腔镜并发症报导 例数并发症%美国腹腔医师协会(AAGL

4、)（1998）36928 5681.54%刘彦（上海1996）6.29%张晓薇（1999）270 134.81%华克勤（2002）4150 180.43%李光仪（2001）2965 361.21%冷金花（2004） 1.90%三、腹腔镜特有的并发症及发生原因1、麻醉并发症：麻醉技术选择不正确可导致内窥镜检查和手术的并发症。麻醉不满意出现腹式呼吸、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险、切口疝。 术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，如麻醉效果不佳，宁可等待。 头低脚高：腹内压胃内容物反流，同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；腹压过高心血

5、管呼吸系统反应。20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量，周围血管阻力、血压，心率加快、心率不齐。 2、Veress和Trocar损伤：第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、肠管损伤。第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血管损伤的发生率始终在510万1010万，任何器械的发明没有使其下降。腹壁血管损伤：A、浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。 B、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选

6、择脐侧韧带的外侧2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方2-3cm，头低脚高时脐与动脉距离缩短，髂总血管及其分支位于脐水平面。 套管针穿入粘连的肠管3、能源损伤皮肤损伤：负极板放置不正确,器械绝缘层损伤,能源器械使用不当。脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达10天方出现症状 并发症发生情况电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当,主要有4种情况：手术

7、器械绝缘层损坏导致电流短路。电凝时，电极接触到其它金属器械引起电短路。电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大,电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。 4、与CO2有关的并发症：皮下组织间气肿，腹腔内压力高、CO2自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生、一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。 严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍，CO2分压，O2饱和度，立即停手术，穿刺放气，吸O2，输液手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失。栓塞：罕见。5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。 电

8、凝止血损伤：血管内压力高时可以将电凝焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结松散或脱落致残端出血。6、标本丢失四、腹腔镜妇科手术并发症：1、出血是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。出血：指术中引起患者血液动力学改变，或术中需要输血的出血、（术前无贫血）。发生率：国内报导为0.30%-1.40%（术中） 国外报导为（术后）原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎线滑脱出血。 2、器管损伤肠管损伤，发生率。常见有Veress损伤和操作引起的损伤，如分离粘连引起的撕裂损伤术时即可发现，电灼伤肠管一般术后数日可发现。肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。泌尿

9、系统损伤： 膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率0.1%-0.2%。 3、其它：切口疝：切口感染：持续性宫外孕：神经损伤：发生率0.2%，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要由于术中牵拉。恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植：术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢静脉炎。 五、腹腔镜手术并发症的防治手术并发症是每种手术方式都共同面临的问题，由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原因，诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并发症发生率以及预防并发症造成的严重后果的关键所在。1、预防策略：术前使患者充分了解、理解手术的术式和手术风险。因为手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖于手术设备和

10、器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于器械缺限所致的并发症降低到零。完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺乏经验所致并发症，对腹腔镜医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高综合救治能力。不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术。严禁以腹腔镜作为技术炫耀熟悉在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改变，不要碍于面子必要时及时中转开腹，请有关科室协助救治， 以防严重并发症发生。2、预防措施麻醉并发症：全麻为首选。目的是腹壁能完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况

11、。选择全麻能避免脏器损伤，行气管内插管防止吸入性肺炎。术中充气腹腔内压力以1216mmHg为宜，过高时气道内阻力会增加，及下腔静脉回流受阻，可能出现呼吸循环障碍面罩吸氧压力不宜过高，否则引起胃扩张、穿孔。医生除注意操作外切记病人处于麻醉状况。 Veress和Trocar并发症：明确解剖层次。抽吸试验：Aspiration test滴注试验：Drop test压力指示表显示：( Quaelro test)改变第一Trocar穿刺部位：应用开放式腹腔镜应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，一般微小腹腔镜自Palmer点插入，（左上腹）应用带安全护鞘的Trocar气腹相关并发症预防腹腔压力12-16mmH

12、g，通气速度以不大于1升分种为宜。气腹相关并发症预防： 主要是明确气腹针是在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停止注气，行中心静脉插管，抽取右心房内气体，输液，吸O2。气胸时除停止注气外，行胸腔内穿刺抽气，气肿可穿刺排气，无需特殊处理。CO2吸收引起并发症：手术时间不宜过长，使用加湿、加温CO2气体，术后尽量排除残余气体。血管损伤避免腹壁血管损伤：常规进行透照试验避免损伤腹壁浅血管。置入套管以前，固定皮肤，进Trocar 是旋转式切勿暴力穿刺，失控的穿刺极易造成损伤。明确穿刺部位，距离，评估有无腹腔粘连等取Trocar前要检查有无活动性出血、血肿 腹膜及盆腔血管损伤：穿刺针及Trocar进入时病人应平

13、卧位，穿刺时朝向骶骨上方，辅助Trocar对着宫体，不可对着骶骨或侧盆壁。腹壁血管损伤可电凝，尿管气囊压迫、缝合止血，腹膜后血管损伤需紧急联合外科开腹缝合。盆腔血管损伤一般可电凝止血、钛夹，及缝合止血，大的血管也需开腹手术。内脏器官的损伤：损伤主要为肠管和泌尿系损伤，即膀胱和输尿管。损伤类型：穿刺损伤，分离粘连撕裂损伤和能量器械的损伤。肠管小的损伤，术中发现，有经验者可镜下缝合。 损伤大于5mm，需开腹缝合，术中大量生理盐水冲洗，术后禁食，胃肠减压，抗菌素使用。能量器械损伤，如电灼伤则往往在术后多日出现，病人术后发热、腹胀、腹痛需注意，一般电灼伤引起的损伤需开腹手术，必要时切除部分肠段，肠造瘘

14、等，大肠有菌、压力较大、损伤修补困难、要力争一次修好，避免纠纷发生。熟悉各种能量器械原理，尽量用双极电凝，手术前检查手术器械的工作状态，绝缘层有无破损，不用器械时，应断开电源，电凝两件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切断任何组织。其它：手术病人位置，肩托，腿架安放合理，负极板放置要正确，术前检查有无损坏，双侧上下肢安放合理，不宜过份外展。肠道并发症1996年奥地利报道：4672例腹腔镜手术中有肠道损伤10例损伤原因： 烧灼伤 锐器伤 气腹针 处理： 6例术中发现、及时修补 4例术后212天发现、1例术后3天死亡 必要时尽快开腹手术、同外科医生一同仔细探查胃肠道及盆腹腔、术毕放置腹腔引流

15、、加大抗生素力度 注意早期诊断、提高警惕性及注意术中检查 。泌尿系统损伤：最常见为膀胱，预防为术中放置尿管，减少膀胱充盈，正确穿刺及使用能量器械，分离膀胱时紧贴宫颈，不可用力撕裂，一旦发生损伤即两层缝合，术后留置尿管7到10天以上，术后加强排尿管理以免导致瘘或功能障碍、从而减少纠纷发生。膀胱损伤原因二次或多次手术膀胱移位或形成瘢痕晚期肿瘤侵犯膀胱区放疗的晚期宫颈癌次全切后电凝不当意外烧伤尿管不畅膀胱充盈扩张经验不足、手术不熟练膀胱损伤最容易损伤的部位分离膀胱子宫颈、阴道间隙。避免损伤膀胱体会游离膀胱找准间隙并在间隙内进行分清膀胱后壁结构遇有粘连较紧时不得强行剥离输尿管损伤分为两种一是直接损伤：

16、主要原因是在手术时直接损伤引起：包括剪断 误扎 电烧伤等。易在处理骨盆漏斗韧带或隧道时容易发生。二是间接损伤：常见打隧道的韧带部分时有子宫血管分支到膀胱，分离切断膀胱宫颈韧带发生出血，盲目电凝误伤。输尿管损伤原因输尿管走行变异；下段和宫颈部肌瘤、肿瘤侵润、内异症、炎症粘连操作失误；误夹、缝扎、剪断、成角热损伤：内异症、全宫、广泛、输尿管发育异常：妇科腹腔镜医生牢记一侧或双侧重复输尿管存在的可能术后输尿管瘢痕性狭窄避免损伤输尿管体会手术操作要轻柔：打隧道做牵拉时、要小心操作、避免有齿血管钳钳夹输尿管、即便是注意钳夹输卵管系膜也容易误伤输尿管营养血管而增加输尿管漏的危险、提起输尿管的钳子最好换成无损伤的输卵管钳。输尿管损伤注意预防、避免盲目操作、不要过度游离输尿管、以免损伤营养支。一旦在手术中输尿管血供不良或在止血时怀疑输尿管可能受到电辐射时可以在手术结束前经膀胱放置双J管输尿管损伤：近年有上涨趋势，常见为进入盆腔部，侧腹壁，子宫动脉下方，宫骶韧带