病历书写及病历质量

1、医务处 潘云龙病历书写及病历质量管理中应注意的问题一、病历的作用二、病历书写的基本要求三、住院病历各部分书写注意事项四、病历质量管理五、新进人员病历书写要求 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病案当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录病历的意义：书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一评价医疗质量、 学术水平的

2、内容是依法行医、执行医疗工作制度的体现科研教学的宝贵财富医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险、意外伤害的法律依据因此： 既是现代医学的法定文件 又是司法取证的法律文书从法律角度看：书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件从医疗事故技术鉴定看：鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点 因此，从某种程

3、度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。某市2002年9月2005年9月，三年间161起医疗事故技术鉴定中：病历书写缺陷 占82在医疗过程中患方是弱势群体，而一旦形成医疗纠纷医方将成为弱势群体结论：-医护人员书写好病历是依法维权、保护自己最重要的手段二、病历的书写的基本要求：（一）、标准： （二 ）、病历种类：住院病历： 大病历（住院病历）、入院记录、病程记录（包括首次病程记录） 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）（三）、病历书写的基本要求规范、真实、及时、准确、完整病历书写要求：时间要求 格式要

4、求 内容要求书写者要求：具有执业资质并办理执业注册的医护人员方可单独书写病历格式要规范：传统病历与表格式病历描述要真实、精炼，用词要恰当填写内容要全面、及时版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。时限要求:上级医师修改病历应在72小时内完成,除签名外还应注明修改日期。住院病历、入院录应在次日上级医师查房前完成，最迟入院后小时内完成。抢救记录应及时完成，最迟在抢救后小时内补记。首次病程录应在入院后小时内完成。入院后主治医师查房应在小时内完成。疑难、危重病例应有副主任医师及以上人员查房。交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后小时内完成。普

5、通会诊应在小时内完成，急会诊应在分钟内到达。转入记录应及时书写，最迟不得超过小时。死亡讨论应在一周内完成。手术记录应及时完成（当日当班）。手术后第一次病程记录应及时书写。死亡记录应及时完成（最迟不超过小时）。病人出院后，病历应于次日由病案室回收。格式要求：墨水双横线签名应清楚易认病历修改、审签用红笔，并在加签左侧注明日期用词准确、词素的使用时间书写过敏药物的写法诊断、手术、操作名称书写符合ICD-10、ICD-9-CM-3三个病例讨论、交接班记录、转科记录、抢救记录格式取消医嘱的格式22、取消医嘱开具不符合规范。 完整住院病历结构图初步、入院诊断体格检查首次病程录 病程记录 会 诊 单既往史现

6、病史鉴别诊断诊疗计划出院记录死亡记录再入院记录手术记录主 诉一般项目住院病历一般项目：姓名职业性别工作单位年龄：岁、月、日、时住址：详细婚姻供史者出生地：省、市（县）入院时间：急诊、危重应有时分 民族记录日期主诉就诊的主要症状、部位及持续时间。简炼的文字，准确表达疾病的特征，一般不超过20个字。反映疾病本质，大体知道疾病的诊断(导致第一诊断)。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：有症状，主诉用体征有症状，部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患

7、者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“主诉一般不用体征、 检查结果、诊断健康体检发现的无症状的异常，可用体征、 检查结果作为主诉无症状的再次入院化、放疗等可用疾病名称作为主诉主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料略)入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误示例1.主诉用体征2.有症

8、状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血.(体格检查、门诊资料略）入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血

9、）在后。错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音.入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析 主诉指患者就诊的主工症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例4.主要症状描述笼统

10、主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次.入院诊断:脑胶质瘤;继发性癫狂。评析从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。错误示例主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院.1年8个月前

11、再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搐3次.入院诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。5.主诉无时限评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。 主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开

12、始胸闷、气促，活动后加剧.5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）入院诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2年者在后

13、，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院. 术后时头痛，近周乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷.（体格检查、门诊资料略）入院诊断：颅咽管瘤术后。错误示例7.主诉既无症状又无体征评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常

14、头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.病情缓解出院.近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm.入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。错误示例8.患者有明显症状，主诉不可“要求

15、化疗入院”评析 由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。现病史 病史中的主体部分，围绕主诉展开。十个部分：起病情况、主要症状特点、发展和演变、伴随症状、鉴别的阴性资料、诊疗经过、一般情况、现病史相

16、关的病史、两个以上不相关的未愈疾病、意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述“尿量减少200-300ml”，但无时限现病史遗漏伴随症状入院前重要治疗药物记录不详不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉、现病史多处错误常见错误 1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏

17、彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天

18、。现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿.近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300mL,伴乏力、恶心、食欲不振.（体格检查、门诊资料略）入院诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。2.“尿量减少200-300ml”，但无时限错误示例评析 本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少10天，但在病史中仅记录尿量200-360mL，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为12小时200-300mL，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃24小时尿量200-300mL，故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等

19、）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。错误示例:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。4.入院前重要治疗药物记录不详评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情

20、况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评 析 主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500mL，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100Ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600mL.既往史:患者于3个月前,

21、因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断:上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹能开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。5.不应

22、把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院.(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例6.主诉、现病史多处错误本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名

23、作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述；“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；“于2000年21日”，无月份，不知是何月？“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。预防接种、传染病史过敏史手术、外伤及输血史过去的健康状况和疾病的系统回顾（按发病

24、先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。）既往史既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写时；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧

25、偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。入院诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不县肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，

26、没有足够语气不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊 评 析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBUK155.3um

27、ol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。个人史出生地及居留地，疫水及传染病流行区接触史生活习惯和嗜好，包括麻醉毒品职业、工作条件冶游史婚姻史月经、生育史家族史亲属健康情况家族传染病史家族遗传病史是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸”腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾错误示例1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略）体格检查：T37

28、.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清.(门诊资料略)入院诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。错误示例2.皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛

29、，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.入院诊断:胆石症,胆囊炎。 评析皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述

30、为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。错误示例3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查:.腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。评析 “压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要

31、时再加以分度。错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁.体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 .眼球向各方运动协调,无复视.(门诊资料略)入院诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的

32、一致性，保持真实，避免矛盾 关于初步诊断 1 书写者 2？，？ 3 补充诊断？最后诊断？入 院 诊 断指患者住院后主治医师第一次检查病人所确定的诊断。入院诊断应在患者入院后48小时内作出。如入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名（用红笔），则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。上级医师修改初步诊断，则用红笔书写并签名。修 正 诊 断包含入院时遗漏的补充诊断。凡以症状待诊的诊断；入院诊断不完善或不符合。上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页。住院过程中增加新诊断或转入科对转出

33、科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。住院病历（入院记录）有多个诊断，需修正其中一个诊断时，修正诊断书写时应将所有诊断全部列入。初步诊断-住院医师以下人员，入院诊断主治以上人员诊断排列原则（从略）若一时诊断未明，按可能诊断顺序排列，后“？”入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及化验依据可作为次要诊断诊断需用病名，不可用症状或体征代替初步、入院诊断入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置入院诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症入院诊断中呼吸衰竭未分型入院诊断4、

34、5无依据常见错误入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置1.主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略）入院诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待删。错误示例评 析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。入院诊断表达矛盾2.入院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤； 消化性溃疡。错误示例上述诊断明显矛盾，“查因”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于

35、可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则“上消化道出血查因”应取消。评析无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症3.主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）既往史：于10年前了现糖尿病，3年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。入院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿

36、病肾病。错误示例病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。评析入院诊断中呼吸衰竭未分型4.主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时候。 （病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。动脉血气分析：Ph7.213, PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.入院诊断：先天性肺囊肿合并肺

37、部感染；慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。错误示例评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。入院诊断4、5无依据5.评析糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。错误示例主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年 。现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，

38、伴气促.既往史:患原发性高血压10年.体格检查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅.四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。门诊资料：缺。入院诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；原发性高血压III期；糖尿病2型；帕金森病。由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成，应注明时分。内容：记录患者姓名、性别、年龄。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。

39、对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断及诊断依据，鉴别诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由。根据入院时患者情况所作的诊疗计划。首次病程录首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断表达模糊1.首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配 错误示例 主诉：XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。 现病史：患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰. 既往史:既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：慢性支

40、气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV级；肺部感染。评析本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；现病史应从10年写起。2.肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例主诉：呕血，黑便3天。现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：上消化道大出

41、血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食

42、管胃底静脉曲张破裂。3.鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误示例男性，22岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检查：粒细胞减少。入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例

43、应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。4.鉴别诊断表达模糊错误示例主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3个月，气促1周。入院诊断：卵巢癌IV期；多脏器功能衰竭；肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析诊疗

44、计划 是首次病程记录中一个重要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。 诊疗计划过简，流于形式 同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾 评 析本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要何等症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有“完善辅查”4字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室

45、常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划。错误示例主诉：口唇发绀2年余。现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生4个月时因“感冒”就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息.(既往史、个人史略)体格检查：.专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第5肋间胸骨中线处，胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料：缺。入院诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。诊疗计划：完善辅查，择期手术。

46、1 诊疗计划过简，流于形式 评析本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。错误示例主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热.5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛.(体格检查略)门诊资料:病理检查报告右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;胸片:右下肺炎。入

47、院诊断：肺炎（右下）；非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨节西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。2同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾病 程 记 录1、定义2、时间3、格式4、内容病 程 记 录 病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 书写病程记录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。 首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。主治医师应在24小时内审签。首次病程记录中诊疗计划的内容应包括：进一步检查的项目；用药方案、

48、疗程安排及手术方案；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。 病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。 病 程 记 录病程录书写格式：第一行顶格写日期，第二行空两格写正文，随后内容必须顶格写，最后一行要留有上级医师签时间、姓名的地方。三级查房书写格式：第一行顶格写日期+盖章+查房医师姓名，第二行空两格写正文。病程记录具体内容（12种） 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的

49、变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等。 对现病史或其他方面的补充资料。 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 他科会诊意见和执行情况。 患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时请其签字） 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明“阶段小结”。阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、

50、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专业，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救记录由经治医师书写、主治医师审签。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 疑难、术前、死亡病例讨论记录。 病程经过中的其他各项记录，如上级医师查房记录、手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、转科记录和接受记录、死亡记录、出（转）院记录等。 法定传染病的疫情报告情况。 上级医师查房记录记录应在查房后及时完成。注明上级

51、医师的姓名及职称。主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签字。住院医师查房： 记录： 病危重病人根据病情变化随时记，每天至少一次。 一般病人每周两次记录，最长不超过5天。 新病人入院连记三天。 手术病人术后连记三天。 各项操作记录当日完成。主治医师查房：时间：病危者入院当天要有二级查房（如遇节假日，可由总值班医师或二级班医师替代进行）。患者入院次日要有二级查房。对危重病人：要求有上级医师（含住院总）每天查

52、房的记录，病人脱离危险后隔日查房一次，病情平稳后查房间隔不超过三天。主治医师查房：内容：病史有无补充。体征有无新的发现。诊断依据及鉴别诊断的讨论。诊疗计划，注意事项。有时也要查有无教学内容。副主任医师、主任医师查房：时间：每周12次。重点：疑难危重病人、科研教学病人等。内容：病史、体征的补充。 诊断分析（对诊断不明、危重病 人）及依据。 治疗的原则、变更的理由、疗效 的评价。 体现国内外先进的诊疗技术。 交（接）班记录接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。接班记录紧接交班记录书写，不另立专页。对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。会

53、诊申请和会诊记录单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在横线适中位置标明“会诊记录”字样，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位。主持人审核签名。术中台上紧急会诊的会诊记录可在手术记录的手术经过中由手术者书写会诊意见，不需另行书写会诊意见。普通会诊应在24小时内完成，急会诊应及时完成。院外会诊应经院医务处同意。转出（入）记录转出记录不另设专页，所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时；另立专页。转入科如修正原诊断或增加新诊断，不需

54、在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。病 例 讨 论实行诊疗小组“病人选医生”的科室，病例讨论应由科主任组织科室人员参加讨论。疑难病例讨论记录病例：入院一周以上诊断不明诊断明确但治疗后效果欠佳病情危重达48小时的临床少见病例、在诊治过程中发现有较重要教学意义的病情有意外变化等内容： 以诊断、治疗等为重点，全面地综合分析患者的病史、体检和辅助检查结果、入院以来的病程演变，讨论诊疗过程中的困难，各参加人员独立发表意见，提出下一步的诊疗措施和注意事项，主持者对讨论作出总结。 记录者签名，主持人总结并审签。手术前讨论记录指因患者病情较重、手术难度较大及特殊手术

55、，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录患者病情较重:P97 ASA分类（级）标准类（级）的患者手术难度较大:江苏省医院手术分级管理规范（暂行）中的甲、乙类特殊手术1.被手术者系外宾、港澳、台同胞的。2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3.各种原因导致毁容或致残（包括截肢、指、趾）的。4.可能引起司法纠纷的。5.同一病人24小时内需再次手术的。6.高风险手术。7.外院医师来院参加手术者。8.大器官移植。 死亡病例讨论记录讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外

56、诊治进展等。除死胎外，死产、新生儿死亡、围产儿死亡均应进行死亡病例讨论。手术前小结术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术同意书是否签订，术前具体准备事项等。如手术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。急诊手术仍需书写手术前小结，但对手术前未及时完成的有关实验室检查应在手术前抽血留样送检用，等报告出来后补记。在表格式手术前小结后用“（E）”标示。手术审批制度甲、乙、丙类手术科主任审批。丁类手术主治医师审批。特殊手术科里讨论、科主任签字、医务处审核、院长审批。急诊或紧急情况，为抢救病人生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不能延误

57、抢救时机。手 术 记 录手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者审签。如系表格式专页，按表格项目填写。手术记录应于手术后及时（当日、当班）完成。记录内容 详尽缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位。送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。手术中患者病情危重进行抢救的，可在手术记录的手术经过中由手术者书写抢救经过（包括抢救记录的应有内容），另在表格式手术记录专用单的“手术记录”后，用“（抢救）”表示。即表明该病例在术中进行了抢救。抢救情况已在手术经过中书写，不需另行书写抢救记录。手术后病程记录手术后病程记录应另立专页（详实

58、）。第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。术后病程记录应连记3天。麻 醉 记 录局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。麻醉前小结（危重、疑难、麻醉处理复杂或危险性较大的患者）麻醉过程中记录。手术完毕记录。麻醉后随诊记录：麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。手术室以外的麻醉记录。出（转）院记录及时完成。出（转）院记录一式两份，另立专页。出（转）院记录由经治医师书写，主治医师审签。项目填写齐全；入院时情况；住院过程；住院时间相关检查异常结果一定要写清楚；目前情况；出院注

59、意事项；出院医嘱；出院带药死 亡 记 录应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）。另立专页。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。 住院病案首页填写说明及要求逐项认真填写；没有可写内容的用“”表示；已划“”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容（注意子母项目）。在空“”内填写适当数字。身份证号（无法采集时需注明具体原因）。新生儿住院年龄以时、天计书写，出院时年龄仍按入院时填写。过敏史实际住院天数计算：入院与出院均合计为一日计算。非手术科室患者转入手术科室的术前住院天数计算：从转入之日起计算。门（急）诊诊断：以“住院证”上的诊断为依据。入院诊断：主治医师第一次诊查

60、患者后所确定的诊断。主要诊断随诊期限：一些慢性疾病如癌肿、糖尿病、精神疾患和器官移植等患者需要长期随诊的，建议用5年表示。死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症（不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等）。举例：签名：各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名。 医 院 输 血 治 疗 同 意 书 姓名_性别（男/女） 年龄_住院号_科别_ 输血目的_输血史：有/无 孕_产_ 输血成分：-临床诊断：- 输血前检查：ALT_U/L；HbsAg_; Anti-HBs_; HbeAg