传统康复方法在脑卒中治疗中的应用9

1、传统康复方法在脑卒中治疗中的应用200911029第一页，共五十三页。 床数600张 康复医学部、康复医院、康复医学研究所 康复医师9人.治疗师:24人(PT:12、OT:5、ST:3、功能评定:4)针推师:28人 第二页，共五十三页。传统康复的优势病种 脑卒中年发病率：150/10万高病死率：第二高致残率：占75%急救与临床挽救患者生命控制病情发展 运动障碍：75 功能障碍 言语障碍：25 吞咽障碍：33 认知障碍：56 康复服务 传统康复方法第三页，共五十三页。什么是传统康复方法？ 定义：在中医理论指导下，于伤病早期介入，以保存、改善和恢复患者受伤病影响的身心功能，提高其生活质量为主要目的

2、一系列传统治疗方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。 传统康复方法：中医治疗方法范畴保存和恢复功能第四页，共五十三页。避免两个倾向管理各种技术，达到康复目标第五页，共五十三页。传统康复方法第六页，共五十三页。举例传统康复方法“功能”内涵第七页，共五十三页。主治调理脾胃，扶正培元，通经活络。1）肚腹三里留：一切胃肠疾病；2）心神疾病：心烦，心悸，失眠；双向调整血压；3）少腹疾病：小便不利，遗尿；4）妇科病：经带胎产； 5）强壮穴，保健穴；预防中风，治疗中风后遗症；6）本经所过：下肢痿痹，肿痛。功能内涵主治1.长期制动及长期卧床引起的不良生理效应：如消化功能紊乱；骨

3、骼肌肉系统功能障碍如废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩等；内分泌系统症状糖耐量降低等；2.下肢运动功能障碍；3.运动性疲劳；4.胃痛、胆道系统引起的疼痛；4.免疫力低下。举例足三里传统康复方法“功能”内涵传统康复方法学第八页，共五十三页。常见的推拿手法分类传统康复方法“功能”内涵第九页，共五十三页。手法分类 松动类兴奋类 镇静类治疗关节活动障碍，如僵硬、可逆的关节活动度受限及关节疼痛的一类手法。如抖法、摇法、揉法、擦法、搓法、拿法、拔伸法。施加于关节、肌腱、肌群，以促进虚弱的神经、肌肉功能恢复的一类手法，如拍法、捏法、拨法、推法。施加于关节、肌腱、肌群，以抑制亢进的神经、肌肉,促进功能恢复的一类手法

4、，如摩法、理法、按法、点法、抹法。传统康复方法学第十页，共五十三页。Multidisciplinary rehabilitation concept综合康复理念（医疗机构）综合康复措施 心理治疗言语治疗 物理治疗 作业治疗传统康复方法康复工程围绕功能恢复人文关怀环境第十一页，共五十三页。Multidisciplinary rehabilitation concept综合康复理念引自：Electroacupuncture may help motor recovery in chronic Stroke Survivors:A pilot study.Joural of rehabilitati

5、on research & devolepment 2008. 596 电针可以改善 中风患者的 腕关节的活动度AS 代表电针+力量训练组S代表力量训练组Pre代表治疗前 Post 代表治疗后第十二页，共五十三页。电针对局灶性脑缺血大鼠的神经缺损症状有明显改善促进作用，并可增 加内源性神经干细胞的增殖、分化Figure 1 ：Neurological deficit scores in the model and EA groups on days 4, 7, 14 and 21 after cerebral ischemic injury (p0.05)Electroacupuncture

6、improves neurological deficits and enhances proliferation and differentiation of endogenous nerve stem cells in rats with focal cerebral ischemia.Tao J, Xue XH, Chen LD, Yang SL, Jiang M, Gao YL, Wang XB. Neurol Res. 2009 May 8. (影响因子1.68）国家自然基金资助项目BrdU/GFAP免疫荧光双标阳性细胞在缺血灶周围的表达BrdU/NeuN免疫荧光双标阳性细胞在纹状体

7、区的表达第十三页，共五十三页。Assessment诊断、测试Assignment评价、计划Intervention干预、治疗Evaluation再测试、评估ICF传统康复方法临床流程International classification of function, disability and health国际功能、残疾和健康分类 (ICF WHO 2001)脑卒中传统康复治疗中医诊断神经肌肉测试、 平衡和协调性测试、耐力测试确定康复目标治疗计划综合康复措施(传统方法与PT/OT协同)传统康复方法第十四页，共五十三页。脑卒中急性期 传统康复方法 尽早介入,协同PT/OT. 预防二次损伤，最大限

8、度地保存/恢复功能. 针对制动所导致不良生理效应第十五页，共五十三页。脑卒中急性期传统康复方法介入康复，生命征仍可保持在平稳范围预防与治疗长期卧床引起的不良生理效应改善消化系统功能预防与治疗肌力 低下与肌肉萎缩第十六页，共五十三页。软瘫期的传统康复治疗中药汤方首选小续命汤加减。 小续命汤出自千金方主治“卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚”。陈修园曰：“名之曰中，明言风自外入也。”“小续命汤风证之雄师也，依六经见症加减治之。”方药：人 参9g 附 子9g 桂 心9g 麻 黄9g杏 仁9g 防 风12g黄 芩9g 防 己9g芍 药9g 川 芎9g

9、 甘 草9g 生 姜6g应用于人民卫生出版社2008年出版第十七页，共五十三页。软瘫期的传统康复治疗针刺治疗-巨刺法 首见于内经，内经灵枢官针曰“凡刺有九，以应九变八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左。”指机体一侧有病,而于对侧相应部位针刺的方法。健侧上肢:鱼际(肌张力高时慎 用)。 合谷、外关、手三里、肩禺健侧下肢:阳陵泉、足三里、悬钟穴 泻法，电针强刺激 第十八页，共五十三页。软瘫期的传统康复治疗“巨刺”法对调动肢体同经真气、驱逐邪气，快速提高偏瘫早期肢体的肌张力，恢复大脑皮层对运动的控制是有效的治疗途径。类似利用残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引发的联合反应诱发患侧肌张力的提高、促进正常运

10、动出现的道理相似。 巨刺法第十九页，共五十三页。软瘫期的传统康复治疗推拿手法以兴奋类手法（捏、拿、点、叩、弹拨）为主针刺患侧鱼际穴，利用“逃避反射”提高肌张力第二十页，共五十三页。21康复关注点软瘫期肩关节能不能进行全关节活动范围的被动运动？第二十一页，共五十三页。肩关节偏瘫早期不正确的被动运动是引起肩痛最主要的原因。我们对83名偏瘫后肩痛病人的分析表明，肩痛的原因为早期卧床姿势不良（肩部受压）者22例(26.5%)，早期肩部运动范围过大，52例(62.7%)，其他原因（如患侧输液等）9例(10.8%)。偏瘫后肩关节的训练多数国际脑卒中康复指南均不推荐滑轮训练。这是因为滑轮在肩胛骨旋转和肱骨外

11、旋时,不能提供肩带适当的稳定性。加之不适当运动而使软组织损伤，容易引起肩痛。有研究报道了345例偏瘫患者，发现72患者于治疗过程中发现肩痛，结论：康复工作者或家属在给其进行各种被动活动、体位转移等训练时，如果不遵循上肢运动所必需的肩肱节律，极易造成肩部损伤。第二十二页，共五十三页。肩关节90120度范围内的无痛性关节运动是偏瘫后预防肩损伤的关键。有研究对肩痛患者实施无痛范围内的肩关节各个方向的运动，最初活动只限于90以内，以免因过度牵拉引起肩关节周围损伤，后期根据关节的恢复程度，活动可逐渐加大。通过对804例病人实施早期预防，偏瘫性肩痛发生率仅为3.29，明显低于文献报道。有报道共选择了3组病

12、人（1)治疗师确定的被动运动(ROMT)；(2)滑板运动(SB)；(3)高处滑轮(OP)：结果发现，OP组出现疼痛者占疼痛率的71为最高，最低为ROMT组第二十三页，共五十三页。软瘫期治疗的难点手功能的康复足下垂的康复第二十四页，共五十三页。发病后不同时间手功能状态与康复预测手指屈伸运动可能的时间 恢复程度预测 发病当日几乎可全部恢复到正常发病后1个月以内大部分恢复正常手，少数辅助手发病后3个月以内部分恢复到辅助手，大部分为废用手3个月后仅部分可能全部为废用手第二十五页，共五十三页。手功能障碍对于中风患者，手功能约70%恢复达不到可以实际使用的水平。因此，手功能康复处理是一个难题。由于手的动作

13、精细，在大脑皮层功能定位中所占的比例较大，功能恢复的难度高，对手功能障碍的预防和治疗正确与否将直接影响上肢功能与日常生活活动能力的恢复。 第二十六页，共五十三页。手功能的康复早期预防：正确的体位摆放，避免肩关节受压和腕屈曲；脑卒中患者无论是躺在床上或坐在轮椅上，都必须保持患肢功能位即保持患肢腕关节处于背屈位；避免偏瘫侧上肢静脉输液。电针：以三角波替代传统的方波矫形器的应用卫生部科学研究基金基于偏瘫手功能恢复的中医康复方案研究（WKJ2008-2-52）省科技厅重点项目针灸治疗中风后手功能障碍的临床优化方案正交设计研究 第二十七页，共五十三页。手功能康复常用穴位西文生物医学文献数据库、中国中医药

14、期刊文献数据库、维普中文科技期刊数据库中促进手功能恢复的常用穴位。穴位频率合谷15.8%手三里10.5%曲池10.5%肩髃10.5%后溪10.5%尺泽10.5%腕骨5.3%外关5.3%内关5.3%肩贞5.3%极泉5.3%臂臑5.3%第二十八页，共五十三页。足下垂脑卒中后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是制约步态及步行能力的重要因素。应充分重视足下垂的预防和治疗，视其为下肢运动功能康复的重点。第二十九页，共五十三页。足下垂的康复早期预防选穴：足三里、昆仑、阳陵泉、太冲慎用：委中、承山 有临床现象,缺科学依据电针(三角波)FES:患侧踝关节背伸的运动效应。(外翻背伸,避免内翻背伸)第三十页，共五

15、十三页。痉挛期的传统康复治疗针刺“避免刺激优势肌”原则，上肢避开优势肌屈肌群，取位于伸肌群的患侧阳经腧穴（肩髃、手三里、外关、合谷、鱼际）；下肢避开优势肌伸肌群，取位于屈肌群的患侧阴经腧穴（三阴交、阴陵泉）痉挛肌之拮抗肌。针刺或电针都不宜强刺激。配合灸法，温热缓解痉挛。第三十一页，共五十三页。痉挛期的传统康复治疗中药熏洗 制川乌15g 制草乌15g 麻黄15g 泽兰30g 伸筋草30g 海桐皮15g 桂枝15g 艾叶30g 透骨草30g 怀牛膝30g 生姜60g 芒硝90g 鸡血藤30g 千年健30g 肉桂6g 大黄粉后下30g使用方法：将上方约加水3000ml煎成500ml药液兑入浴缸中进行

16、药浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水温应保持在摄氏42左右。在2004年日本脑卒中治疗指南中指出“对痉挛的康复可以考虑对痉挛肌肉进行冷却或温热，不过没有充分的科学根据。”我们需要开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验，并且进行长期观察后得出真实可靠的临床证据。第三十二页，共五十三页。痉挛期的传统康复治疗推拿轻缓而持续按摩、牵伸痉挛肌，降低肌张力。但效果仅能维持数十分钟。避免急促、大力的牵拉，以引发牵张反射加重痉挛被动运动不能用力过大，否则易致肌肉肌腱损伤。被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力，利于被动屈膝。第三十三页，共五十三页。痉挛期治疗的难点问题 如何打

17、破痉挛模式？ 传统康复方法结合现代康复技术传统康复方法 + PT、OT + 充气压力夹板 易化 打破 保持第三十四页，共五十三页。痉挛期的康复治疗痉挛的治疗是综合的。痉挛的处理更需要各相关专业的医务人员协作(传统康复+PTOT)，以康复小组方式进行。第三十五页，共五十三页。相对恢复期出现分离运动。传统康复治疗重点：精细运动，运动协调、速度和耐力（力量）出院、转社区以针灸作为社区康复模式针灸：治痿独取阳明内服中药：益气活血通络。补阳还五汤第三十六页，共五十三页。阶段阶段阶段阶段阶段阶段出现分离运动Brunnstrom6个阶段理论患者出院返回家庭或社区康复目标：精细运动、速度、力量提高康复技术要求

18、：在社区康复层面合理、有效、简便针灸+OT针灸改善肌力与关节活动度,结合OT改善步态针灸控制肩痛,结合OT提高日常生活活动能力针灸结合OT改善认知功能简化太极拳、八段锦改善平衡功能、防止跌倒改善柔韧性及关节灵活性等改善心肺功能第三十七页，共五十三页。38相对恢复期传统康复治疗 2008年中医药行业科研专项围作业治疗针灸方案在卒中社区康复中的研究（200807059） 省科技厅重点项目实施脑卒中社区康复的研究（2007Y0019）针灸改善肌力、关节活动度改善步态控制肩痛提高日常生活活动能力改善认知功能第三十八页，共五十三页。相对恢复期传统康复治疗继发性上肢运动功能障碍：上肢肿，麻木、感觉迟钝 治

19、疗调整上肢运动量。避免甩手运动缠指法+ （腕踝针、电针，向心性推拿）中药外治第三十九页，共五十三页。相对恢复期传统康复治疗脑卒中患者跌倒频率1439。瘫痪侧因跌倒而容易发生骨折，特别是股骨颈处的骨折较多。传统康复的优势。简化后太极拳、八段锦等传统功法改善平衡功能、防止跌倒；改善心肺功能。第四十页，共五十三页。打太极能使中风患者的平衡能力得到明显改善136个、6个月以上中风病史志愿者者分为两组：一组普通锻炼，另一组进行改良后缓和的太极锻炼，每星期集中锻炼一次、在家锻炼三小时。12周后，这些志愿者参加了一系列平衡力测试，包括举重、摸高以及在模拟公共汽车开动的平台上站立等等。结果发现，进行普通锻炼的

20、一组在平衡能力上取得的进展不大，而太极组获得了显著的进展。研究也发现一些志愿者在停止锻炼后平衡能力又会退步，研究报告指出，患者在社区中心之类的地方继续练习，平衡能力可能会获得进一步的改善。第四十一页，共五十三页。42值得关注问题第四十二页，共五十三页。抑郁原因：自身障碍，疼痛，经济，家庭，环境等约 1/3的脑卒中患者表现出抑郁倾向，他们中的2/3在7-8个月后持续存在抑郁倾向。发病4个月后23的患者表现出抑郁，男性中的 56、女性中的30在12个月后仍遗有抑郁。多数文献报道认为脑损伤侧和损伤部位在抑郁出现的频度上没有明显的差异。发病后3月-1年，抑郁患者的ADL低于没有抑郁的患者,6个月后的相关程度最高。一旦出现抑郁,应作为首要的障碍予以关注。jsts.gr.jp/jss08.html 日本脑卒中学会第四十三页，共五十三页。抑郁美国退伍军人事务部/国防部成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南抑郁及其他情感障碍的诊断一旦成立,给予干预可明显提高康复结局。精神心理疗法或药物疗法可稳定患者心境,提高其参与治疗的积极性。选择性5 羟色胺(5 HT)再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药物已被证明治疗抑郁有效。2004年日本脑卒中治疗指南推荐1.脑卒中后的抑郁会阻碍日常生活动作（）的改善，故建议进行全