溺水护理和查房课件

1、 浦yuyuyu江二院 ICU 俞萍萍熟悉溺水过程的分期、致死原因，掌握溺水的临床表现、诊断、现场急救，院内 急救、护理监测及预防。溺水过程的 分期溺水致死的原因溺水的诊断及临床表现溺水的现场急救溺水的院内急救如何进行有效胸外心脏按压溺水的护理监测溺水的预防溺水的致死原因溺水的临床表现溺水的现场急救溺水的 院内急救如何有效胸外心脏按压溺水的护理监测患者，李信毅，男，5岁。因“淹溺后1小时余”入院。 病例特点：1.患者1小时余前因随小轿车不慎掉入水中致淹溺，约45分钟后被人救起，呼之不应，由救护车送入我院急诊，查体颈动脉搏动消失，立即予经口气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素针等积极心肺复苏术，约4

2、5分钟后心跳复跳，为进一步治疗拟“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后”收住我科。2.入科查体：脉搏 79次/分 呼吸 16次/分（机辅、无自主呼吸） 血压59/35mmHg 体温 不升。呈深昏迷状态。GCS评分：3分（刺痛无反应、不能睁眼、气管插管），双侧瞳孔散大直径8.0mm，对光反应消失，耳鼻腔无渗血，右眼睑上少许皮肤擦伤。颈软，胸廓无畸形，未见反常呼吸，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR79次/分，心律欠齐，未闻及病理性杂音，腹平软，压痛反跳痛不合作，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，四肢肌张力稍增高，四肢刺痛无反应，双巴氏征未引出。诊疗计划：1.请金华及县内专家会诊：完善相关辅助检查，如血常

3、规、生化全套、凝血系列、血气分析、胸腹部B超等。2.机械通气支持，复温，治疗上予舒普深针0.75 q8h抗感染、护胃、激素应用、营养神经、调控血压、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗。 全院会诊记录; 会诊参加人员：ICU金江主任医师、外科陈潮洪主任医师、内科吴红飞副主任医师、内科张光明副主任医师、儿科陈美娟副主任医师。汇报病史后，会诊意见总结如下：1.患者目前诊断：1.心跳呼吸骤停 心肺复苏后 2.淹溺 3.右眼睑皮肤挫伤。心跳呼吸停止时间大于20分钟以上，全身缺血缺氧时间长，特别是脑缺血缺氧，其次会发生再灌注损伤，脑水肿及其他脏器功能衰竭，患者系车祸后淹溺，应注意排除外伤导致内出血、脏器损伤、

4、骨折等。2.治疗方案：同意目前治疗方案，积极脑复苏，包括亚低温脑保护、降低颅内压，保护其他脏器功能，如心肺肾，予机械通气等，注意肺水肿、肾损伤等，防治感染，维持内环境稳定。 专家会诊记录 会诊参加人员：金华市中心医院ICU陈琨主任医师、徐晓主任医师，县人民医院呼吸内科蒋洪生主任医师，县人民医院ICU杨凤阳副主任医师。汇报病史后，会诊意见总结如下：1.患者诊断明确，脑缺血缺氧时间长，加强脑保护，控制中心体温在32-35，维持1天，而后复温，每4小时提升1至正常范围。2.镇静止痉，德巴金、力月西微泵控制。3.注意可能出现腹泻，注意电解质及酸碱平衡紊乱。4.其他如保护脏器功能，维持内环境稳定等措施。

5、2015-05-17-18：00请浙江省人民医院ICU主任孙仁华主任医师会诊，孙仁华主任医师仔细查阅病历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹溺，救援迟，心肺复苏时间长，病情重，预后差，但尚无脑死亡，保命有可能；但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下问题：1.脑水肿，接下来将 出现脑水肿高峰，甚至脑疝，如脑水肿控制不理想，则生存率将大大降低；2.肺水肿，患儿浸水后出现肺水肿肺损伤，存在组织缺氧，影响各脏器灌注；3.肺部感染，患者落水后由于水质差，存在各种细菌、真菌等，可能导致肺部感染，甚至重症肺炎；4.血流动力学不稳定，血压低，脑灌注减少，加重脑水肿。治疗上予：1.呼吸机支持，加用PEEP控制肺水

6、肿，改善氧合，注意PC压力小于25cmH2O，防治气压伤。2.维持血压稳定，使用液体扩容，可用白蛋白、胶体液输注，必要时可予血管活性药维持血压，改善脑灌注。3.积极控制肺部感染，加强翻身拍背，积极吸痰，注意细菌培养，及时更改抗生素使用方案。4.对症治疗，维持电解质酸碱平衡，维持体温、血糖平稳等。如患儿恢复情况好，病情稳定，可考虑转上级医院进一步诊治。 溺水是 人们在游泳或失足落水时发生的意外伤害。它在儿童青少年意外死亡构成比中占百分之四十左右，是儿童青少年意外死亡中最主要的原因之一。 溺水多发生在小学高年级和初中学生，他们往往缺乏安全感和有关知识，常背着家长、老师去非开放水域嬉戏水或游泳。由于

7、不了解水情或体力不足，或缺乏游泳技能而发生溺水。 发生溺水的诱因，常常是游泳时间过长，而引起手足抽搐，或因水温过低发生痉挛而失去游泳能力。有的学生平时患有心脏病或其它疾病，游泳时旧病复发而致溺水。溺水导致死亡的进展迅速，全程不超过5-6分钟，因而发生溺水后争分夺秒地做好现场抢救对挽回溺水者的生命极为重要。因此，广泛开展宣传教育，让人们了解溺水的预防知识，掌握正确的急救措施具有很大的实用价值。溺水过程的可分为以下几期： 1. 呼吸暂停期：刚被淹时，溺水者暂时憋住呼吸，在水面上下挣扎，吸入和吞入少量的水，引起反射性呼吸暂停。这一种保护性反应，此时溺水者神志清楚，呼吸一时性暂停，心跳加快，血压升高，

8、大约持续0.5-1分钟。2.恶吐挣扎期：由于呼吸暂停而缺氧，一直到不能忍受时又开始呼吸，这时水进入肺脏而引起剧烈的呛咳，同时水进入胃而使胃胀满，因而发生恶吐，恶吐物被吸入气管而引起呼吸道阻塞，继而窒息。此期的特点是：神志逐渐模糊，呼吸表浅，血压开始下降，心跳由变快，儿童自我保护能力较差，慢，各种反射明显减弱，大约持续0.5-1分钟。3.二次呼吸昏迷期：继恶吐挣扎期后，溺水者的呼吸基本停止，但有时仍可见到再次呼吸。此期的特点是：昏迷，心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各种反射全部消失，肌肉松弛，大小便失禁，持续1分钟。4.死亡期：呼吸完全停止，心脏可能继续跳动1-2分钟，最后进入死亡状态。致死

9、的主要原因是：（1）大量的水和泥沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液电解质平衡被破坏，导致高钾血症而引起心室纤维颤动。（3）急性肺水肿。原则是立即清除呼吸道梗阻，恢复自主呼吸，恢复心跳，加强监护，防治感染等并发症，要点是实施有效的心肺脑复苏和充分的呼吸管理，即保证从事故现场到初级急救至高级急救的转运的全过程中得到系统、有效、连续的治疗。1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松解衣领、裤带，保持呼吸道通畅。2.倒水：将溺水者俯卧于肩上，头足下垂，来回快步奔跑或不断上下颠动;或取单膝跪姿，将溺水者俯卧于腿上并用手压其背部借体位及重力作用将呼吸道及胃内的积水排出。3.人工呼吸和心脏

10、按压：呼吸道通畅情况下，轻、中度溺水者，救出水面采取俯卧压背法人工呼吸后可很快恢复正常。呼吸停止者，头下垫一软枕使其头尽量后仰，救护者跪在病人的右侧立即行口对口人工呼吸。如果心跳也停止，则人工呼吸和胸外心脏按压同时进行。人工呼吸和胸外心脏按压是抢救溺水者的重要措施，必须就地立即施行。经以上处理后尽快将溺水者转送医院抢救。途中不能中断复苏。当心跳呼吸恢复时，可用干毛巾从四肢远端向心脏的方向按摩，以促进血液循环。（7）对症治疗：有支气管痉挛着，可经呼吸道吸入解痉剂，有抽搐者应用止痉剂，同时可用ATP辅酶A、细胞色素C、多种维生素等促进细胞及组织功能恢复。及早使用维生素E维生素C等，以清除自由基对机

11、体的损害。（8）低温溺水的处理及脑低温疗法：低温溺水者应监测深部体温，如测定直肠温度和鼓膜温度。需备有可测低温的体温计。应当强调，医务人员需认识到体温在28以下时难以与呼吸、心跳骤停相鉴别，体温低于32时也不一定对心肺复苏有反应，中枢温度低于32不能做出终止复苏或者死亡的判断，不能轻易放弃抢救。部分主张脑降温至32-33，在确定无脑水肿后可逐渐复温。（ 1）脑干功能的监护：密切监测生命体征的变化，并观察意识、瞳孔对光反应、角膜反射、咽喉反射及自主呼吸等，如反射恢复，示脑干功能好转，反之，则缺氧严重，脑干功能丧失。 （2）复温和 保温：使患者体温在较短时间内升至正常，随后要注意保温，加强基础护理

12、。对昏迷患者要及时清洁口腔，定时翻身，预防压疮。 （3）心功能监护：有无心衰及心律失常。 （4）监测水电解质平衡状态：血钠、氯、钙、镁降低，血液稀释为淹溺所致，反之，血液浓缩为海水淹溺所致，可予5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐纠正血液浓缩。血pH降低，表示酸中毒，立即静脉滴入5%SB150-200ML,血气分析PaCO2上升，PaO2下降，提示肺通气不足，出现血性泡沫痰及呼吸苦难表示发生肺水肿。血钾增高伴血红蛋白尿，甚至出现黄疸，提示大量红细胞溶解。血糖过高，反应病情危重。 （5）血细胞比容（HCT）迅速下降，小于30%（婴儿小于45%），表示溶血继续进 （6）血压及中心静脉压：应保持收缩压，儿

13、童大于80mmHg，婴幼儿大于76 mmHg，收缩压上升。（7）尿量，若补液足，而尿量不增，仍小于1-2ml/kg.h，则提示肾功能衰竭发生。 （8）防治脑水肿：昏迷、抽搐、血压高、心率慢、提示颅内高压，可静滴20%甘露醇250ML，每天两次，或静脉注射速尿40毫克，亦可用 DXM1-5毫克每公斤，连续2-3天，冰帽头部降温。（9）解痉：有支气管痉挛者，可经呼吸道吸入解痉剂或在纠正缺氧的同时慎用氨茶碱，一般为5毫克每公斤，静脉缓慢滴注。 （10）其他，胸部X线观察肺部病变，被污水淹溺者，应做痰培养及药敏实验，以便选用有效抗生素。（11）意识障碍者：可静脉滴注FDP、ATP、肌苷、辅酶A、细胞色素C等，以促进脑功能恢复。 1.开展游泳安全教育 ：学校在节假日前应对学生进行游泳的安全知识教育，使其了解溺水的预防措施、自救和急救措施，防范于未来。下水前要充分准备活动，游泳时，根据自己的体力和能力量力而行。饥饿和疲劳时，不宜下水。家长应加强对子女的教育，严禁擅自到江河边游泳，外出游泳时最好有会游泳的成人陪同。2.加强游泳活动等组织管理：在天然游泳场，尤其