护理评估课件-2

1、护 理 评 估1护 理 评 估1主 要 内 容一、护理评估概述二、护理评估分类三、护理评估的程序四、护理评估的方法五、护理评估的内容六、护理评估的实施策略七、危重患者护理评估演示2主 要 内 容一、护理评估概述二、护理评估分类三、护理主 要 内 容一、护理评估概述3主 要 内 容一、护理评估概述3相关知识回顾实施评价计划诊断评估护理程序4相关知识回顾实施评价计划诊断评估护理程序4什么是护理程序 是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。5什么是护理程序 是指导护理人员以满足护理对象的身心（一）护理评

2、估的定义 护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。动态性、连续性、全程性6（一）护理评估的定义 护理评估是有计划、有目的、1、为制定护理方案提供依据2、建立患者健康状况的基本资料3、及时发现病情变化，预防病情恶化4、评价护理效果（二）护理评估的目的71、为制定护理方案提供依据2、建立患者健康状况的基本资料3、（三）护理评估的意义评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践

3、标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。”8（三）护理评估的意义评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中主 要 内 容二、护理评估分类9主 要 内 容二、护理评估分类9初始评估入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资料问题评估旨在初始评估后的几周或几个月进行的评估，目的是将患者的现状与之前获得的基础资料进行比较，已确定护理干预的效果紧急评估指患者在出现严重身心危机时进行的评估，如病情突然变化，目的是确认危及生命的问题后期评估指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发

4、生的问题10初始评估入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资主 要 内 容三、护理评估的程序11主 要 内 容三、护理评估的程序11收集资料整理资料分析资料记录资料12收集整理分析资料记录12（一）资料来源第一来源：病人第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献13（一）资料来源第一来源：病人13（二）资料的分类根据来源主观资料是人的主观感受客观资料通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征既往资料过去健康资料，如既往史、治疗史、过敏史等。现时资料现在发生的疾病有关的资料，如

5、现在的T、P、R、BP根据时间14（二）资料的分类根据主观资料是人的主观感受客观资料通过观察者（三）资料的内容一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等现在健康状况包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。既往健康状况既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等心理方面包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等社会方面包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。15（三）资料的内容一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、入院评估程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护

6、理体检、生命体征测量高危护理安全风险评估谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别记录、分析、报告16入院评估程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按生在院评估程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈、评价确认17在院评估程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕主 要 内 容四、护理评估的方法18主 要 内 容四、护理评估的方法18收集资料的方法观察法运用

7、感官、知觉获取资料。视 听、嗅 触交谈法正式交谈：计划中非正式交谈：服务中提问：闭合式与开放式护理查体视触叩听嗅查 阅病历各种护理记录有关文献重点19收集资料的方法观察法运用感官、知觉获取资料。视 听、嗅 什么是护理查体用自己的感官或简单的工具找出正常或异常征象细致的观察 系统的检查 20什么是护理查体用自己的感官或简单的工具找出正常或异常征象细致护理查体的基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊21护理查体的基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊21（一）视诊概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 适用范围全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、

8、肌肉、 骨胳及关节外形等。22（一）视诊概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。青年人男 性留胡须口唇红润五官端正营养正常23青年人男 性留胡须口唇红润五官端正营养正常23（二）触诊概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。常用部位指腹和掌指关节的掌面适用范围头部、颈部、胸、腹部评估均适用。24（二）触诊概念24方法目的不同施加的压力不同浅部触诊 ：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块浅部触诊体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹部潜在病变25方法浅部触诊体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉

9、中的包块、深部触诊法深部滑行触诊法常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估双手触诊法适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估深压触诊法了解有无局部压痛点及反跳痛冲击触诊法用于大量腹水时肝脾评估26深部触诊法深部滑行触诊法常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估双1病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开2护理人员应位于被评估者右侧3手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧触诊的注意事项271病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开2护理人员应位于被评估者右侧（三）叩诊概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。适用范围：辨别部位或器官的位置、大

10、小、形状及密度。叩诊方法：间接叩诊法直接叩诊法28（三）叩诊概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而间接叩诊法叩诊要点：手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作 要灵活、短促、富有弹性。29间接叩诊法叩诊要点：29直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水。30直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击叩 诊 音31叩 诊 音31叩诊注意事项叩击方向以掌指关节及腕关节活动为主叩击要灵活而有弹性叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响的振动与频率每次叩击23下，如未获得满意效果，

11、再叩击23下叩击力量要适中，对称部位比较32叩诊注意事项叩击方向32（四）听诊概念：听觉听取身体各部声音适用范围：心肺检查 方法 直接听诊法间接听诊法注意事项 听诊器的使用：耳件、体件和软管。人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉。33（四）听诊概念：听觉听取身体各部声音33（五）嗅诊嗅诊呼吸汗液分泌物呕吐物尿液粪便烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒大蒜味： 有机磷农药中毒强烈酸味： 胃潴留粪臭味： 肠梗阻34（五）嗅诊嗅诊呼吸汗液分泌物呕吐物尿液粪便烂苹果味：34护理查体过程中需注意的事项 要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察3

12、5护理查体过程中需注意的事项 要有“爱伤”精神35主 要 内 容五、护理评估的主要内容36主 要 内 容五、护理评估的主要内容36评估内容全身评估皮肤评估淋巴结评估身体各系统评估37评估全身皮肤淋巴结身体各系统评估37全身评估性别与年龄发育与体型营养状态面容与表情体位意识状态姿势与步态语言沟通能力学习能力38全身性别与发育与营养面容与体位意识姿势与语言沟通能力学习38（一）发育与体型 评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 超力型（矮胖型）体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 正力

13、型（匀称型）身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型39（一）发育与体型 评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关(二)营养状态1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况 40(二)营养状态1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的2、身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 恶病质(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准 男性：27 女性：25 (3) 皮下脂肪厚度412、身高与体重的关系 41(三)面容与表情 正常人面色红润、表情自然、神态安逸 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 临床常

14、见病容 急性病容home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容42(三)面容与表情 正常人home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲(四)意识状态正常人 意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍 43(四)意识状态正常人431、嗜睡 病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝2、意识模糊 有简单的精神活动，定向力障碍3、昏睡 病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应4、昏迷5、谵妄 兴奋性增高441、嗜睡44(五)体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫仰卧位：急性

15、腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎45(五)体位自动体位：身体活动自如，不受限制强迫仰卧位：急性腹(六)姿势与步态正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫46(六)姿势与步态正常人46皮肤评估颜色弹性感觉温、湿度毛发指甲蜘蛛痣与肝掌损伤水肿47皮肤颜色感觉毛发蜘蛛痣损伤水肿47(一)颜色 正 常 苍 白 发 红 紫 绀 黄 染48(一)颜色

16、 正 常 (二)弹性 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病49(二)弹性 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所(三)温、湿度感觉：正常、异常、迟钝、丧失温度湿度：出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗50(三)温、湿度感觉：正常、异常、迟钝、丧失50(四)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝 掌51(四)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝 掌51(五)皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等2、皮疹出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘

17、疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性 水肿疱疹水疱疹脓疱疹52(五)皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等5253533、皮下出血瘀点 ：直径5mm血肿：片状+显著隆起543、皮下出血54(六)水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多凹性水肿指压后可出现凹陷分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、 轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出55(六)水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多55 检查部位及顺序颌下颈部锁骨上窝腋窝腹股沟 检查方法滑动触诊 检查内容大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动

18、度 临床意义局限性淋巴结肿大及全身淋巴结肿大淋巴结评估56 检查部位及顺序颌下颈部锁骨上窝腋窝腹股沟 检查方法身体各系统头颈部神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统凝血系统免疫系统57身体各系统头颈部神经心血管呼吸消化泌尿内分泌凝血免疫57（一）头颈部1、头颅 头发 头皮头颅大小及形状：“头围”2、眼眼睑水肿、闭合障碍结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等58（一）头颈部1、头颅582、眼巩膜：黄染角膜：透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳

19、视觉功能视力、视野、色觉592、眼593、耳耳廓外耳道：异常分泌物乳突压痛听力：粗测听力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物603、耳604、口腔 口腔气味 口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜 口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹 牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式1.中切牙 2.侧切牙 3.尖牙4.第一前磨牙 5.第二前磨牙6.第一磨牙 7.第二磨牙 8.第三磨牙例：“ 6 ”614、口腔1.中切牙 2.侧切牙 牙龈：有无红肿、溢脓、出血 舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲 咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度62 牙龈：有无红肿、溢脓、出血62 吞咽功能洼田饮水

20、试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况： 1级（优）能顺利地一次将水咽下； 2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁 呛咳，不能全部咽下。 结果判断：正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3-5级。63 吞咽功能洼田饮水试验635、颈部姿势与运动颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内， 立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：3045半卧位可见 提示右心衰 正常 斜颈 颈项强直（脑膜刺激征之一 ） 645、颈部 正常 斜颈 颈项强昏迷程度瞳孔肢体运动神经反射

21、颅脑损失情况神经损失情况颅内压监测情况（二）神经系统65昏迷程度瞳孔肢体运动神经反射颅脑损失情况神经损失情况颅内压监肢体运动肌力分级分为6级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级：能做抗阻力动作，但较正常差5级：正常肌力“四个不”：一不动：不能产生动作 二不抗：不能对抗地心引力 三不阻：不能对抗阻力 四不全：能对抗阻力，但不全面口诀在这里66肢体运动肌力分级分为6级：0级：完全瘫痪“四个不”：一不动 神 经 反 射浅反射角膜反射压眶反射腹壁反射提睾反射跖反射深反射肱二头肌肱三头肌反射桡反射膝反射跟腱反射病

22、理反射巴宾斯基征奥本海姆征戈登征霍夫曼征67 神 经 反 射浅反射角膜反射压眶反射腹壁反射提睾反射跖反角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向 拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。 正 常 异 常浅反射68角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷 正 常 桡反射 膝反射 跟腱反射 病 理 反 射69 桡反射 膝反射 1胸廓前后径，胸部畸形2呼吸频率和深浅，胸部起伏3呼吸音听诊4呼吸道分泌物量与性状5气道有无移位、人工气道情况（型号、深度、固定）6给氧方式和氧浓度，机械通气情况（设置参数，人机协调程度）7血气分析8置胸引管的患者观察皮下气肿

23、及引流情况（三）呼吸系统评估701胸廓前后径，胸部畸形2呼吸频率和深浅，胸部起伏3呼吸音听诊呼吸音听诊听诊顺序 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部 肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋 腋后线第十肋。 双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或 呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。71呼吸音听诊听诊顺序 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音：减弱或消失、增强、呼气音延长、断续行呼吸音、粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音啰音呼吸音以外的附加音有干啰音和湿啰音之分胸膜摩擦

24、音当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜直间的摩擦声呼吸音听诊呼吸音种类72正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音异1血压、脉压、心律、心率变化，触摸脉搏强度2ECG监测3观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和肢体末梢4评估指甲颜色和毛细血管充盈程度5评估水肿程度6评估颈静脉充盈程度7评估静脉通路，确保血管活性药物正确输注8人工起搏器的应用等（四）心血管系统评估731血压、脉压、心律、心率变化，触摸脉搏强度2ECG监测3观察心脏视诊 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线 与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动 强度与范围的改变，有无异常

25、搏动。 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间 隙的局部隆起。 正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏动）。74心脏视诊 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线74心功能评估级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时 一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一 般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症 状方可缓解。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状， 体力活动后加重。75心功能评估级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般1观察患者营养状况（身高、体重、皮肤弹性等）2肠鸣音评估（脐周听诊1分钟，右下腹最为明显）3腹部触诊：压痛4观察腹部引流管部位和引流性质5胃肠潜血等6留置胃管情况（五）消化系统评估761观察患者营养状况（身高、体重、皮肤弹性等）2肠鸣音评估（脐腹部分区法 四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相 交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹 四区。 九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为 井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最 低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘