急诊肌无力病人诊断思路课件

1、急诊肌无力病人诊断思路急诊肌无力病人诊断思路急诊肌无力病人诊断思路诊断思路：1，脑子里有常见病，对号入座。2，定位分析。3，定性分析。4，定位+定性临床诊断急诊肌无力病人诊断思路诊断思路：常见的代表病想到几个常见的代表病：周期性麻痹格林-巴利综合征急性脊髓炎急性脑血管病癔症性瘫痪常见的代表病想到几个常见的代表病：常见的代表病周期性麻痹骨骼肌弛缓性瘫痪为特征双下肢开始，近端较重发作一般持续624小时，长者可达l周多伴有血钾降低常见的代表病周期性麻痹常见的代表病格林-巴利综合征病前l-4周有感染史，急性或亚急性起病，多在一周内达到高峰四肢对称性弛缓瘫痪。伴有手套状，袜套 状感觉减退。脑脊液检查可见

2、蛋白一细胞分离现象。预后一般较好。常见的代表病格林-巴利综合征常见的代表病急性脊髓炎主要为受累脊髓节段平面以下肢体瘫痪， 感觉缺失，尿便障碍。病前1-2周有上呼吸道感染症状，或疫苗接 种史等。双下肢麻木-无力-脊髓完全的横贯性损 害。常见的代表病急性脊髓炎常见的代表病急性脑血管病(一)脑梗死(二)脑栓塞(三)脑出血多发于50岁以上；高血压或房颤病史；多 为偏瘫，失语等定位体征；可有意识障碍；头痛、呕吐等颅内压增高症状。常见的代表病急性脑血管病常见的代表病癔症性瘫痪癔症性瘫痪的临床表现可为截瘫、偏瘫和 单瘫。体格检查时腱反射正常或增强，无病理反 射等神经系统阳性体征。瘫痪肢体可伴有 感觉障碍，但

3、不符合神经解剖分布规律。 症状可因暗示而加重或减轻。常见的代表病癔症性瘫痪几个病种我见到的几个病种1、急性播散性脊髓炎2、重症肌无力3、急性硬脊膜外脓肿4、线粒体肌病5、运动神经元病几个病种我见到的几个病种几个病种急性播散性脊髓炎多发生于青壮年，病前数天或12周有上感症状 或疫苗接种史。起病急，首发症状多为双下肢麻木，无力，病变 相应部位疼痛，束带感，常在23天内达高峰。临床上以病变水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括 约肌障碍为主要特征，急性期可表现为脊髓休克本病可在34周后进入恢复期，多数在发病后36个月基本恢复。几个病种急性播散性脊髓炎几个病种3、重症肌无力该病起病隐匿，首发症状多为眼外肌无力

4、，包括 上睑下垂，眼球活动受限及复视。其他骨骼肌也 可受累，如咀嚼肌，咽喉肌，面肌及四肢肌等， 严重者被迫卧床。症状通常在活动后加重，休息后缓解，有朝轻暮 重的特征。部分病例合并胸腺肥大或胸腺瘤或合 并甲亢等其他自身免疫病。几个病种3、重症肌无力几个病种急性硬脊膜外脓肿该病是由于身体其他部位的化脓性病灶，如皮肤 疖肿，扁桃体化脓灶，褥疮，痈或肾周脓肿等， 病原菌通过血行或组织蔓延达到硬脊膜外脂肪组 织中而形成脓肿，多在原发感染后数天或数周突 然起病，原发病灶常被忽视。首先症状为背部或双下肢剧痛，数日内出现明显 项强，头痛，发热。病灶部位的脊柱剧烈压痛及 叩击痛。可很快发生双下肢瘫痪。实验室检查

5、可见脑脊液白细胞轻度增加及蛋白含 量明显增高，脊腔梗阻。血常规白细胞增加，CT 和MRI检查可显示病灶。几个病种急性硬脊膜外脓肿几个病种线粒体肌病(mitochondrial myopathy)：多在20岁时起病，临床特征是骨骼肌极度 不能耐受疲劳，轻度活动即感疲乏，常伴 肌肉酸痛及压痛，肌萎缩少见，易误诊为 多发性肌炎，重症肌无力和进行性肌营养 不良等。几个病种线粒体肌病(mitochondrial myopat几个病种运动神经元病下运动神经元型:30岁左右发病。手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病。颅神经损害常以舌肌最早受侵，病人构音不清，吞咽困难，发生球麻痹。晚期全身肌肉萎缩，卧床不起，呼吸

6、肌麻痹。上运动神经元型:成年后起病，先从双下肢无力开始，以后波及四肢，主要 表现为肢体无力、发紧、动作不灵。本症较少见，一般进展甚为缓慢。几个病种运动神经元病急诊肌无力病人的定位诊断从急诊特点来看，肌无力的定位可根据病 人肢体无力或瘫痪的部位和范围来定单瘫、双下肢瘫、偏瘫四肢瘫急诊肌无力病人的定位诊断从急诊特点来看，肌无力的定位可根据病单侧上肢肌无力1、神经干损害：挠神经、尺神经、正中神 经损害上肢伸肌无力，手腕下垂挠神经损害 拇指内收无力，爪状手尺神经损害正中神经损害：前臂旋前困难，手腕屈 曲无力。单侧上肢肌无力1、神经干损害：挠神经、尺神经、正中神 经损害单侧上肢肌无力2臂丛神经损害：上臂

7、丛和下臂丛损害上臂丛损害：为颈5-6神经根受损，表现 上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪、萎缩、上肢 不能上举、屈肘和外旋。前臂肌肉和手部 功能正常。多见于外伤、产伤等。下臂丛损害：为颈7-胸1神经根受损，肌 肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主。 多见于肺尖肿瘤、锁骨骨折、颈肋等。单侧上肢肌无力2臂丛神经损害：上臂丛和下臂丛损害单侧上肢肌无力3颈膨大损害（颈5-胸1）：脊髓前角、 前跟损害；上肢肌肉下运动神经元性瘫痪。脊髓前角 灰质炎、脊髓空洞等。脊神经前跟损害则伴有放射性跟痛。见于 神经根炎，增生性脊柱炎，早期椎管内占 位性病变。单侧上肢肌无力3颈膨大损害（颈5-胸1）：脊髓前角、 前跟单侧上肢肌无力

8、4大脑皮质运动区（前中央回）损害：下 部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，如病变在优势半球累及额下回后部Broca区时，还可伴有运动性失语。上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫 痪。病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛 缓性。当病变引起刺激症状时，瘫肢还可 出现局限性运动性癫痫发作。多见于肿瘤、血管病和外伤等。单侧上肢肌无力4大脑皮质运动区（前中央回）损害：下 部病变前中央回下部病变出现对侧上肢上运动 神经元性瘫痪，大脑中动脉供血。前中央回下部病变出现对侧上肢上运动 神经元性瘫痪，大脑中动脉在前中央回呈特殊的倒人状排列在前中央回呈特殊的倒人状排列急诊肌无力病人诊断思路课件急性脑梗塞病人，男性，7

9、1岁，右上肢无力左侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶急性脑梗塞急性脑梗塞病人，男性，71岁，右上肢无力急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件单侧下肢肌无力1、坐骨神经干损害：沿坐骨神经走行的放 散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力 减退，屈膝及伸屈足困难。多见于炎症、 梨状肌综合征等。腓总神经损伤：足下垂。常见于外伤。单侧下肢肌无力1、坐骨神经干损害：沿坐骨神经走行的放 散性疼单侧下肢肌无力2、腰膨大（腰2-骶2）脊髓前角、前跟损 害；引起下肢肌肉下运动神经元性瘫痪， 并因刺激作用，伴有瘫肌的肌纤维震颤。脊神经前跟损害则伴有放射性跟痛。见于 神经根炎，增生性脊柱炎，早期椎管内占 位性病变。

10、病变如仅限于前角时，无感觉障碍，多见于 脊髓前角灰质炎等。单侧下肢肌无力2、腰膨大（腰2-骶2）脊髓前角、前跟损 害；单侧下肢肌无力3脊髓半横贯性病变：胸段病变：因同侧皮质脊髓束受损，引 起同侧下肢上运动神经元性瘫痪：病变同 时累及后索及脊髓丘脑束，分别引起损害 水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退，称 为“脊髓半横贯综合征”腰段病变：损及同侧脊髓前角，出现病 变侧下肢运动神经元性瘫痪，常伴有下肢 放射性痛和感觉减退等马尾症状，以上均 多见于脊髓压迫病的早期。单侧下肢肌无力3脊髓半横贯性病变：单侧下肢肌无力4、大脑皮质运动区（前中央回）损害：上 部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变如局限于皮

11、质时，瘫痪始终为弛缓 性。单侧下肢肌无力4、大脑皮质运动区（前中央回）损害：上 部病变双侧下肢肌无力1、双侧腰骶神经根病变：双下肢呈现下运动神经元性瘫痪，伴有下 肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍， 因骶神经根受损，出现失张力性膀胱。见 于脊髓蛛网膜，中央型椎间盘突出及脊髓 膜炎等。双侧下肢肌无力1、双侧腰骶神经根病变：双侧下肢肌无力2脊髓病变：（1）脊髓横贯性损害：损害平面所支配的肌肉因前角受损，呈现 下运动神经元性瘫痪。损害平面以下肢体 因皮质脊髓束受损，呈现上运动神经元性 瘫痪（脊髓休克期可为弛缓性瘫）。损害平面以下所有深浅感觉减退或消失； 多见于脊髓压迫性病变、急性脊髓炎等。双侧下肢肌

12、无力2脊髓病变：双侧下肢肌无力2脊髓病变：脊髓其它损害：腰膨大部的两侧脊髓前 角损害：出现双下肢下运动神经元性瘫痪 而不伴有感觉和括约肌障碍，如脊髓前角 灰质炎。胸髓两侧侧索损害：引起双下 肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯 损害症状，见于脊髓压迫病的早期和原发 性侧索硬化症。胸髓两侧侧索和后索损 害：双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深 感觉丧失和感觉性共济失调双侧下肢肌无力2脊髓病变：双侧下肢肌无力3、双侧旁中央小叶病变：双下肢上运动神 经元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有双下肢 运动性癫痫发作。见于该部位占位性病变 及上矢状窦病变。双侧大脑前动脉闭塞，可出现淡漠、欣快 等精神症状，双下肢瘫，尿潴

13、留或尿失禁。双侧下肢肌无力3、双侧旁中央小叶病变：双下肢上运动神 经元性急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件一侧肢体无力（偏瘫）的定位1大脑皮质损害：大脑广泛性损害累及整 个中央前回时，可引起对侧中枢性偏瘫及 面、舌瘫，可对侧肢体局限性癫痫发作。 多见于脑膜炎。一侧肢体无力（偏瘫）的定位1大脑皮质损害：大脑广泛性损害累急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件一侧肢体无力（偏瘫）的定位2内囊病变：由于锥体束、丘脑皮质束及视放射均在内 囊通过，因此内囊损害后除出现病灶对侧 中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴有对侧偏 身感觉障

14、碍以及对侧同向偏盲，即“三偏综 合征”。常见于脑血管病变和肿瘤等。一侧肢体无力（偏瘫）的定位2内囊病变：急诊肌无力病人诊断思路课件男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，70岁，右侧大脑中动脉闭塞男性，70岁，右侧大脑中动脉闭塞急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课

15、件急诊肌无力病人诊断思路课件72岁，男性，左颈内动脉闭塞72岁，男性，左颈内动脉闭塞急诊肌无力病人诊断思路课件一侧肢体无力（偏瘫）的定位3半卵园中心病变：由于上、下行的感觉和运动通路的纤维在 此呈扇形分散排列，病变常使各种纤维受 损程度不同因此偏瘫常表现为上下肢受累程度不同， 运动与感觉障碍的轻重也不相平行。多见于颅内肿瘤及血管病变。一侧肢体无力（偏瘫）的定位3半卵园中心病变：一侧肢体无力（偏瘫）的定位4脑干病变：定位为称为交叉性瘫痪病灶同侧颅神经的周围性瘫痪对侧肢体上运动神经元性瘫痪。多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。一侧肢体无力（偏瘫）的定位4脑干病变：定位为称为交叉性瘫痪不同损害平面其表现

16、也各异中脑病变：病灶侧动眼神经麻痹、对侧 中枢性瘫（肢体及面舌）（Weber综合征）。桥脑病变：同侧外展、面神经麻痹、对 侧中枢性瘫（肢体及舌）（Millard Gubler 综合征）。延髓病变：同侧球麻痹，对侧肢体瘫痪不同损害平面其表现也各异急诊肌无力病人诊断思路课件急诊肌无力病人诊断思路课件一侧肢体无力（偏瘫）的定位5、颈髓半横贯性损害。高颈段病变表现为病灶同侧上、下肢上运 动神经元瘫痪颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神 经元性瘫痪，下肢上运动神经元性瘫痪， 同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍，对侧痛温觉障碍（脊髓半切综合征）一侧肢体无力（偏瘫）的定位5、颈髓半横贯性损害。四肢无力的定

17、位四肢瘫的定位诊断1大脑皮质和皮质下广泛病变：双侧中枢 性面、舌瘫、四肢上运动神经元性瘫痪， 同时因双侧皮质脑干束受损而有吞咽和构 音障碍等假性球麻痹症状，因皮质感觉区 病变而有皮质性感觉障碍，并有失语和癫 痫大发作等。见于脑膜脑炎。四肢无力的定位四肢瘫的定位诊断2，内囊双侧病变除双侧偏瘫和躯体感觉障碍外有强迫性哭、笑等精神症状。多见于先后两次发作的 脑血管病。2，内囊双侧病变急诊肌无力病人诊断思路课件四肢无力的定位3，脑干双侧病变：双侧偏瘫伴感觉障碍外，并有双侧损害水平的颅神经麻痹。见于 脑干肿瘤、脑干脑炎等。四肢无力的定位3，脑干双侧病变：双侧偏瘫伴感觉障碍外四肢无力的定位3颈髓横贯性损害

18、：高颈段病变：四肢上运动神经元性瘫痪，病灶水平以下全部感觉丧失，大小便障 碍，可能呼吸困难。颈膨大部病变：双上肢下运动神经元性 瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪、病变 水平以下全部感觉缺失、大小便障碍。四肢无力的定位3颈髓横贯性损害：四肢无力的定位4周围神经损害：四肢呈下运动神经元性 瘫痪，伴有套式感觉障碍。见于格林-巴利 综合症。5肌原性瘫痪：四肢呈现弛缓性瘫痪，无 感觉障碍。见于周期性麻痹、重症肌无力、癌性肌病、多发性肌炎等。四肢无力的定位4周围神经损害：四肢呈下运动神经元性 瘫痪，诊断思路：定位+定性临床诊断定位步骤：1，通过主诉、病史,从大脑、脑干、小脑、脊髓、末梢神经、神经肌肉接头部、

19、肌 肉中找出作为病变处不能被否定的部位。2，将此想法贯彻到定位查体中。通过查体 尽量定位确定在最小的范围内。例如,推测 在大脑时,是在“额叶、顶叶、颞叶、枕叶, 还是在大脑基底节”,“是在皮质还是在白质”。诊断思路：定位+定性临床诊断定位步骤：诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：1，先从常见病考虑，从病史查体中提出假 设，再用排除法。血管性、炎症性、肿瘤 性、外伤性、脱髓鞘性、中毒性、代谢性、免疫性。2，根据肢体肌无力伴随症状，如是否伴面 肌无力、舌肌无力、颚肌无力等（伸舌示 齿鼓腮抬颚），是否有感觉缺失，感觉平 面等，是否伴有发热、意识障碍等。诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：诊断思路

20、：定位+定性临床诊断定性步骤：3，确定是上、下运动神经元还是肌源性还 是功能性瘫痪。4，根据起病急缓、病程长短、症状和体征 出现的先后次序以及其演变过程，参照有 关辅助检查的结果进行分析。诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：血管性:以脑血管病为代表,突然发病,其经 过为症状迅速完成。炎症性:伴有发热的急性进行性经过免疫性:为急性进行性经过,不一定伴有发热肿瘤性:经过数周以上的进展,呈亚急性经过中毒:呈急性的进行性经过。诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：脱髓鞘性：可急性、可亚急性、可反复缓 解和再发。变性、代谢性、遗传性:经过半年以上的进 展,呈亚急性经过。发作性:如癫痫、偏头痛、三叉神经痛等的 临床经过,临床经过为突然发生并可反复发 作。诊断思路：定位+定性临床诊断定性步骤：诊断思路：定位+定性临床诊断例1:男性65 岁, 主诉:自觉左半身肌力低下3 个月,伴轻度头痛,加重2周，当地诊所治疗 无效，因呕吐、嗜睡1天到急诊就诊。查体:嗜睡状态。疼痛刺激后左侧颜