教学查房病历汇报课件

1、教学查房病历汇报教学查房病历汇报患者基本信息姓名：魏秀泰 性别：女年龄：39岁 婚否：已婚民族：汉族 职业：农民籍贯：青海省互助县 住址：互助县南门峡镇峡口村患者基本信息姓名：魏秀泰 性别：女主诉：发现右颈部包块半年余。主诉：发现右颈部包块半年余。现病史：患者于半年前无意中发现右侧颈部一包块，约鸡蛋大小，无明显疼痛，无声音嘶哑及呼吸困难，无情绪易激动现象。无胸闷、气短，无乏力、纳差，未予以重视及任何治疗。近1月来，患者自感包块较前明显增大，无明显疼痛，无声音嘶哑及呼吸困难，无胸闷、气短等现象。为明确诊断及进一步诊治，故来我院就诊，门诊行相关检查后以“右侧甲状腺结节”收住我科。患者自发病以来，神

2、志清，精神可，食欲可，大小便如常，近期体重无明显变化。现病史：患者于半年前无意中发现右侧颈部一包块，约鸡蛋大小，无既往史：平素身体健康个人史：本地,、农民、小学文化 月经史： G3P3 家族史：无遗传病史过敏史：无药物、食物过敏史既往史：平素身体健康个人史：本地,、农民、小学文化 月经史：专科情况 颈软，无抵抗。气管居中，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，局部皮肤未见明显红肿。右侧颈前区可触及一约65cm大小肿物，质韧，压痛阴性，活动度良好，与周围组织无明显粘连，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。肿物随吞咽上下移动。左侧颈前区未见明显异常。双侧颈部未触及肿大淋巴结。专科情况 颈软，无抵抗。

3、气管居中，双侧颈静脉正常，肝辅助检查心电图：正常腹部彩超：正常胸片：正常甲状腺彩超：右侧甲状腺包块、左甲状腺结节颈部CT：右侧甲状腺占位，明显不均匀强化， 恶性不除外，建议穿刺 辅助检查心电图：正常教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件教学查房病历汇报课件2015.3月份护理查房112015.3月份护理查房11目录一.病史汇报二.诊断治疗三.疾病相关知识四.护理诊断措施评价五.健康宣教目录一.病史汇报一.病史汇报 患者：沙景秀 性别：女 年龄：89岁主诉：系DLBCL(A)

4、伴肺部占位14月余，胸闷、活动后气促半月，于2015-02-25 入院诊断: 1.心功能不全（级）2.呼吸道感染待排3.小圆细胞肿瘤（倾向DLBCL，A期） 4.右上肺占位性质待查（淋巴瘤浸润？原发性肺癌？）5.冠心病一.病史汇报 淋巴瘤定义 ： 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，时免疫系统的恶性肿瘤。 附注：分期期：侵及一个淋巴结区（），或侵及一个单一的结外器官部位（E）。期：在横膈的一侧，侵及两个或更多的淋巴结区（），或外加局限侵犯一个结外器官或部位（E）。 期：受侵犯的淋巴结区在两侧（）或外加一个结外器官或部位（E）或脾（S）或

5、二者皆有（ES）。 期：弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结的侵犯。 各期患者按有无B症状分为A、B两类。 B症状包括：6个月内不明原因的体重下降10；原因不明的发热（38OC以上）；盗汗。 弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3.非霍奇金淋巴瘤的治疗期： 没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案34个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行68个周期化疗。期： 有危险预后因素的患者应该行 68个周期化疗。 淋巴瘤定义 ：附注：分期非霍奇金淋巴瘤的治疗入院时:T: 36.5 P: 78 次/分 R: 21 次/分 BP:

6、132/70 mmHg 查体：神清，浅表淋巴结（-），左上颈触诊饱满感，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音，心（-），腹软，未触及肿块，腹稍膨，移动性浊音（），压痛及反跳痛（-），双下肢中度可凹陷性浮肿，右下肢稍重。患者活动后气促，需卧床休息。一.病史汇报入院时:查体：一.病史汇报患者2013年8月发现左颈部包块，11月查h-PET：右上肺、左侧颈部及锁骨上、腹腔内多发结节状代谢增高灶。颈部包块穿刺活检倾向恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大，2013-12-4行GP化疗。2014年1月CT：左颈淋巴结明显缩小，锁骨上淋巴结基本消退，右肺病灶略缩小，行利妥昔单抗+VCR+甲强龙化疗3周期并左颈淋巴

7、结放疗20Gy/10f，治疗后颈部淋巴结缩小，腹腔淋巴结基本消退，肺部病灶稳定。2014年6月发现左耳后淋巴结，右肺病灶稍增大，行淋巴结电子线放疗，联合沙利度胺、地塞米松、利妥昔单抗抗肿瘤，后因肺部感染而停止治疗。2014-8-27及2014-10-22行利妥昔单抗 300mg治疗2次，期间查CT见肺部病灶略增大。一.病史汇报患者2013年8月发现左颈部包块，11月查h-PET：右上肺五方面饮食：食欲差休息及睡眠：一般，活动后气促， 休息后可缓解，睡眠一般排泄：便秘自理情况嗜好及保健措施一.病史汇报五方面饮食：食欲差一.病史汇报二.诊断治疗实验室检查：时间：2015.2.26 血红蛋白：98g

8、/l 红细胞计数:2.73*1012/l总蛋白：54.8g/l白蛋白：29g/l尿酸：586umol/l心肌酶谱无异常二.诊断治疗实验室检查：心电图：完全性右束支阻滞房性早搏双下肢血管超声超声：双下肢动脉硬化伴局部斑块形成双下肢静脉未见异常心脏超声:二,三尖瓣轻度返流，主动脉瓣钙化伴中度返流，左室舒张功能减低腹部B超:肝脏弥漫性病变 腹盆腔积液腹腔及腹膜后淋巴结肿大 二.诊断治疗心电图：二.诊断治疗治疗药物治疗一级护理半流质饮食监测血压监测尿量吸氧完善各项检查二.诊断治疗治疗药物治疗一级护理半流质饮食监测血压监测尿量吸氧完善各项检1.利尿,改善心肌供血:安体舒通，单硝，双克2.抗感染：左氧3.

9、营养支持;脂肪乳，氨基酸4.抗血小板聚集：阿司匹林5.抗肿瘤:沙利度胺，地塞米松6.护胃：兰索拉唑7.治疗高尿酸血症：别嘌醇8.参麦：益气固脱，养阴生津，生脉。改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。二.诊断治疗1.利尿,改善心肌供血:安体舒通，单硝，双克二.诊断治概 述 定义心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。三.疾病相关知识概 述 定义三.疾病相关知识按发展速度急性慢性（以慢性居多） 按发

10、生部位左心右心全心衰竭按有无舒张功能障碍收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭的分型三.疾病相关知识按发展速度心力衰竭的分型三.疾病相关知识原发性心肌损伤心脏前负荷过重（容量负荷）心脏后负荷过重（压力负荷）病因三.疾病相关知识原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏后负荷过重病三.疾病相关知其他感染心律失常生理心理压力过大妊娠分娩诱因血容量增加心力衰竭的诱因三.疾病相关知识其他感染心律生理心理妊娠诱因血容心力衰竭的诱因三.疾病相临床表现左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸三.疾病相关知识临床表现左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难(Dyspnea 临床表现右心衰 症状体征肝

11、肿大浆膜腔积液食欲不振恶心、腹胀颈静脉怒张肝颈静脉返流征浮肿三.疾病相关知识 临床表现右心衰 症状体征肝肿大食欲不振颈左心衰右心衰 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 临床表现全心衰三.疾病相关知识 临床表现全心衰三.疾病相关知识左心衰竭以肺循环淤血和心排出量降低表现为主 右心衰竭以体循环静脉淤血为主要表现全心衰竭以体循环淤血和心排出量减少的过程 临床表现三.疾病相关知识左心衰竭 临床表现三.疾病相关知

12、识心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （一）心功能分级（NYHA，1928年）：级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重三.疾病相关知识心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （一）心功能分级（心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）：A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重

13、塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （二）三.疾病相关知识心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）：心力衰竭诊断 6min步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 少于150 m

14、，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断 （三）三.疾病相关知识 6min步行试验心力衰竭诊断 心功能不全的程度判去除病因、诱因减轻心脏负荷增加心脏排出量抗肾素-血管紧张素系统相关药物B受体阻滞剂的应用治疗要点三.疾病相关知识治疗要点三.疾病相关知识去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂体位根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动休

15、息作用可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意病情恢复期应鼓励病人适量活动三.疾病相关知识去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位体位围绕治疗的有关护理药物不良反应观察利尿药增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状水紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2）严格记录出入量，体重和水肿变化3）密切观察不良反应4）观察利尿剂效

16、果护理 不良反应作用三.疾病相关知识围绕治疗的有关护理药物不良反应观察利增进水、钠排除，扩张围绕治疗的有关护理药物不良反应观察血管扩张剂扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等 不良反应作用直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；ACEI：卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：硝苯地平等 常用药物三.疾病相关知识围绕治疗的有关护理药物不良反应观察扩张容量血管，减轻前负根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0

17、g（相当于食盐12g）轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal 饮食注意事项三.疾病相关知识根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果限制钠盐饮食注意事项三.护理措施吸氧围绕治疗的有关护理调节一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况

18、保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度三.疾病相关知识护理措施吸氧围绕治疗的有关护理调节皮肤护理药物不良反气体交换受损1生活自理缺陷5活动无耐力3体液过多4心输出量减少2有皮肤完整性受损的危险6四.护理诊断措施评价气体交换受损1生活自理缺陷5活动无耐力3体液过多4心输出量减P1 气体交换受损护理措施1）保持病室空气新鲜2）嘱患者多休息、间断吸氧与肺淤血，肺部感染有关护理措施3）输液护理：控制输液量及速度。输液速度：20-30d/min4）监测病情目标： 病人呼吸困难减轻或消失 主诉活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。护理评价： 胸闷症状减轻。四.护

19、理诊断措施评价P1 气体交换受损护理措施与肺淤血，肺部感染有关护理措施目1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等。2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快，准确记录24h尿量3）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。相关因素：与心功能下降有关P2 心输出量减少四.护理诊断措施评价1）病情观察：2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，3）药物P3 活动无耐力护理措施： 1) 评估活动耐力，制定活动目标和计划 卧床休息-床边活动-病室内活动-病室外活动 监测活动中反应。 2) 保持氧气导管通畅，及固定妥善,并做好鼻导管护理; 3) 指导患者进行能够耐受的活动，协助和指导病人生活.与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关四.护理诊断措施评价P3 活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有P4 体液过多1.休息2.饮食护理：低盐饮食控制液体摄入3.用