实验室基本技术(医学课件)

1、临床检验实验室基本技术与管理临床检验实验室基本技术与管理主要内容临床实验室管理概论检验前质量保证检验（中）质量控制检验后质量保证主要内容临床实验室管理概论检验前质量保证检验（中）质量控制检检验质量控制临床检验方法的选择与评价临床检验室内质控与室间质评检验质量控制临床检验方法临床检验室内质控第一节:临床实验室概论临床实验室定义临床实验室作用临床实验室功能临床实验室工作准则第一节:临床实验室概论临床实验室定义为诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学或其他检验的实验室称为临床实验室（或医学实验室）。

2、 ISO医学实验室质量和能力认可准则临床实验室:为诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来我国临床实验室包括：医疗机构采供血机构疾病预防与控制中心卫生检疫部门计划生育指导站 所属实验室我国临床实验室包括：医疗机构临床实验室的作用：利用必要的实验室技术对疾病的诊断、筛查、监测疾病的发展过程和观察患者对治疗的反应等方面提供信息。临床实验室的作用：利用必要的实验室技术对疾病的诊断、筛查、监临床实验室功能:在受控的情况下，以科学的方式收集、处理和分析血液、体液和其他组织标本并将结果提供给申请者，以便其采取进一步的措施，实验室同时应提供对诊断和治疗有益的参考信息。临床实验室功能:在受控

3、的情况下，以科学的方式收集、处理和分析样品采集物错误患者样品错误样品储存参考区间不当进入实验室错误操作分析错误输出错误报告检验过程示意图样品采集物错误患者样品错误样品储存参考区间不当进入实验室错误临床医生经常遇到的检验问题问题1 ：结果与临床不符合问题2：同一病人多个结果问题3：同一血样结果不同问题4：临床误解的回报结果问题6：参考范围不同问题7：没有参考范围问题8：不了解病人的情况？临床医生经常遇到的检验问题问题1 ：结果与临床不符合问题2临床实验室工作准则：安全准确及时有效经济保护患者隐私。临床实验室工作准则：安全临床实验室质量管理的基本要素检验前质量保证设 备校 准室内质量控制检验后质量

4、保证人 员设施与环境标准操作程序室间质量评价记 录临床实验室质量管理的基本要素检验前质量保证设 备校 第二节:检验前质量保证检验前质量保证的基本内容与重要性生物变异和患者状态对检验结果的影响检验申请标本采集建立检验前质量保证措施第二节:检验前质量保证检验前质量保证的基本内容与重要性一：检验前质量保证的基本内容及重要性检验过程质量保证包括：检验前、检验中和检验后质量保证。检验前质量保证包括：检验申请、患者准备、标本采集/运输等。重要性：研究报道：检验误差有45%-70%是来自于检验前质量的不合格。一：检验前质量保证的基本内容及重要性检验过程质量保证包括：检检验申请标本收集标本运送标本接收标本处理

5、分析检验前流程选择实验项目填写申请单安排标本采集人员标记急诊、平诊采集器械准备患者准备标本采集病床前医生办公室采样中心标记或条形码采样器械处置区分优先次序标本运送至实验室真空运输自动运输人工运输邮寄验证标记产生条形码确定急诊、平诊标本质量鉴定离心分杯预处理标本送至实验室检验申请标本收集标本运送标本接收标本处理分析检验前流程选择实二：生物变异和患者状态对检验结果的影响生物变异:年龄性别昼夜节律季节变化与海拔高度月经妊娠二：生物变异和患者状态对检验结果的影响生物变异:患者状态饮食及生活习惯运动压力体位药物内源性干扰因素患者状态几种常用抗生素对部分检验结果的影响青霉素头孢氯霉素红霉素利福平WBCAL

6、TASTALPBUNKBilNa几种常用抗生素对部分检验结果的影响青霉素头孢氯霉素红霉素利福三:检验申请申请单:包括信息:患者标志检验授权者标志原始标本类型申请的检验项目患者相关临床资料标本采集日期与时间实验室收到标本日期时间检验项目的申请:遵循”真实性、可靠性、实用性“原则患者的识别：三:检验申请申请单:包括信息:患者标志检验授权者标志原实验室基本技术(医学课件)四：标本采集注意以下几个方面：患者准备标本处理与运送标本离心标本保存四：标本采集注意以下几个方面：（一）患者准备：要点：运动方面：处于平静、休息状态或正常活动饮食方面：禁食空腹；4小时前勿喝茶、咖啡、勿吸烟饮酒；了解患者饮食服药等习

7、惯。药物：（一）患者准备：要点：运动方面：处于平静、休息状态或正常活标本采集时间：生化检验：一般清晨空腹6-12小时后。血培养：发病期，使用抗生素前。心肌损伤标志物：根据不同物质出现高峰期而定。血药浓度监测：根据药物峰值效应。糖耐量试验：分别在空腹、餐后1小时、2小时采血。尿液标本：取决于检测成分。输液患者标本：输液后一段时间。标本采集时间：生化检验：一般清晨空腹6-12小时后。心肌梗死后血中主要心脏标志的动态变化 Mb心肌梗死后血中主要心脏标志的动态变化 Mb 临床生化实验血标本可从静脉、动脉和毛细血管采取。静脉采血成人：肘前静脉；婴幼儿：颈静脉；动脉采血成人：动脉、肱动脉或股动脉；毛细血管

8、采血成人多用手指或耳垂。 临床生化实验血标本可从静脉、动脉和毛细血管采取。（二）标本处理和运送常见检验项目标本转送要求：采样后立即送检的常规项目：血氨、血沉、血气分析、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌培养。采样后0.5小时内送检的常规项目：血糖、电解质、血液细胞学、凝血试验、体液细胞学、涂片找细菌、真菌等。采样后1-2小时内送检的常规项目：各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。采集后立即冰冻的检测项目：ACTH、ACE、丙酮、血氨、乳酸、肾素等需避光的检测项目：胆红素、红细胞原卟啉。（二）标本处理和运送常见检验项目标本转送要求：（三）标本离心全血标本2小时内

9、分离血清或血浆。血清标本常用于生化、免疫等检验。未加抗凝剂的血液在30-60分钟内凝固。急诊血：加促凝剂采血管，5分钟内析出血浆。离心速度及时间：（1000-1200）g,10-15分钟。（三）标本离心全血标本2小时内分离血清或血浆。（四）标本保存全血细胞计数所用抗凝血可在室温下保存24小时。APTT、PT检测的枸橼酸抗凝血浆可在室温下保存8小时，但必须在4-8。血浆蛋白： 4-8可保存一周。激素和肿瘤标志物：-20 保存。（四）标本保存全血细胞计数所用抗凝血可在室温下保存24小时。临床生物化学实验方 法的选择与评价室内质量控制室间质量评价第三节 检验质量控制临床生物化学实验方 法的选择与评价

10、第三节 检验质量控制本节将围绕实验方法的 分析性能 临床应用评价 讨论临床生化实验方法学评价的 目的意义 评价标准 如何实施等 一:临床生物化学实验方法的选择与评价本节将围绕实验方法的 分析性能一:临床生物化学实验方方法选择方法评价常规分析前的准备常规分析后的补充提供样品常规分析方法发展预防措施统计质控报告结果方法选择与评价方法选择方法评价常规分析前的准备提供样品常规分析方法发展预防一、实验方法的选择（一）实验方法和标准品的分级1、方法的分级国际临床化学协会(International Faderation of Clinical Chemistry,IFCC)从方法的准确度与精密度 将临床生

11、化的分析方法分为 决定性方法 参考方法 常规方法 一、实验方法的选择（一）实验方法和标准品的分级 (1)决定性方法（definitive method）： 是指准确度最高，系统误差最小，经过详细的研究，没有发现产生误差的原因或在某些方面不够明确的方法。 用于发展及评价参考方法和一级标准品。 主要方法：重量分析法、中子活化法、 同位素稀释-质谱分析法（ID-MS） (1)决定性方法（definitive method）：(2)参考方法（reference method） 是指准确度与精密度已经充分证实的分析方法，干扰因素少，系统误差与重复测定的随机误差相比可以忽略不计，有适当的灵敏度、特异性及较

12、宽的分析范围。 这类方法在条件许可的实验室中应经常使用。用于评价常规方法和试剂盒，鉴定二级标准品。 主要方法：原子吸收分光光度法、火焰光度法、免疫化学法、离子交换层析法等 (2)参考方法（reference method） (3)常规方法（routine method） 指性能指标符合临床或其他目的的需要，有足够的精密度、准确度、特异性和适当的分析范围，而且经济实用。 主要方法：溴甲酚绿法、双缩脲法等。 应用： 临床常规检验使用，常规方法在作出评定以后，经有关学术组织认可，可以作为推荐方法（recommended method ） 。(3)常规方法（routine method） 临床化学方法

13、的关系图例如血液葡萄糖的测定以ID-MS为决定方法，已糖激酶法为参考方法，葡萄糖氧化酶为常规方法。 常规方法参考方法决定性方法应用范围增加准确度增加临床化学方法的关系图例如血液葡萄糖的测定常规方法参考项目决定性方法参考方法常规方法钙ID-MS原子吸收分光光度法邻甲酚酞络合酮法氯ID-MS，中子活化法电流滴定法硫氰酸汞法、ISE钾ID-MS，中子活化法火焰光度法火焰光度法，ISE钠ID-MS火焰光度法火焰光度法，ISE清蛋白免疫化学法溴甲酚氯法总蛋白凯氏定氮法双缩脲法肌酐ID-MS离子交换层析法苦味酸比色法胆红素重氮反应法J-G法葡萄糖ID-MS已糖激酶法葡萄糖氧化酶法临床生化检验项目的决定性方

14、法、参考方法和常规方法 项目决定性方法参考方法常规方法钙ID-MS原子吸收分光光度法项目决定性方法参考方法常规方法胆固醇ID-MSAbell-kendall法L-B反应直接法、酶法三酰甘油ID-MS酶法氯仿提取变色酸显色法ASTMDH-NADH法赖氏法ALTLDH-NADH法赖氏法转肽酶动力学连续监测法比色法肌酸激酶NAD偶联法比色法临床生化检验项目的决定性方法、参考方法和常规方法 项目决定性方法参考方法常规方法胆固醇ID-MSAbell-k 2、标准品的分级国际标准化委员会将标准品(参考物)的定义暂定为：它的一种或几种物理或化学性质已经充分确定，被用于校正仪器或证实一种测定方法的物质，并将其

15、分成三级。标准品一级标准品二级标准品控制物 2、标准品的分级国际标准化委员会将标准品(参考 (1)一级标准品（原级参考物） 是一种稳定而均一的物质，它的数值已由决定性方法确定，或由高度准确的若干方法确定，所含杂质也已经定量，且有证书；用于校正决定性方法，评价及校正参考方法以及为二级标准品定值。 (1)一级标准品（原级参考物） （2）二级标准品 (次级标准品)： 或是纯溶液(水或有机溶剂的溶液)，或存在于相似基质中。这类标准品可由实验室自己配制或者是商品，其中有关物质的量由参考方法定值或用一级标准品比较而确定，主要用于常规方法的标准化或为控制物定值。 （2）二级标准品 (次级标准品)：（3）控制

16、物： 有冻干的或溶液，可以用适当的标准品(一级或二级)以参考方法定值，用于质量控制，一般不用于标化(除经准确定值者)。 另：用二级标准品和常规方法测定，然后定值经过修正后得到校准品。（3）控制物：决定性方法 一级标准品参考方法 二级标准品常规方法 控制物决定性方法 一级（二）实验方法选择的要求1、总原则： 从实际出发，根据实验室的条件和检测要求确定适当的方法。条件优越的实验室：参考方法一般临床化学实验室：常规方法 或使用方便的参考方法（二）实验方法选择的要求1、总原则： 条件优越的实验 尽量选用国内外通用方法或推荐方法，便于方法的规范化和质量控制，重点考虑实用性和可靠性。常规方法选择时的原则：

17、 常规方法选择时的原则：（1）实用性微量快速、方法简便、安全可靠、成本低廉 （2）可靠性 所选方法具有较高的精密度、准确度和较大的检测能力，保证测定结果的准确性能满足方法允许误差限度的要求。标本l、试剂ml（1）实用性微量快速、方法简便、安全可靠、成本低廉 （2）可二、实验方法的评价 （一）评价实验与分析误差类型的关系方法学评价(evalution of methodology)的基本内容是通过实验途径，测定并评价方法的精密度与准确度，在实验中测定的是不精密度与不准确度，不论精密度还是准确度，强调的都是误差，评价实验的过程就是对误差的测定。 二、实验方法的评价 （一）评价实验与分析误差类型的关

18、系初步试验判断符合实验要求系统评价决定该方法是否可接受分析评价试验测得结果和比较方法性能判断的标准实验方法系统评价的过程:对实验误差的测定初步试验判断符合实验要求系统评价决定该方法是否可接受分析评价1、实验误差定义:指量值的给出值与其客观真值之差.(一)实验误差的分类:依据来源性质实验误差系统误差 SE随机误差 RE恒定系统误差 CE比例系统误差 PE概念1、实验误差定义:指量值的给出值与其客观真值之差.(一)实验2、系统误差（systematic error， SE） 定义:指一系列测定值对真值存在同一倾向的偏差。特点:具有单向性，而没有随机性，常有一定的大小和方向； 一般由恒定的因素引起，

19、并在一定条件下多次测定中重复出现；当找到引起误差的原因，采取一定措施即可纠正，消除系统误差能提高测定的准确度。2、系统误差（systematic error， SE） 分类: 恒定误差：指由干扰物引起的使测定值与真值存在恒定大小的误差，误差大小与被测物浓度无关，而与干扰物浓度相关。 比例误差：指相对于被测物浓度有相同的百分比误差，误差的绝对量与被测物浓度成正比。 引起误差的原因： 方法误差：最严重，最难避免； 仪器和试剂误差：可以采取措施避免。分类:3、随机误差（random error，RE） 特点:误差没有一定的大小和方向，可正可负，数据呈正态分布；具有不可预测性，不可避免，但可控制在一定

20、范围内； 当分析步骤越多，造成这种误差的机会越多； 随测定次数增加，其算术均数就越接近于真值。定义:指在实际工作中，多次重复测定某一物质时引起的误差。3、随机误差（random error，RE） 特点:定义 由测定仪器、试剂、环境等实验条件的改变以及分析人员操作习惯等因素的变化而引起。系统误差 随机误差引起误差的原因引起随机误差的原因：系统误差 随4、精密度（Precision）定义:表示测定结果中随机误差大小程度的指标。它表示同一标本在一定条件下多次重复测定所得到的一系列单次测定值的符合程度。 表示方法:自身无量度指标，常用标准差（S）或变异系数（CV）表示。CV= S X1004、精密度

21、（Precision）定义:表示测定结果中随机误差5、准确度：定义: 指测定结果与真值接近的程度，一般用偏差和偏差系数表示。表示方法: 偏差为重复测定均值（ X）与真值之差。 偏差系数（CB）= 100 。真值-X真值定量的标准品确认的标准方法或5、准确度：定义:表示方法:真值-X真值定量的标准品确认影响因素：系统误差、随机误差表示已定系统误差的综合。A=+（不确定度） 不确定度（uncertainty）是表达测定结果的一个组成部分，它表明被测标本中真值存在的范围影响因素：表示已定系统误差的综合。A=+（不确定度）（二）、方法评价的基本内容和步骤1、方法评价的基本内容基本内容:通过实验途径，测

22、定并评价法的精密度和准确度。评价试验的过程:就是对误差的测定。精密度和准确度误差方法评价试验（二）、方法评价的基本内容和步骤1、方法评价的基本内容基本内2、方法评价步骤评价前实验:研究候选方法的最适条件。 初步评价:批内和日内重复性试验、回收试验、干扰试验 最后评价:依顺序作日间重复性试验，方法比较试验和总体判断方法是否可接受 。评价后实验:如方法可接受，则进行临床相关研究。 方法应用:建立质控系统，培训操作者，引人常规工作等 。 2、方法评价步骤评价前实验:研究候选方法的最适条件。（三）方法评价试验 评价试验包括： 重复性试验 回收试验 干扰试验 方法比较试验 （三）方法评价试验 评价试验包

23、括： 重复性试验 目的在于考察候选方法的偶然误差 方法是对同一试验样品，进行多次分析测定 ，一般为20次。（1）试验形式与方法 批内重复性试验 相当短时间内重复天内重复性试验一天内重复天间重复性试验 连续20天、S与CV能反映实际工作 重复性试验 （1）试验形式与方法 批内重复性试验 相 （2）分析样品的选择 作重复性试验的样品，用标准液、控制物溶液、病人标本或混合血清均可，视其用途而定。 天间重复性试验批内重复性试验 标准液冻干质控血清 （3）分析物浓度的选择 进行重复性试验时被测物浓度，宜选择在医学上具有决定性意义的浓度进行试验，因为这种浓度在临床分析实验结果时最有用处 。 （2）分析样品

24、的选择 天间重复性试验批内重复性试验 标 回收试验 所谓回收即分析方法正确测定加入常规分析样品中的纯分析物的能力。目的是测定比例系统误差，以衡量候选方法的准确度。 （1）方法 将被分析的纯品标准液加入样品中，成为分析样品，原样品加入相同量的无分析物的溶液作基础样品，然后用实验方法分析，两者测定结果的差值为回收量。 回收试验 所谓回收即分析方法正确测定加入常规分析（2）回收率计算 回收率(%)回收浓度/加入浓度100%回收浓度分析样品测得浓度-基础样品测得浓度 （3）注意事项 ：准确吸量。样品中加入标准液后，总的浓度必须在测定方法的分析范围内，加入高、中、低不同浓度，计算平均回收率。加入标准液后

25、，浓度达到医学上具有决定意义的浓度。加入标准液的体积在整个样品中要少，一般10%。 加入的标准液量（ml)加入浓度 标准液浓度 患者样本量（ml)+标准液量（ml)（2）回收率计算 回收率(%)回收浓度/加入浓度10回收实验举例（1）样本制备：取正常人血清一份，将其一分为三，每份2 ml，一号样本为基础样本；二号样本和三号样本为分析样本。按照下列要求制备样本：基础样本：混合血清2 ml+蒸馏水0.1 ml分析样本:混合血清2 ml+4mmol/L钙标准液0.1 ml分析样本:混合血清2 ml+25mmol/L钙标准液0.1 ml(2)样本检测:用被评价的检测系统对上面三个样本分别进行四次重复检

26、测,将相关结果填入表. 测得平均浓度 加入浓度 回收浓度 回收率 (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (%)基础样本 1.60 - - -分析样本1 1.78 0.19 0.18 95分析样本2 2.75 1.19 1.15 97 ( 平均)96回收实验举例（1）样本制备：取正常人血清一份，将其一分为三，结论:两个样本回收率分别为95%和97% ,平均回收率为96%,比例系统误差4%,大于CLIA88规定的总允许误差标准,因此该方法的准确度性能不可接受.美国疾病控制和预防中心（CDC）和医疗保险服务中心（CMS）发表的CLIA88实验室法规（临床实验室修正法规1988）.结论

27、:两个样本回收率分别为95%和97% ,平均回收率为96干扰试验 干扰试验的目的也是用来衡量候选方法的准确度的。在加入一定浓度的干扰物的条件下，形成的是恒定系统误差。干扰物浓度不同，形成的恒定误差大小也不同。方法 1基本与回收试验一样，但是加入的是疑有干扰或非特异性反应的物质。2 实验样本制备:收集正常人混合血清或标准品一份,一分为二,其中一份加入一定量的可疑干扰物作为干扰样本;另一份加入同等量的不含任何干扰物的溶剂作为基础样本.3样本检测:用被评价的方法或被评价的检测系统对每份样本重复测定2-3次,计算干扰值.干扰物浓度=干扰样本测得值-基础样本测得值.4判断标准:引起系统误差的大小与CLI

28、A88规定的可接受性能进行比较.干扰试验 干扰试验的目的也是用来衡量候选方法的准确度的。在加举例:评价尿酸对GOD-POD法测定血糖的干扰(1)样本制备:取正常人血清一份,一分为二.1号样本 为基础样本,2号样本为干扰样本.基础样本:混合血清0.9 ml +蒸馏水0.1 ml干扰样本:混合血清0.9 ml +8.84mmol/L尿酸标准液0.1 ml(2)测定样本:用GOD-POD法对上述两个样本中葡萄糖进行检测,检测结果如下: 干扰实验检测结果 葡萄糖测定平均值 加入尿酸浓度 干扰物浓度 mmol/L mmol/L mmol/L 基础样本 6.56 _ _干扰样本 7.18 0.88 0.6

29、2 (3)结论:0.88mmol/L尿酸对血糖测定所产生的干扰值为0.62mmol/L.小于CLIA88规定允许误差,判断其可接受.举例:评价尿酸对GOD-POD法测定血糖的干扰(1)样本制备对比试验用于检测候选方法的系统分析误差，包括比例和恒定两种系统误差在内。方法比较试验 （1）方法用候选方法和对比方法同时进行对病人标本进行测定，最后观察两者之间的差异。 （2）比较方法的选择最好选择参考方法作为对比方法。在解释结果时，可把方法之间的任何分析误差都可归于候选方法。 对比试验用于检测候选方法的系统分析误差，包括比例和恒定方法学评价实验小结重复性试验： 测定候选方法的偶然误差，衡量精密度。回收试

30、验：测定比例系统误差，衡量准确度。干扰试验：测定恒定系统误差，衡量准确度。方法对比试验：检测候选方法的系统分析误差。方法学评价实验小结重复性试验：候选方法评价后试验应用阶段评价试验放弃质控改进候选方法评价后试验应用阶段评价试验放弃质控改进（四）参考值与医学决定水平参考值与参考范围的概念：从按若干标准规定的参考人群中选定一定数量的参考个体，通过检测所得的结果，经统计学处理求得均值（ )和标准差（s)，均值即为参考区间，而上述结果的95%的分布区间（ 2s ）即为参考范围。1、参考值的概念与确定（四）参考值与医学决定水平参考值与参考范围的概念：从按若干标参考值与参考范围的确定参考值与参考范围的确定

31、 参考值与参考范围的确定 参考值与参考范围的确定2、医学决定水平的确定2、医学决定水平的确定所谓医学决定水平，就是对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物质的浓度，是临床按照不同病情给予不同处理的指标阀值。2、医学决定水平的确定一个诊断试验一般要确定三个决定水平：提示需进一步检查的阈值（相当于待诊值）提示需采取治疗措施的界值（相当于确诊值）提示预后或需紧急处理的界值所谓医学决定水平，就是对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物 临床生化检验指标的医学决定水平成分 参考范围 医学决定水平 水平1 水平2 水平3钠(mmol/L) 138-146 115 135 150钾(mmol/L) 3.7-5.

32、1 3.0 5.8 7.5胆固醇(mmol/L) 3.90-4.50 2.3 6.20 6.7葡萄糖(mmol/L) 3.30-5.30 2.5 6.7 10.0清蛋白(g/L) 35-50 20 35 52总蛋白(g/L) 60-80 45 60 80ALT(U/L) 5-40 20 60 300AST(U/L) 8-40 20 60 30CK(U/L) 10-180 100 240 1800癌胚抗原(ug/L) 25 25 100 200 临床生化检验指标的医学决定水平1、葡萄糖 参考值 3.616.11mmol/L 决定水平 临床意义及措施 2.8mmol/L 禁食后12小时血糖测定值低

33、于此值，则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。 7mmol/L 空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。 10mmol/L 饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。 1、葡萄糖 参考值 3.616.11mmol2、丙氨酸氨基转移酶（ALT） 参考值540U/L（37） 20U/L此水平在参考范围以内，低于此值可排除许多与ALT升高有关的病种，而考虑其他诊断。此值可以作为病人自身的ALT的对照，与过去和（或）将来的值进行比较。 60U/L高于此值时，对可引起ALT增高的各种

34、疾病均应考虑，并应进行其他检查以求确诊。 300U/L高于此值通常与急性肝细胞损伤有关，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎的ALT往往低于此值，其他如传染性单核细胞增多症、多肌炎等也都往往低于此值。 2、丙氨酸氨基转移酶（ALT） 参考值540U/L（373、天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 参考值840U/L（37） 20U/L此为排除值，低于此水平时可排除多种与AST增高有关的疾病。因此应考虑其他的诊断。这个参考范围内的值还可作为病人自身对照，可与过去和（或）将来的测定值进行比较。 60U/L此值高于参考范围上限，当AST测定值超过此水平时，多种与AST增高有关的疾病均应加以

35、考虑，如肝细胞损伤、心肌梗塞、肌肉与骨骼疾患，肝后胆道阻塞等，此时同时测定ALT、ALP、Bili、CK等鉴别是肝脏疾病还是心肌疾患有重要意义。 300U/L高于此值通常为急性肝细胞损伤，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等，而一般酒精性肝炎、心肌梗塞、进行性肌营养不良等测定值均在此水平以下。 3、天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 参考值840U/L（医学决定水平与参考值的根本区别在于： 参考值来源于大量的正常人群中有关实验测定数据，并根据正常人群中不同年龄、性别分别进行统计分析，得到了绝大多数人群中数据的分布范围，并以此确定参考值范围。 医学决定水平不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同

36、时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。可提示及引导医师采取不同的临床措施。 医学决定水平与参考值的根本区别在于： 参考值来源于大量的正常二:室内质量控制Total quality control of clinical biochemistry 质量控制或质量管理(quality control，QC) ：是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确、可靠性，也称实验室质量保证。 二:室内质量控制Total quality control 影响检验结果质量的检验过程的五大因素：人、机、料、法、环影响检验结果质量的检验

37、过程的五大因素：标本分析前（pre-analytical phase）标本分析中（analytical phase）标本分析后（post-analytical phase）质控只有检测和控制这三个过程中各个环节的误差，才能保证最后的检测结果的质量。一、 质量控制的内容标本分析前（pre-analytical phase）标本分（一）分析前的质量控制内容人员培训试验室设置实验仪器的质量保证检查方法的质量评价标本准备（一）分析前的质量控制内容人员培训（二）分析中的质量控制内容建立项目操作程序；室内质控和对检验结果分析。（二）分析中的质量控制内容建立项目操作程序；（三）分析后的质量控制内容经仔细核实

38、后报告实验结果；室内质控的数据管理，发现问题及时纠正；参加室间质评；调查与反馈病人对检验结果的投诉。（三）分析后的质量控制内容经仔细核实后报告实验结果；二、室内质量控制lnternal quality control,IQC)旨在检测和控制常规工作中的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。 方式：监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发出 内容：包括实验室工作的全过程 指标：本室常规工作的精密度，检测准确度的改变二、室内质量控制lnternal quality cont目标：提高本室常规工作中天内和天间标本检测的一致性。目标：提高本室常规工作中天内和天间标本检测的一

39、致性。（一）控制物(或质控物)的种类和使用 控制物(质控物,control material):为质量控制目的而制备的标本. 分类：按物理性状分冻干、液体和混合质控品；按有无测定值分为定值和非定值质控品. 性能指标：稳定性、瓶间差、定值和非定值、分析物水平、预处理的要求等。（一）控制物(或质控物)的种类和使用 控制物(1、常用控制物有：液态控制血清、冻干控制血清 、参考血清 、全血控制物、尿液控制物 。2、质控品应具有的特征： 基质：尽量保证与患者相同。 稳定性好：有效期应在一年以上。 瓶间差：保证重复性，CV控制在0.5%以内. 定值，非定值的质控品都要进行评定验证 合理的成本。 1、常用控

40、制物有：液态控制血清、冻干控制血清 、参考血清 、严格按质控物说明书规定的步骤进行操作.冻干质控物的复溶要确保所用溶剂的质量.冻干质控物复溶时应轻轻摇匀,溶剂的量要准确.质控物应严格按使用说明书规定的方法保存.要与患者标本同样测定条件下进行测定.3.质控物的正确使用与保存严格按质控物说明书规定的步骤进行操作.3.质控物的正确使用与质控图(quality control chart):是对过程质量加以测定、记录从而评估和监察过程是否处于控制状态的一种统计方法设计的图。图上有中心线（central line,CL），上质控界线（upper control linit,UCL ）、下质控界线(low

41、er control limit,LCL),并有按时间顺序抽取的样本统计量值的描点序列。CL、UCL、LCL、统称质控线。（二）室内质控图与质控方法质控图(quality control chart):是对过d均数+2S-2S+3S-3S质控图示例UCLLCLCL时间或样本号样本统计量数值UCLLCLCL时间或样本号样本统计量数值UCLLCLCL时间或样本号样本统计量数值d均数+2S-2S+3S-3S质控图示例UCLLCLCL时间质控图是用于区分异常或特殊原因引起的波动和过程固有的随机波动的一种特殊统计工具。质控图的功能：1、诊断：评估一个过程的稳定性；2、控制：决定某一种过程何时需要调整，以

42、保持稳定，当出现异常现象应加以控制；3、确认：确认某一过程的改进效果。质控图是用于区分异常或特殊原因引起的波动和过程固有的随机波动d均数+2S-2S+3S-3SUCLLCLCL时间或样本号样本统计量数值d均数+2S-2S+3S-3SUCLLCLCL时间或样本号样处理原则：出现上升倾向：及时采取措施加以消除。出现有数据点出界：9字方针和20字方针。 “点超出界就判异常” “查出原因，采取措施，彻底消除， 不再出现，纳入标准”处理原则：出现上升倾向：及时采取措施加以消除。质控图包括：体哈特质控图Z-分数质控图Levey-Jennings质控图：均数标准差（ -s）质控图，是临床最常用的质控图，以监

43、测分析的精密度。均数 标准差（-S）质控图. 根据确定的靶值（ ）和标准差绘制 -s质控图，得到均值线（ ）、警告线（ 2s）和失控线（ 3s）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。（1）方法:质控图包括：体哈特质控图 根据确定的靶值（ d均数+2S-2S+3S-3S分析批号质控物浓度+1S+2S+3S-1S-2S-3SLevey-Jennings质控图分析批号质控物浓度+1S+2S+3S-1S-2S-3Sd均数+2S-2S+3S-3S分析批号质控物浓度+1S+2S正常分布规律： 95%数据落在 2s内 不能有连续5次结果在同一侧 不能有5次结果渐升或渐

44、降 不能连续2个点落在 2s以外 不应该有落在 3s以外的点 （2）结果分析： 正常分布规律：（2）结果分析：正常分布正常分布实验室基本技术(医学课件)实验室基本技术(医学课件)（3）质控图的几种失控表现 曲线漂移：“漂移”现象提示存在系统误差，准确度发生了一次性的向上或向下的改变。这种变化往往是由于一个突然出现的新的情况引起的。如更换标准品的生产厂家及批号；重新配制试剂及操作人员的变换等。在寻找原因时，应重点注意“漂移”现象的前后发生了哪些变动因素 。（3）质控图的几种失控表现 曲线漂移：“漂移”现象提示存在系趋势性变化：向上或向下的趋势性变化，表明检测的准确度发生了逐渐的变化。这种变化往往

45、是由于一个逐渐改变的因素造成的，如试剂的挥发、吸水、沉淀析出、分光光度计的波长渐渐偏移、光电池老化及质控血清本身的变质等。而更换标准品、试剂或操作者等一次性变化的因素则不大可能造成趋势性变化。 趋势性变化：向上或向下的趋势性变化，表明检测的准确度发生了逐精密度的变化：指常规测定中出现日间差异较大的情况。准确性无明显变化 ，但精密度发生变化。 精密度的变化：指常规测定中出现日间差异较大的情况。准确性无明趋势变化漂移精度变化均 数标 准 差 质 控 图-3S+3S+2S-2Sd均数趋势变化漂移精度变化均 数标 准 差 质 控 图-3S+3实验室基本技术(医学课件)(4)失控后的处理 操作过程试剂仪

46、器(4)失控后的处理 操作过程实验室基本技术(医学课件)三、室间质量评价 室间质量评价(external quality assessment，EQA)应在室内质控的基础上进行，方法是组织若干实验室，共同在规定的时间内，测定同一批质控物，收集测定结果作出统计学分析，目的在于调查各参加实验室的工作质量，观察试验的准确性；比较各实验室间的数值，并采取相应措施，使各实验室结果渐趋一致。三、室间质量评价 室间质量评价(external quali(一)室间质评的组织形式调查方式评价：由组织单位将相同的质评物按期发给各参评实验室，参评实验室根据EQA计划在规定时间对样本进行测定后报送组织单位，由其对检测

47、结果进行评价。现场考查评价：未知情况下，临时派观察员到被调查实验室，指定该室用常规方法随同患者标本一起，对已知值或已知结果的样本做规定项目检验，以评价其检测水平。(一)室间质评的组织形式调查方式评价：由组织单位将相同的质评卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心(二)室间质评的目的和作用识别实验室间的差异,评价实验室的检测能力.识别问题并采取相应的改进措施.改进分析能力和实验方法确定重点投入和培训需求实验室质量的客观证据支持实验室认可增加实验室用户的信心实验室质量保证的外部监督工具(二)室间质评的目的和作用识别实验室间的差异,评价实验室的检（三）室间质量评价的实施与改进室间质量评价工作流程1、组织

48、者内部工作流程：包括质评组织的计划与设计、邀请书的发放、质评物的选择和准备、质评物的包装和运输、检测结果的接受/录入和核对、靶值此的确定、报告的发放和参加者的沟通等。每个被调查的质评项目每次活动至少要5个样本，其浓度包括高、中、低三个浓度范围。（三）室间质量评价的实施与改进室间质量评价工作流程2、参评实验室工作流程：包括接受质控品、收到质控品后将接收单传真给组织者、按规定日期检测质评物、上报检测结果、查收组织者的评价报告、分析评价报告、决定是否采取纠正措施、评价采取措施的效果等。2、参评实验室工作流程：包括接受质控品、收到质控品后将接收单(四)参加实验室对质评物检测要求检测时间和发送报告时间必须根据组织者的要求进行。检测质评物条件必须与检测患者标本的条件完全相同。实验室对质评物测定时，做好详细记录。检测结果在向EQA报告前，各实验室之间不得交流结果。实验室主任和样本处理者在质评表上责任签字。(四)参加实验室对质评物检测要求检测时间和发送报告时间必须根(五)室间质评指标公议值或靶值确定程序已知值 有证参考值(由决定性方法定) 参考值 专家实验室得到的