他汀的临床应用课件

1、他汀的临床应用他汀的临床应用他汀与动脉粥样硬化他汀的临床适应症指南与实践他汀与动脉粥样硬化LDL-C进入内皮下粥样斑块的形成Roberts WC. Am J Cardiol, 1996, 78: 377-378. 这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病病人，要充分使用他汀！ 美国心脏病学杂志主编Roberts WC动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372;

2、 Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损 LDL-C 和 TG HDL-C损伤进程斑块稳定性 脂质核心 氧化反应 炎症反应 泡沫细胞形成抑制免疫反应 C-反应蛋白 炎性细胞因子炎症/免疫激活他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用恢复内皮功能 NO 产生 抗氧化作用 补体损伤 内皮细胞迁移损伤开始后的修复Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et

3、 al. Circulation. 2003;108:426-431. Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Inv

4、estigators. Circulation. 2004;110:1406-1412. Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.循证医学典范-降脂治疗循证历程特定的高危患者群的研究 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不同降脂幅度之间的比较 与

5、常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 更加积极的治疗，证实更低治疗目标可更多获益20042006REVERSALASTEROIDSPARCL 针对斑块体积变化的研究，证实了他汀可以阻止甚至逆转斑块进展Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April

6、8；350：1562-1564在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。他汀与冠心病虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080REVERSAL研究20151050-5-10-15-80-70-60-50-40-30-20-1001020%LDL-C改变动脉粥样硬化斑块改变.mm3两个治疗组 (阿托伐他汀，普伐他汀，N=502) Optimal Low-Density Lipoprotein Is 50 to 70 mg/dl Low

7、er Is Better and Physiologically NormalJ Am Coll Cardiol 2004;43:21426. Optimal Low-Density Lipoprotein Is 50 to 70 mg/dl Lower Is Better and Physiologically NormalJ Am Coll Cardiol 2004;43:21426. A New Wave of Evidence from Clinical Trials：强化降脂已成趋势获益更多Stephen D. et al. Current Opinion in Lipidology

8、 2006;17:626630死亡/MI/UA/血管重建/卒中CV死亡/MI/卒中/ACS死亡/MI/心脏骤停主要心血管事件主要终点16%（P=0.005)2.095 vs. 62普伐他汀40mg vs. 阿托伐他汀80mgACS4162PROVE-IT11%（P=0.14)2.081 vs. 66辛伐他汀 安慰剂20mg vs. 40/80mgACS4497A to Z11%（P=0.07）4.8104 VS. 81辛伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀80mgMI8888IDEAL22（P40%高危患者100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中等高危130mg/dL(3.4mmol

9、/L)可选100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%他汀与糖尿病/CKDAdapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.每10,000 人/年的心血管死亡率糖尿病非糖尿病总胆固醇 (mmol/L)0204060801001201407.3160MRFIT STUDY:糖尿病胆固醇水平与心血管死亡 Haffner SM, Lehto S, Rnnemet al. N Engl J Med.1998;339:229-234.01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（ n=169）无糖

10、尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者， 无心梗病史（ n=890）无糖尿病，无心梗病史（n=1304）冠心病等危症：糖尿病7年无糖尿病患者n=1373，糖尿病患者n=1059，随访7年有糖尿病无心梗史患者与无糖尿病有心梗史患者生存率相似强化降糖的困惑合并CKD的患者，心血管事件风险更高CKD亚组时间 (年)0.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例*0.15CKD患者 (n=3107)eGFR正常患者 (n=6549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗、 心脏 骤停复苏、致死或非致死性卒中P0.000131.9% RR23 4 5610Shepherd J et al.

11、J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 肾功能与心血管事件风险密切相关Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.Kaiser Permanente肾脏注册研究, n=1,120,295名年龄 20岁的成年人，中位随访时间 2.84年CKD亚组标化年龄后的事件发生率 (/100人/年)全因死亡心血管事件任何原因住院事件总计 51,424事件总计 139,011事件总计 554,651eGFR (mL/min/1.73 m2)6045-5930-441515-2916141210864206045-5930-44

12、1515-2940353025201510506045-5930-441515-29160140120100806040200 糖尿病他汀治疗的荟萃分析14个他汀临床研究:18686例糖尿病患者,平均随访3.4年。结果：LDL-C每降1mmol/L：全因死亡减少9%（P=0.02) 血管性死亡减少13%（P=0.001) 非血管性死亡无显著变化。LDL-C每降1mmol/L：主要血管事件减少21% 心梗或冠脉死亡减少22% 冠脉血管重建需求减少25% 卒中减少21%。每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命。 Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25. CA

13、RDS：2型糖尿病患者一级预防入选患者（n=2838）:在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁立普妥 10 mg/ 天安慰剂304个主要终点事件随机主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.CARDS: 主要

14、终点事件相对危险降低 37% (95% CI: 17-52) 年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰剂14281410安慰剂事件数127 阿托伐他汀事件数83 累积风险 (%)051015012344.75P=0.001CARDS STUDY: subgroup analysis 3.8%主要心血管事件绝对风险3.0%立普妥10mg安慰剂2744名检测了肾功能967名：eGFR60mL/min/1.73/m2 立普妥10mg VS 安慰剂平均随访3.9年来自2007年第67届ADA的数据TNT STUDY: subgroup analysis150

15、1名CHD合并2型糖尿病其中1431名检查了肾功能546名符合慢性肾脏疾病立普妥 80mg VS. 10mg平均随访4.9年 35%主要心血管事件相对风险10%立普妥80mg立普妥10mg来自2007年第67届ADA的数据GREACE肾功能分析：63036912未使用他汀（n=704）其他他汀（n=97）立普妥（n=783）-5.24.912肌酐清除率变化百分比 P0.0001P0.0001P=0.003VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年立普妥10-80mg（平均24mg）vs. 常规治

16、疗（可能使用其他他汀）立普妥10 mg (n=1,505)立普妥80 mg (n=1,602)*包括肾功能正常和轻度受损（2期）的患者基线 CKD 患者(MDRD eGFR 60 mL/min/1.73 m2)立普妥10 mg (n=3,324)立普妥80 mg (n=3,225)基线 eGFR 正常患者(MDRD eGFR 60 mL/min/1.73 m2*)Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 中位随访时间 5.0年CKD亚组TNT研究-CKD亚组：有CHD病史LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6

17、.5 mmol/L)TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L)肾功能数据完整9,656名患者1.MDRD公式：GFR=1.86（血肌酐）-1.164年龄（岁）0.2030.74（若为女性）2.Cockcrft-Gault公式GFR=（140-年龄）体重0.85（若为女性）/72血肌酐（mg/dL），但是Cockcroft-Gault公式通常会低估肾小球滤过率。TNTCKD亚组研究：eGFR正常患者相对风险15%P=0.0490.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例0.15eGFR正常患者立普妥10 mg CKD患者立普妥80 mg组CKD患者立普妥10 mg 组eGFR正

18、常患者立普妥80 mg Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. CKD亚组P=0.00030123456RR32%561/6549 8.6%351/3107 11.3%TNT研究：治疗他汀显著改善肾功能 MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.4%)P0.0001( 1.2%)( 3.3%)02468与基线相比的变化(mL/min)立普妥10 mg (n=3977)立普妥80 mg (n=3988)10eGFR立普妥说明书

19、指出：对于肾功能不全的患者，服用立普妥时无需调整剂量Shepherd J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2: 1131-1139, 2007 4D：合并终末期肾病的2型糖尿病患者不能从他汀治疗中获益安慰剂立普妥（20mg/d）Wanner C, et al. N Engl J Med 2005;353:238-48.60504030201000213456时间 年主要终点累积发生率 (p=0.37)8%单中心、随机、开放性研究接受透析治疗的2型糖尿病患者，N=1255立普妥20mg/日 vs 安慰剂，随访4年 4D的启示： 对于已经接受透析治疗的终末期肾病患者，阿

20、托伐他汀已经很难降低患者的心血管事件。 因此，对于慢性肾脏疾病患者，应该尽早他汀干预。Wanner C, et al. N Engl J Med 2005;353:238-48.2型糖尿病患者血脂异常的特点血清甘油三酯水平升高HDL-胆固醇水平降低小而密LDL颗粒增多LDL-胆固醇水平通常正常或轻度升高中国成人血脂异常防治指南（2007） 糖尿病: LDL-C应 100mg/dL(2.59mmol/L) 糖尿病合并冠心病为极高危:LDL-C应 80mg/dL(2.07mmol/L) 无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C2.59mmol/L (100mm/dl)时, 是否起用降LDL-C药必须由

21、临床判断中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419LDL-C 作为首要治疗目标：首选他汀指南一致推荐：糖尿病患者要积极降低LDL-C水平NCEP ATP1 （ 2004）ADA2 （2008）中国成人血脂异常防治指南3首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标非LDL-CHDL-C-第三目标-TG-1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41.中华心血管杂志 2007;35(5):390-4192009ACC/ADA共识：强化血脂控制力度危险程度目标值LDL-C

22、Non-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史他汀与缺血性卒中/TIA总胆固醇*对研究、年龄、性别、 DBP、CAD 和 种族mmol/L4.55.05.56.06

23、.5175200225250mg/dL1.21.00.8 前瞻性观察研究：45 个前瞻性队列研究共包括 450,000个体平均随访16年13,397 次卒中事件流行病学研究胆固醇水平与卒中风险关系不明确Adapted from Prospective Studies Collaboration. Lancet. 1995;346:1647-1653.校正的卒中发生率从病理学看, 缺血性脑卒中与冠心病有相似-动脉粥样硬化胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关胆固醇与冠心病关系明确胆固醇与卒中相关吗?流行病学的资料未提示总胆固醇升高与卒中之间的相关性研究对象不代表典型的卒中高危人群:研究人群重点在CAD

24、,而卒中人 群的发病年龄远大于CAD,这些高危人群在卒中发生前可能因MI死亡研究中对危险因素进行干预,降低了卒中发病率只分析总体事件,卒中未分型,掩盖阳性结果胆固醇水平与缺血性卒中相关Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后4.55.05.56.06.50.81.01.21.4危险比率(mmol/L)总胆固醇水平Int J Epidemiol. 2003;32:563-572在冠心病人群中，随着TC水平的增高，缺血性卒中的危险也增加TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25。亚

25、太地区的29个前瞻性研究荟萃分析中国LDL-C水平与缺血性心脑血管病有关赵冬,中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践2004-规范化治疗15-25页012345=180总心血管病事件 Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALSOVERALL (95% confidence int

26、erval)0.79 (0.73-0.85)Odds Ratios (95% CI)Trials0.20.40.60.81.01.21.4他汀更好对照更好他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性26试项临床验，包括97981病人的荟萃分析他汀实验：降低LDL-C水平,卒中风险降低Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.Odds ratios, nonlog-scale1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55不同组LDL-C降低的幅度 (%)Sm

27、all TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%21 (1.5%)24 (1.7%)51 (3.6%)83 (5.8%)阿托伐他汀n (%)0.52 (0.31, 0.89)39 (2.8%)脑卒中0.69 (0.41, 1.16)34 (2.4%)冠脉血管重建0.64 (0.45, 0.91)77 (5.5%)急性冠脉事件0.63 (0.48, 0.83)P=0.001127 (9.0%)主要终

28、点危险性比率 (CI)安慰剂n (%)事件.2.4.6.811.2阿托伐他汀更好 安慰剂更好Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.CARDS:立普妥降低糖尿病卒中风险48%JUPITERJustification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating RosuvastatinRidker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207研 究 背 景将近一半的心血管事件发生在现在看似健康、LDL-

29、C水平正常或低于正常的个体。高敏CRP 预测心血管疾病的作用独立于LDL-C水平。CRP水平升高导致心血管(CV)风险升高、但根据当前治疗指南不符合降脂治疗指征的个体。伴随着筛查技术的改进，有必要明确采用降脂药物来降低心血管事件风险的作用。Ridker PM. New Engl J Med 2002; 347: 15571565JUPITER 研究设计血脂CRP耐受性血脂CRP耐受性HbA1C安慰剂 导入 16 2430413结束 6-每个月随访:周数:随机化 血脂CRP耐受性瑞舒伐他汀 20 mg (n=8901)安慰剂 (n=8901)导入/入选资格既往无CAD病史 男性 50 岁女性 6

30、0 岁LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=冠状动脉疾病；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；CRP=C反应蛋白；HbA1c=糖基化血红蛋白中位随访时间1.9年Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207hsCRP (mg/L)LDL (mg/dL)Months012243648TG (mg/dL)HDL (mg/dL)MonthsJUPITEREffects of rosuvastatin 20 mg on LDL, HDL, TG, and hsCRPLDL decrease 50 percent at 12 month

31、s hsCRP decrease 37 percent at 12 monthsHDL increase 4 percent at 12 monthsTG decrease 17 percent at 12 months Ridker et al NEJM 2008JUPITERIndividual Components of the Primary Endpoint *Nonfatal MI, nonfatal stroke, revascularization, unstable angina, CV deathEndpoint RosuvastatinPlaceboHR 95%CI PP

32、rimary Endpoint*1422510.56 0.46-0.690.00001Non-fatal MI 22620.35 0.22-0.580.00001Any MI31680.46 0.30-0.70 0.0002Non-fatal Stroke30580.52 0.33-0.80 0.003Any Stroke33640.52 0.34-0.79 0.002Revascularization or Unstable Angina761430.53 0.40-0.700.00001MI, Stroke, CV Death831570.53 0.40-0.690.00001Ridker

33、 et al NEJM 2008辛伐他汀 (10,269)安慰剂(10,267)类型缺血性卒中290409出血性卒中5153未知类型103134严重程度致死性96119重度4251中度107155轻度138189未知6171所有卒中444 (4.3%)585 (5.7%)HPS:辛伐他汀降低卒中的发生Risk ratio and 95% CI他汀更好安慰剂更好25%2P0.000010.60.81.01.21.40.4Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.Reprinted with permission

34、 from Elsevier Science.Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.*P.05.*辛伐他汀安慰剂10.44.83.210.3024681012已有脑血管病史n=3280无脑血管病史n=17,256Incidence of stroke (%)N events =169N events =275N events =170N events =415HPS：未显示辛伐他汀40mg/日能够预防再发卒中既往他汀研究入选患者中有脑卒中史者极少试验N有卒中/TIA病史(n)有卒中/TIA病史(

35、%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7有脑血管病史的患者 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出TIA：短暂脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet

36、. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.Stroke Prevention by AggressiveReduction in Cholesterol Levels积极降胆固醇预防卒中再发Science 30, Nature 29IF 44 双盲阶段全球205个中心6个月内确诊过卒中/TIA无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/

37、dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559SPARCL：研究设计入选患者n4,731主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间基 线 特 征年龄（年）63.062.5男性（%）60.359.0正在吸烟（%）19.119.3SBP/DBP, mmHg139/82138/81入选时事件（%） TIA29.931.8 卒中70

38、.068.2 缺血性96.396.7 出血性2.73.0 其它0.90.4高血压（%）62.461.4糖尿病（%）16.716.9颈动脉狭窄（%）20.921.7阿托伐他汀安慰剂The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559随访期间LDL-C变化基线LDL-C：133mg/d平均LDL-C(mg/dl)10080401月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束安慰剂129mg/dl阿托伐他汀73mg/dl治疗后平均LDL-C水平：The SPARCL Investigators. N Engl J

39、Med. 2006;355:549-559随访期间平均血脂水平阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组，HDL-C水平高于安慰剂组LDL-CHDL-CTCTG阿托伐他汀安慰剂250200150100500mg/dl72.9*128.552.151147.2*208.4111.5*145与安慰剂相比P0。001 与安慰剂相比P=0.006The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559主要终点：再发致死或非致死卒中1612840致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI

40、)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整16RRThe SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559次要终点：再发卒中或TIA252015105卒中或TIA(%)01023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀23RR调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P正常上限3倍,CK正常上限5倍,停药观察)他汀的临床应用（其他）他汀与心衰他汀与主动脉瓣疾病他汀与房颤他汀的围手术期应用CORON

41、A：研究设计N Engl J Med 2007;357多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 入选患者 (n=5011)年龄60岁由缺血性病因所致的慢性症状性收缩性心力衰竭射血分数0.40（NYHA 和级）或0.35（NYHA分级 级） 随机分组2-4周安慰剂单盲治疗评价顺应性瑞舒伐他汀10mg/d（n=2514）安慰剂（n=2497）随访36个月主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中次要终点：全因死亡、任何冠脉事件、心血管死亡和住院Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N engl j med 2007,

42、 357;22 :2248 -2261.CORONA瑞舒伐他汀 LDL-C 45%,CRP37.1%,升高HDL-C 2mg/dL，但未能显著减少主要终点事件0 6 24121836300 105 2015302535P=0.12（）患者安慰剂瑞舒伐他汀月8%主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N engl j med 2007, 357;22 :2248 -2261.Kaplan-Meier Curve for Time to All-Cause Death瑞苏

43、伐他汀(10mg/d)安慰剂4574 patients with chronic heart failure were followed up for a median duration of 3.9 years. GISSI-HF study:Kaplan-Meier Curve for Time to Death or Admission for CV Reasons安慰剂瑞苏伐他汀(10mg/d)GISSI-HF study:RR26%TNT研究：既往有心衰病史的冠心病患者054321605151020年既往有CHF史的患者立普妥10 mg (n=404)17.3%立普妥80 mg (n

44、=377)10.6%HR0.59所有患者因充血性心力衰竭住院的患者 (%)立普妥10 mg (n=5006)立普妥80 mg (n=4995)Khush KK et al. Circulation. 2007;115:576-583.慢性心衰分析P=0.012P=0.008RR 41%SEAS STUDY多中心随机双盲、安慰剂对照临床试验1 873例无症状轻、中度主动脉瓣狭窄患者治疗组944例（辛伐他汀 40 mg/d + 依泽替麦 10 mg/d）对照组929例（安慰剂）平均随访 52个月Design and baseline characteristics of the simvastat

45、in and ezetimibe in aortic stenosis (SEAS) study. Am J Cardiol. 2007;99(7):970-3.SEAS: 主动脉瓣事件Years in StudyIntention to Treat Population安慰剂01234501020304050Hazard ratio: 0.97 (0.831.14) p=0.73Patients With First Event (%)依泽麦布/辛伐他汀 10/40 mgARMYDA系列研究：患者人群干预措施主要终点结果P值ARMYDA-11稳定型心绞痛（n=153）PCI术前7天开始阿托伐

46、40mg/d vs. 安慰剂心肌梗死（定义为CK-MB超过正常上限2倍）5% vs. 18%0.025ARMYDA-32择期体外循环下心脏手术（n=200）术前7天开始阿托伐40mg/d vs. 安慰剂术后发生房颤61%（RR）0.017ARMYDA-ACS3ACS（n=171）PCI术前12-24小时阿托伐80/40mg/d vs. 安慰剂，术后均阿托伐40mg/d术后1个月主要心血管不良事件88%（RR）0.004ARMYDA-RECAPTURE?长期使用他汀患者，PCI术前12-24小时阿托伐80/40mg/d vs. 安慰剂，术后均阿托伐40mg/d术后1个月主要心血管不良事件38%

47、显著Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678.Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.他汀的临床应用 -从指南到实践血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样

48、硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化疾病者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查。Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化血凝 内皮祖细胞数目 内皮祖细胞数目 胶原的作用 金属基质蛋白酶 AT1 受体 血管平滑肌细胞增殖 内皮素 巨噬细胞 炎症 免疫调节 内皮功能 活性氧 NO 生物活性他汀类药物的多效性他汀类药物2007指南血脂水平分层标准分层 TC LDL-C HDL-C TG合适范围 5.18mmol/L

49、 3.37mmol/L 1.04mmol/L 1.70mmol/L (200mg/dl) (130mg/dl) (40mg/dl) (150mg/dl) 边缘升高 5.186.19mmol/L 3.374.12mmol/L 1.702.25mmol/L (200239mg/dl) (130159mg/dl) （150199mg/dl)升高 6.22mmol/L 4.14mmol/L 1.55mmol/L 2.26mmol/L (240mg/dl) (160mg/dl) (60mg/dl) (200mg/dl)降低 1.04mmol/L 缺血性心血管病综合危险的血脂异常分层高危高危冠心病及其等危

50、症高危中危高血压且其他危险因素1中危低危高血压或其他危险因素3低危低危无高血压且其他危险因素3TC6.19mmol/L (240mg/dl）或LDL-C 4.14mmol/L (160mg/dl）TC 5.18-6.19mmol/L （200-239mg/dl）或LDL-C 3.37-4.12mmol/L （130-159mg/dl）危险分层其他危险因素：年龄（男45岁，女 55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血 性心血管病家族史冠心病+DM/ACS极高危极高危 血脂异常患者开始治疗标准值及其目标值 危险等级 TLC开始药物治疗开始 治疗目标值低危10年危险性240（6.22）LDL-C

51、160（4.14）TC280 （6.99）LDL-C190 （4.92） TC240 （6.22） LDL-C200（5.18）LDL-C130 (3.37）TC240（6.22）LDL-C160（4.14） TC200（5.18） LDL-C160（4.14）LDL-C100（2.59）TC 160 （4.14）LDL-C100 （2.59）TC160（4.14）LDL-C120（3.11）LDL-C80 （2.07）TC 160 （4.14）LDL-C 80（2.59）TC120（3.11）LDL-C80（2.07） 40* 极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征2)糖

52、尿病从指南到实践临床医生面临的挑战实测血脂TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)ACS患者早期强化他汀治疗稳定斑块的机制强化他汀治疗巨噬细胞数量平滑肌细胞成熟间质胶原MMP（基质金属蛋白酶表达） 组织因子表达CD40配体/CD40 黏附分子表达氧化应激 Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B.ACS患者早期强化他汀治疗的意义ACS患者常常有多个不稳定斑块强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断/逆转斑块进展其作用主要来