经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

1、文档编码 : CR10L8G9L7M9 HN9U4B5V9V2 ZW10Y10I5E5I8附表 4. 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细就【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉下.处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管； PICC导管具有以下特点： 防止颈部和胸部穿刺引起的严肃并发症,如气胸、血胸；削减频繁静脉穿刺的痛楚；爱惜外周静脉；可在患者床旁插管；保留时间长,可留置1 年；感染发生率较CVC低,3%；适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者；【适用范畴】 1. 有缺乏血管通道倾向的患者；2. 需长期静脉输液

2、、反复输血或血制品的患者；3. 输注刺激性药物,如化疗等；4. 输注高渗性或粘稠性液体,如胃肠外养分液、脂肪乳等；5. 其他：如家庭病床患者等；【禁用范畴】1. 缺乏外周静脉通道 无合适穿刺血管； 2. 穿刺部位有感染或损耗；3. 插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史；4. 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧；5. 上腔静脉压迫综合征；【护理要点】1. 血管的选择（表 1）（1）首选静脉：贵要静脉管径粗,解剖结构直,位置较深；（2）次选静脉：肘正中静脉；（3）末选静脉：头静脉表浅,暴露良好,管径细,有分支,静脉瓣相 对较多；表 1 静脉血管直径及血流量比较静脉名称血管直

3、径（ mm）血流量（ ml/min ）头静脉6 40 贵要静脉8 95 腋静脉16 333 锁骨下静脉19 800 无名静脉19 800 上腔静脉2030 20222500 2. 穿刺点选择肘下两横指处进针正确；3. 导管的选择（表 2）（1）导管型号选择：成人通常选择4Fr ；儿童 3Fr；婴儿 1.9Fr ；（2）导管种类选择：可选择尖端开口式 PICC导管、侧孔式 PICC导管；表 2 导管规格及流速规格（ Fr ）流速（ ml/h ）1.9 35 3.0 150275 4.0 300500 5.0 6001000 5.0 双腔 200350 4.注：室温下导管长度为 50cm,重力为

4、1.4Psi 时的流速测量导管长度（1）患者平卧,手臂外展与躯干成角 90 ；（2 测量自穿刺点起至右胸锁关节,然后向下至第三肋间止；（3）测量长度：头静脉要长于贵要静脉,左臂应长于右臂； 5. 穿刺部位消毒（1）消毒范畴：以穿刺点为中心,上下直径20cm,两侧至臂缘；（2）消毒剂及消毒方法：乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂,再用碘伏消 毒；碘酒和乙醇： 先用碘酒消毒, 再用乙醇脱碘；氯己定：上下摩擦消毒 30s； 6. 操作留意事项（1）明白静脉走向,防止在瘢痕及静脉瓣处穿刺；（2）做好说明工作,确保穿刺时静脉的正确状态；（3）进针角度为 20 30 ,见回血后降低角度进针 0.5cm,再送套管

5、鞘；（4）送套管鞘后嘱患者松拳,松止血带,操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯；（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部,正确方法为患者面转向术肢方向,下颌尽量向下压,阻挡导管进入颈静脉；（6）固定方法要点：使用8cm 12cm 以上的无菌透亮敷料进行固定；严格无菌操作,手不行触及无菌透亮敷料掩盖区域内皮肤；消毒液待干后方可 贴无菌透亮敷料,切忌扇干、吹干；将体外导管放置呈 S形弯曲固定,以降低导管拉力,防止导管在体内外移动；贴无菌透亮敷料时,先沿导管捏压无菌透 明敷料,使导管与无菌透亮敷料服帖,再将整片敷料压牢；注明贴无菌透亮敷 料的日期和时间；（7）置管完毕,通过 X线片确定导管尖端位置；7.

6、 爱惜内容准时间（1）内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料；7d 爱惜 1 次；（2）时间：正常情形下每（3）留意：每 37d更换 1 次无菌透亮敷料；以下情形应缩短敷料更换间隔 时间：出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破旧；必要时 随时更换；（4）操作步骤：操作者洗手,戴口罩、帽子；预备物品：乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透亮敷料、手套；询问过敏史；向患者说明操 作过程；从导管的远心端向近心端除去无菌透亮敷料,防止导管拉出；观看 穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度；戴无菌手套；消毒：消毒时从里 向外环形消毒 3 次,先用 75%乙醇棉球清洁穿刺点及四周皮肤,再用含碘

7、消毒剂 棉球消毒穿刺点及四周皮肤；待消毒液自然干燥后,贴上新的无菌透亮敷料；在无菌透亮敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名；记录穿刺部位情 况及无菌透亮敷料更换日期、时间；8、爱惜留意事项（1）冲、封管：禁止使用小于10ml 的注射器赐予脉冲式正压封管；小于10ml 的注射器可产生较大的压力, 如遇导管堵塞可致导管破裂； 必需用脉冲式 冲管法进行冲管；以防止药液残留管壁；必需接受正压式封管法封管,以防止血液反流进入导管；冲、封管应遵循SASH原就： S生理盐水； A药物注射； S生理盐水； H肝素盐水；用生理盐水冲管；用 10100U/ml稀释肝素盐水封管；输注与肝素不相容的药物或液体前后

8、均应先用生理盐水冲洗,再用肝素盐水封管；封管液量：封管液量应两倍于导管 +帮忙延长管容积；（2）更换肝素帽：肝素帽每周更换1 或 2 次,最多不超过 7d；如输注血液或胃肠外养分液, 需 24h 更换一次；假如肝素帽内有血液残留, 或完整性受损,或从输液装置取下后,均应更换新的肝素帽；（3）更换敷料：更换敷料时,自下而上去除敷料,切忌将导管带出体外；同时应注明更换敷料的时间及姓名；式,应每 48h 更换敷料；纱布及纱布用于无菌透亮敷料下的敷料形（4）其他留意事项：严格无菌操作,不要用手触及无菌透亮敷料掩盖区域内皮肤；将体外导管放置呈S形弯曲,以降低导管张力,防止导管在体内外移动；体外导管须完全

9、掩盖于无菌透亮敷料下,以防止发生感染；不能将 PICC通路用于高压注射泵推注造影剂；用乙醇棉签消毒时应躲开穿刺点,以免引起化学性静脉炎；【患者训练】1. 置管前训练向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症；2. 置管中训练（1）保持与患者的良好沟通,降低应急反应的强度,防止血管痉挛；（2）指导患者实行正确卧位和做好正确的转头动作；（3）告知患者如有不适,应准时告知操作者；3. 置管后训练（1）告知患者置管近期留意事项 穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理；教会患者观看穿刺点四周皮肤有无发红、肿胀、疼痛,有无脓性分泌物等 反常情形；告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法

10、；告知患者更换无菌透亮敷料和接头的时间；告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥；如发觉敷料有卷边、脱落或敷料因 汗液而松动时,应准时更换敷料；告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压,防止该侧手臂提过重 的物品,不能做托举哑铃等持重的锤炼；告知患者留意爱惜外露的接头；防止导管损耗和将导管拉出体外；告知患者 PICC导管不能用于 CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂；教会患者如何在携带PICC导管的情形下进行沐浴；告知患者紧急情形的处理方法；请患者认真阅读 PICC指导手册；（2）出院指导 实行“ 看” “ 讲” “ 示” “ 练” 的四步训练法,即：看护士操作；护士讲解家庭护理要点、留意事项；

11、护士示范操作；在护士指导下进行操作练习；严格遵守爱惜导管时间,不能任凭拖延；告知患者日常生活留意事项,如有不适,应准时到医院就诊；【并发症预防及处理】1. 穿刺时并发症的预防及处理（1）送管困难保持与患者的良好沟通,以降低应急反应的强度,防止血管痉挛；确保穿刺鞘在血管中,即感觉送鞘顺当,回血好；尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺,如贵要静脉；送管速度不宜过 快；对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水,一边送管；（2）导管异位 摆好正确穿刺体位；患者穿刺侧上臂与身体成角 90 ；送管将至颈部时,嘱患者头偏向穿刺侧；下颌靠近肩部以阻断颈内静脉；必要时助手帮忙按压患者颈内静脉；送管时动作要轻柔,匀

12、速送管,防止粗暴操作；如撤出导丝有困难,可重新将导管拔出至 置管后立刻拍 X线片,确认导管位置,如有异位应重新建立无菌区,拔导管至 管,再拍 X线片确认；（3）误伤动脉、神经25cm处,重新送管；35cm处,按压好颈内静脉重新送防止穿刺过深,进针时以 15 30 行静脉穿刺；穿刺到动脉时应立刻拔除穿刺针,并赐予加压包扎止血；防止在有静脉瓣处进针,以防止刺激瓣膜神经；如损耗神经可接受理疗；（4）心律失常：精确测量静脉的长度,防止导管插入过长；如显现心律失常,应依据 X线片显示,拔出导管至上腔静脉； 2. 留置期间并发症的预防处理（1）穿刺点感染预防：严格执行无菌操作；严密观看穿刺点情形；处理：加

13、强换药；遵医嘱赐予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养；（2）机械性静脉炎 穿刺前,将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净,防止有粉手套直接接触导 管,以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中,增 加润滑度,削减摩擦对血管内膜的损耗；穿刺时,保持与患者的良好沟通,以降低应激反应的强度,防止血管痉挛 导致送管困难,增加导管与血管壁的摩擦；导管型号选择要合适,穿刺及送管时动作要轻柔,匀速送管,防止损耗血 管内膜；置管后从第 1 天开头,用毛巾热敷置管上臂皮肤 10min,并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤,每日 发生；3 次,连用 10d,以防止静脉炎置管后留意观看有

14、无静脉炎发生,如显现沿静脉走行的发红、 疼痛、肿胀,有“ 红线” 样转变,触之有条索状转变时,可用紫外线治疗仪治疗；治疗方法：治疗强度为 45 生物剂量,距离皮肤 15cm,第 1 天 5s,第 2 天 10s,第 3 天 15s；治疗后皮肤变红即可起到治疗作用； 或在肿胀部位赐予敷用如意金黄散, 每日 12次；或实行热敷 30min 后涂抹非甾体抗炎药膏,每日（或）伴有 3 级机械性静脉炎时可合并使用抗生素；34 次；在患者体温上升和发生静脉炎时应抬高患肢；防止猛烈运动,可做握拳 / 松拳运动；湿热敷：每次 20 分钟, 4/d ；如处理 3d 未见好转或更严肃,应拔管；（3）化学性静脉炎：更换敷料使用乙醇消毒时应躲开穿刺点 1cm 以上；显现化学性静脉炎时,可在肿胀部位涂抹静脉炎膏,每日 3 或 4 次；（4）细菌性静脉炎及导管感染 正确洗手,严格执行无菌技术操作原就；按时更换无菌敷料；使用固定翼固定导管,防止导管自由出入人体；体外导管须完全掩盖在无菌的透亮敷料下；做好自我护理的宣教；患者体温 38时不做置管方案；通过血培养选用敏捷的抗生素；必要时拔出导管做细菌培养并记录；（5）导管堵塞：分为非血凝性导管堵塞和血凝性导管堵塞；非血凝性导管堵塞 严禁输注有配伍禁忌的药物；输注血制品或脂肪乳等粘滞