口腔颌面部后天畸形和缺损

1、口腔颌面部后天畸形和缺损口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称为获得性畸形和缺损（acquired deformity and defect）概论【病因】肿瘤及类肿瘤病变（病变本身、治疗手段）；损伤（交通师傅、生活外伤）；炎症【诊断与治疗】注意点：患者的健康状况：严重贫血（血红蛋白低于90-100g/L）、肺结核、糖尿病、严重心血管疾病不宜手术；严重损伤（特别是伴有大量软组织缺损者）立即整复；手术区及供组织区情况手术时间：立即整复：常在肿瘤切除术时同时进行（必须保证肿瘤彻底根治）；延期整复：多用于因损伤、炎症所引起的继发畸形、缺损，以及少部分不适宜立即整复的恶性

2、肿瘤术后的缺损年龄：老年及10岁以下患者时间短、操作简便、效果好的方法患者的思想准备【整复手术的技术特点】严格无菌操作尽量爱护和保存组织防止或减少粗大的瘢痕形成：创口小并平行皮肤天然皱纹、切口整齐、细针细线、正确对位缝合、适当早期拆线（面部无张力5d，颈部无张力7d）、术后无感染应用显微外科技术1.显微血管：显微小血管（外径3-1.1mm）；显微细小血管（1-0.6mm）；显微微小血管（0.5-0.15mm）2.缝合基本要求：吻合口血管内膜紧密接触；没有外膜植入吻合口；吻合口不产生狭窄；吻合后的血管无张力3.缝合方法：端端吻合；端侧吻合缝合及开放均应先静脉后动脉；肝素、利多卡因冲洗；术后保温（

3、25），头部制动，滴注右旋糖酐，口服阿司匹林显微神经缝合术：9-011-0无损伤缝针，在无张力下行（轴）索膜对位吻合组织移植皮肤移植游离皮片移植、皮瓣移植（带蒂、游离、管状皮瓣）游离皮片移植（free skin graft）分类及特点按皮肤厚度：表层皮片（Thiersh皮片）：表皮层+真皮层最上层的乳头层，0.2-0.25mm优：生活理强，抗感染能力强；供皮区不形成增厚瘢痕，愈合后可再次取皮缺：收缩大，易痉挛，质地脆弱，不耐受外力摩擦与负重，色素易沉着，肌腱、肌束等部位易产生痉挛性功能障碍中厚皮片（Blair皮片）：表皮层+一部分真皮层，0.35-0.80mm（相当于皮肤全厚的1/3-3/4）

4、，可分为薄中厚皮片（0.35-0.5mm）和厚中厚皮片（0.62-0.80mm）优：收缩小，柔软，耐受摩擦，色素沉着轻微，功能恢复与外表恢复佳全厚皮片（Wolfe-Krause皮片）：表皮层+真皮全层优：柔软富有弹性，活动度大，能耐受摩擦与负重，收缩小，色素改变小，适用于面部带脂肪的全厚皮片移植：保存了真皮下血管网，收缩小，较柔软，适用于肌腱及肌暴露处移植；但皮肤成活后，表面呈花斑状色素改变，可发硬（建议脂肪厚度不超过1-2mm）适应症大面积的浅表组织，包括皮肤与粘膜的缺损面颈部全厚或厚中厚；口腔内薄中厚；有感染的肉芽创面或骨面表层；眉再造全厚（毛囊）取皮方法面积小局麻（儿童除外）；面积大全麻

5、断层皮片切取法刀片取皮法；滚轴式取皮刀取皮法；鼓式切皮肌取皮法；电动式切皮肌取皮法选宽阔、平坦、少毛发区的体表（上臂、大腿内侧）全厚皮片切取法面部全厚皮片移植，取耳后、上臂内侧、锁骨上窝或腹部皮肤供皮区的处理立即用温热生理盐水纱布压紧创面止血，用消毒的油性纱布平铺于创面，外加数层纱布和棉垫，再用绷带加压包扎，2-3周愈合；全厚皮片切取后行直接对位缝合受皮区的处理新鲜创面：止血彻底，结扎线头不宜过多感染创面：肉芽创面要求表面红润、坚实、无水肿及脓性分泌物水肿术前2-3d，高渗生理盐水湿敷；感染严重的肉芽创面次氯酸钠清洗湿敷；抗菌药物湿敷不良肉芽增殖的创面刮去，冲洗，加压包扎1-2d；暴露骨面钻孔

6、出血，形成肉芽面颈部与口腔前部打包法（用皮片平铺于创面上，将创缘缝线留长，然后用棉花、纱布包于油纱布内盖于皮片上，以留线分组结扎加压固定）；口腔后部包模法（用印模胶制成与创面相似的外形，将皮片用胶水反贴在印模胶模型上，再置入口内创面；有凹陷则用碘仿纱条填塞加压固定）术后1周拆除敷料，面颈部则继续加压包扎1-2d，口内植皮开始进行张闭口运动，3-6m皮片移植后的生理变化数分钟创面毛细血管张开，血浆渗出，皮片黏着于创面18h毛细血管相互吻合，坏死组织、细菌、血凝块被吞噬48h-72h皮片基本成活8d血供充足数周皮片收缩，较硬；数月变软；再数月感觉恢复；1年完全恢复正常，毛囊、汗腺重新生长皮瓣移植（

7、transplantation of flap）皮瓣：由皮肤的全厚层及皮下组织构成，必须有与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合术，血液循环建立后供给皮瓣的血供和营养，才能成活，前者称为带蒂皮瓣转移（pedicle flap transfer），后者称为游离皮瓣转移（free flap transfer）分类与特点带蒂皮瓣：随意皮瓣（random flap）/皮肤皮瓣（skin flap）：没有知名血管供应，长宽比例受限肢体与躯干部位：1.5:1，不超过2:1；面部：2-3:1，甚至4:1随意皮瓣属于近位带蒂转移，按转移形式分为移位皮瓣、滑行皮瓣、旋转皮瓣轴型皮瓣（axial flap）/动脉皮瓣（

8、arterial flap）：有一对知名血管供血与回流，只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长度比例的限制按转移形式分为滑行皮瓣、旋转皮瓣、岛状皮瓣、隧道皮瓣游离皮瓣：直接皮肤血管皮瓣肌皮血管皮瓣动脉干网状血管皮瓣肌间隔血管皮瓣对于口腔颌面部中、小型组织缺损的修复：前臂游离皮瓣肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣复合组织缺损：肌皮瓣皮瓣移植的适应证作用：整复表浅创面或缺损；整复较深层或洞穿性组织缺损适应症：（1）整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复某些颌面部器官的再造，如舌、腭、鼻、眼睑、耳廓等封闭或覆盖深部组织或有暴露的创面整复颊部、鼻部等洞穿性缺损其他：如矫治颈部瘢

9、痕挛缩原则：就简不就繁、就快不就慢；能用带蒂皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣（带蒂皮瓣游离皮瓣管状皮瓣）皮瓣移植的注意事项带蒂皮瓣及管状皮瓣术前对皮瓣及缺损部位进行评估；切取前用亚甲蓝描绘，较缺损稍大；切取厚度均匀；动作轻巧；不损伤神经（面N）；皮伴缝合前充分止血；缝毕冲洗干净，加压包扎，不能压迫蒂部；供皮区直接缝合或中厚、全厚皮片移植；需断蒂者，术后14-21d进行游离皮瓣严格选择适应症；术者熟练掌握小血管吻合技术，耐心；避免供区的继发畸形或功能障碍；供区的血管口径与受植区相近；尽量缩短组织瓣缺血时间；有足够长的血管蒂，至少5cm以上皮瓣移植时皮肤扩张器的

10、应用：适用于额部及头皮作为供瓣时，使皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮皮瓣移植的术后观察和处理游离皮瓣要求25，应用扩张血管及抗菌药物；头颈部制动；创口行负压引流术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期，需行皮瓣监测。常用方法：颜色：与供区皮肤颜色一致，术后1-2d颜色苍白为正常现象； 变暗、发绀静脉淤血；灰白色动脉缺血2）温度：温度可下降，但不应低于皮温的3-6；保温处理（表面覆盖棉垫，白炽灯于30cm外行照射加温）；温度过低+颜色暗紫或灰白血管危象3）皮纹：有正常皮纹皱折；皮瓣肿胀，皮纹消失血管危象4）质地：轻度肿胀（较周围组织程度轻）；明显肿胀，质地变硬血管危象5）毛细血管充盈试

11、验：血管危象早期或程度较轻时，表现为轻度的充血或淤血现象；手指轻压放开后可见变白的区域再度泛红（暗红）；泛红过程越快说明微循环的状况越好，若时间过长（5s），提示微循环功能差6）针刺出血试验：针对苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致的皮瓣无菌状况下，7号针头，刺入皮瓣深达0.5cm，捻动针头，拔起后轻挤周围组织鲜红血液流出动脉血供良好；未有血液流出动脉危象7）20MHz脉冲Doppler和植入式激光Doppler：适用于埋藏皮瓣；每半小时观察记录一次；6h后，每1h观察记录一次，持续5-7d感觉恢复：先痛觉，最后温度觉；感觉未恢复期间注意防止创伤（特别是烫伤和冻伤）骨及软骨移植骨移植（bone

12、 graft）术前准备：全身健康状况必须良好；骨移植周围软组织健康，并有良好的受骨床，以保证血液供应；保持口腔卫生；选择良好的骨移植固定方法；选择适当的供骨区骨移植术的主要指征：下颌骨缺损（颧骨、鼻骨、额骨、颅骨缺损亦可）（上颌骨缺损主要用修复体）骨骼来源：自体骨移植为主，腓骨最常用骨移植的种类与特点单纯游离骨移植术：作整块（或段）移植，包括骨密质、骨髓，甚至骨膜，必须在受植区无感染的情况下进行优点：简单易行；缺点：塑形困难，可发生部分或完全吸收成形性松质骨移植术：以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于颌骨缺损区，然后取髂骨松质骨及骨髓填入，经骨细胞活跃钙化后，可形成整段骨块优点：松质骨抗感染能力

13、强，易成活；外形恢复佳，操作简单；缺点：不能用于感染区、瘢痕区或软组织缺少时的植骨带肌蒂的骨移植术：常见的有胸锁乳突肌带锁骨、胸大肌带肋骨、斜方肌带肩胛骨、颞肌带颅骨优点：可通过肌蒂部血供来增加骨骼的营养，从而减少移植后骨的吸收率，增加移植成功率；缺点：转移方向受到限制，骨段长度不能随心所欲，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损血管吻合游离骨移植术骨髓腔供血；骨膜供血优点：可以不中断骨质的血供，可望获得骨的原位早期愈合；抗感染能力强，可在瘢痕区、放疗区、感染区移植成功；被制备成带皮肤的复合瓣时，可用于合并有软组织缺损者血管化腓骨移植整复下颌骨缺损：缺点：直径1.2cm，常导致高度不足；偶有腓深神经

14、损伤；仅限用腓骨上3/4，否则可产生踝关节不稳定骨移植的注意事项全身情况必须良好，保持口腔健康选择适当的供骨区：下颌骨体部缺损主要选用髂骨缺损少：健康的邻近下颌骨缘骨质；半侧、超过半侧、全下颌骨缺损：肋骨、肋软骨全下颌骨缺损，单纯肋骨不够时：肋骨（支部、体部）+ 髂骨（颏部）髂嵴选同侧；肋骨取第7-9肋；同时取肋骨与肋软骨则取对侧骨移植片与颌骨断端之间的骨间固定可参照颌骨骨折的固定方法下颌骨修复重建的塑形方法： 肋骨：将内侧层骨板作V形切除后辅助成形 腓骨：截骨成多块节段性骨片后塑形固定异体骨的保存与处理低温冷藏/干燥冷冻骨（低温有助于去除抗原）CAD/CAM与颌骨重建软骨移植（cartila

15、ge graft）填塞凹陷和恢复下颌支的缺损；用于软组织支架（鼻再造、耳廓再造）1.软骨来源：多取自体新鲜软骨，通常用肋软骨，小型缺损可用鼻中隔软骨或耳廓软骨2.移植方法（略）3.软骨的保存：自体与异体软骨均可在无菌条件下，贮存于生理盐水或林格液中，在放置在2-4 冰箱中；可保存两个月以上；保存于骨库（液氮）中则可达1年以上其他组织移植真皮及脂肪移植真皮移植：垫平颜面部凹陷畸形及颞下颌关节成形术时充填骨间间隙脂肪移植：整复颜面部凹陷性缺损，恢复面容丰满度，使两侧对称粘膜移植游离移植/带蒂移植组织来源：颊部粘膜、唇舌粘膜、鼻中隔粘膜、腭部粘膜用于眼结膜缺损、唇红缺损、唇颊沟加深术等筋膜移植极坚实

16、，具有一定弹性，抗感染能力强，收缩不大，移植后反应小，易于生长成活常用于颞下颌关节成形术时地骨间填塞，面瘫患者矫正口眼歪斜；先天性上睑下垂的上睑悬吊；颈淋巴清扫术时，覆盖可能暴露的颈动脉颞筋膜瓣（带颞浅血管蒂）：面部凹陷性缺损或腮腺手术后预防味觉出汗综合征的间置物肌移植面颊部凹陷缺损或充填无效腔：颈阔肌、胸锁乳突肌带蒂转移面瘫：颞肌和咬肌肌束转移颈淋巴清扫保护颈动脉：肩胛提肌、斜方肌肌束转移覆盖神经移植肿瘤手术后面神经的修复，选用腓肠神经；早期（立即）整复复合组织移植肌皮瓣/骨肌皮瓣生物材料植入生物材料：具有生物相容性的材料，如涤纶、不锈钢、钛合金、镍钛、硅橡胶、生物陶瓷等性能：无毒性，不在组织内产生化学变化；能为机体组织所耐受或吸收，不被排斥；能经久包埋在组织内，不变性，不被吸收；容易修整及成形；来源容易，价格低廉组织工程化组织移植各类畸形及缺损的整复唇颊部畸形或缺损修复的手术原则：除外形的整复外，要考虑功能的恢复，包括张口度及咀嚼功能；除静态对称外应尽量做到动态平衡能用邻近组织瓣转移者，尽量不用远区组织瓣口角歪斜小口畸形唇外翻或内卷唇红缺损唇缺损指全层复合组织缺损【整复原则】不超过全唇的1/3直接或经过松解后拉拢缝合超过1/2以上选用