抗菌药物的合理应用(衢州)课件

1、抗菌药物的合理应用浙江大学医学院附属一院俞云松细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染一、背 景 资 料 2002年7月2003年6月 上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城 市医院针剂抗生素销售额为： 37亿元我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物 全国针剂抗生素销售额每年117亿美元国际著名的IMS公司统计结果我国住院病人抗菌药物的费用 至少50%的住院病人抗生素的使用不合理 选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对 WHO的最新资料： 我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和

2、联合使用的占58，远远 高于30的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散 主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素 xxxxxxxxxx抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings怎么办？！ 国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用加强细菌耐药的研究已经十分紧迫中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!也许明天我们将这样生活!建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物监管制

3、度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担 革兰阳性菌 革兰阴性菌二、细菌分类、命名及药敏报告1、革兰染色：丹麦Christain Gram(1884)细菌初步分类 G+coccus G+ G+bacillus G G-coccus G- G-bacillus细菌命名：举例摩氏摩根菌、鲁氏不动杆菌、孔氏葡萄球菌霍乱弧菌、伤寒沙门菌、无乳链球菌、肺炎链球菌大肠埃希菌、小肠结肠耶尔森菌、洋葱伯克霍尔德菌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、芳香黄杆菌G+球菌的初步鉴定（触酶+） - + - -动力 - - - +四联状排列 - F口腔球菌 - O动力球菌 + F葡萄球菌

4、 - O微球菌杆菌肽(耐药）葡萄糖发酵葡萄球菌的初步鉴定 R - -腐生葡 S - -表葡菌 S + +金葡菌新生霉素DNA酶凝固酶MRSA检测药敏检测法（表型检测法）（以苯唑西林替代甲氧西林）基因诊断法（mecA基因检测）K-B纸片法MIC测定法琼脂筛选法 PCR方法 杂交法（斑点杂交 及Southern杂交）同时测定其它抗菌药物的敏感性葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星

5、、奈替米星 SMZco、米诺环素等 首选首选次选Staphylococcus haemolyticus(6)Staphylococcus haemolyticus(7)G-杆菌的鉴定 F +弧菌科 O +/-非发酵G-杆菌(NFB) F -肠杆菌科葡萄糖氧化酶肠杆菌科初步分类 _ +变形杆菌属摩根菌属普罗威登菌 + _沙雷菌属克雷伯菌属肠杆菌属爱德华菌属枸橼酸菌属志贺菌属沙门菌属 _ _埃希菌属葡萄糖酸钾苯丙氨酸肠杆菌科中主要菌属的生物学特性 +- - - - + +- + - -+ + -+ - - + - - V +- + + - + - - - + + + - - - - - - - -

6、 + + + - + -+ + +-变形杆菌 - -沙雷菌属克雷伯菌属肠杆菌属爱德华菌属枸橼酸菌属沙门菌属 + +埃希菌属甲基红 VP 枸橼酸 尿素 H2S吲哚如何测出 ESBLs头孢噻肟 克拉维酸头孢噻肟头孢他啶头孢他啶 克拉维酸细菌药敏结果进行推断血培养：大肠埃希菌 血培养：大肠埃希菌头孢唑啉 R头孢呋辛 R头孢噻肟 R头孢曲松 R头孢他啶 I头孢哌酮/舒巴坦 S头孢美唑 S亚胺培南 S环丙沙星 R头孢唑啉 R头孢呋辛 S头孢噻肟 S头孢曲松 S头孢他啶 S头孢哌酮/舒巴坦 S头孢美唑 S亚胺培南 S环丙沙星 RESBLs + ESBLs -三. 抗菌药物合理应用原则对病原菌有效(李斯特菌

7、，奴卡氏菌等）;感染部位能达到有效浓度;兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学临床常见抗菌药物-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物-内酰胺类（-lactams）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感

8、染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于

9、阿莫西林。阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一

10、代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和

11、力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它-内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药（头孢曲松为68小时）溶液易分解，现用现配。（

12、青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5 1.0ml肌注）存在交叉过敏氨基糖苷类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替

13、沙星、莫西沙星等其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。其它抗菌药物四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B抗真菌药物两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药主要药物学特点：口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液

14、浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91 95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少给药方法见光易分解 避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.05 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次51

15、0mg，用蒸馏水，不能用生理盐水制霉菌素： 毒性大，口服不吸收， 主要用于肠道、阴道霉菌病咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药主要药代学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h给药方法一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg/天可持续给药23周）伊曲康唑 对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/2 1520h，一般每天给药12次（

16、200400mg）5-氟胞嘧啶 对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。 给药剂量100150mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。1045.62g im 血管外液1016.31g iv 肺组织127.31g iv 胆囊4118.91g iv2312-3g iv 脑脊液（非炎症）722.62-3g iv1011.12g iv 脑脊液（炎症）54.82g iv 支气管分泌物1831.12g iv52-71-2g im 骨133.91g iv 胆汁（胆囊）2228-321g iv 胆汁（胆总管）129.

17、41g iv 腹水264.42g iv 眼房水成年病人病人数浓度(mg/l or mg/kg)给药途径组织及体液924.41g iv 淋巴液1037.31g iv 中耳液6120002g iv62100500mg im 尿液1325.62g iv 滑膜液226.62g iv 皮肤359.42g iv 骨骼肌848.62g iv 腹膜液3512.72g iv 心肌719.71g iv 水疱液3118.72g iv 子宫肌层303.340-115mg/kg iv 痰2410.12g iv 前列腺516.72g iv 胸腔渗出液2848.31-2g iv 腹膜液病人数浓度(mg/l or mg/kg

18、)给药途径组织及体液时间 浓 度静态的方法用于评价抗生素的体内活性并非完全适当V 药代学 药效学妊娠期抗菌药物的应用 药代动力学改变：吸收：胃排空减慢，吸收减少，达峰延迟，生物利用度不变，吸收过程影响不大-常规剂量分布：妊娠期血容量增多，血浆蛋白量减少，血药浓度较正常为低-剂量可适当大一点排泄：血流增速，经肾脏清除加快-略高于一般剂量代谢：肝脏负荷增加，易发生肝损，四环素、红霉素酯化物应避免使用抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类

19、药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素哺乳期抗菌药物的使用： 分泌至乳腺的量；自乳腺吸收的量磺胺药、异烟肼分泌至乳液中的量较多，与母体血药浓度相当氯霉素、红霉素、四环素分泌至乳液中的量是母体血药浓度的一半-内酰胺类抗生素在乳液中的分泌量较少四. 抗菌药物的耐药机理产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性(一) 产生灭活酶-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素 -内酰胺酶分类-内酰胺酶临床上最重要的-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产AmpC酶最主

20、要的耐药因素对-内酰胺抗生素造成威胁产ESBLs或产AmpC酶的细菌是院内感染的主要致病菌细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变(二)靶位改变（三）摄入减少 主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关。外膜孔蛋白减少或丢失细胞内抗生素浓度降低膜孔蛋白(OprD): （四）主动外运 有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。（五）细菌对抗菌药物产生耐受性： 所谓耐受性（Tolerance）指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓

21、度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。各类抗菌药物主要耐药机制五. 常见细菌的耐药及抗菌药物选择（一）耐青霉素肺炎球菌1. NCCLs诊断标准青霉素MIC测定(试管稀释法、E-test) susceptible intermediate Resistant 0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L苯唑西林纸片法抑菌圈直径 20mm为敏感；抑菌圈直径19mm中间或耐药，不能区分。2. 流行状况：1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。西班牙40%，匈牙利58%，爱尔兰1988年为1%到1995年10.6%，英国部分地区从1987年的3%增至1991年的21%，美国

22、由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韩国50-70%。儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎为60%。（一）耐青霉素肺炎球菌2002年5地区肺链对青霉素的耐药性3. 耐药机理肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于-内酰胺酶的产生造成，而主要由于PBPs的改变。正常肺炎球菌有6种PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基因变异。（一）耐青霉素肺炎球菌4. 耐药状况低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感。高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药。（一）耐青霉素肺炎球菌5. 治疗 肺炎球菌主要引起呼吸系

23、统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin - Resistant Staphylococcus, MRS)1. MRS诊断标准：NCCLS诊断标准： 苯唑西林MIC4mg/L或甲氧西林16mg/L（培养基加2-4%NaCl, pH7.0, 30C孵育24-48小时）。现强调从MecA基因存在与否进行诊断，因为有许多耐药相关基因及调节基因，耐药性表达受多因素影响。MRS已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在30-50%，有的高达80-90%。近年来由于创

24、伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位。(二)MRS3. 耐药机理：MecA基因编码与-内酰胺抗生素低亲和力的PBP2a, PBP2a又能替代其它正常PBPs的功能。 另外，尚有耐药相关基因femA、femB、femC、femD，还有耐药调节基因MecI-MecRI.(二)MRS4. 葡萄球菌的治疗：感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌。从临床治疗来讲需区分：(二)MRS葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古

25、霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等 首选首选次选(三) 耐药性肠球菌1. 主要包括：粪肠球菌屎肠球菌鸟肠球菌黄色肠球菌恶臭肠球菌坚韧肠球菌孟德肠球菌鸡肠球菌肠肠球菌2. 肠球菌耐药性：耐受性：主要是由于特殊PBP5的产生MBC/MIC32；-内酰胺类+氨基糖苷类；固有及获得性耐药，主要是对氨基糖苷类耐药。 中度耐药：MIC62-500mg/L,细胞壁通透性下降，-内酰胺类+氨基糖苷类； 高度耐药：MIC1000mg/L，ApH(2)-AAC(6)氨基糖苷类钝化酶，万古霉素。(三) 耐药性肠球菌3. 耐万古霉素肠球菌 万古

26、霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率5-10%。(三) 耐药性肠球菌耐药方式有三种：由VanA基因编码，对万古、壁霉素（替考拉宁）均高度耐药；由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素（替考拉宁）敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义。(三) 耐药性肠球菌 链阳霉素（Streptegramin)：由A、B两组分组成，A组分使P位的肽酰基转移酶灭活，B组分使A位的氨基酰tRNA与P位肽

27、酰tRNA错位，肽链不能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效。 利萘唑胺（LINEZOID）。(三) 耐药性肠球菌（四）绿脓杆菌膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二

28、代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 庆 丁 环能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙大肠杆菌及肺炎克雷伯氏菌泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 庆 丁 环能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙大肠杆菌及肺炎克雷伯氏菌大肠杆菌及肺炎克雷伯氏菌ESBL发生率浙江省大肠杆菌及肺炎克雷伯氏菌ESBL发生率ESBL菌株感染治疗药物1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2. 复合三代

29、头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4. 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。（六）志贺菌属 对复方SMZ、氯霉素、氨苄西林耐药率50%以上，庆大霉素耐药率达30%，阿米卡星耐药率不到15%，氟喹诺酮耐药上升迅速，近几年达30%以上。对复合青霉素、二、三代头孢及氨基甙的阿米卡星、奈替米星敏感率高。(七) 沙门菌属对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ES

30、BLs的沙门氏菌。（八）嗜麦芽窄食单孢菌 对泰能天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星。（九）不动杆菌对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染。治疗上至少要三代及复合三代头孢，但以泰能、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 庆 丁 环能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙鲍曼氏不动杆菌泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 庆 丁 环能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙鲍曼

31、氏不动杆菌（十）肠杆菌属细菌主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种。重要耐药G-菌产I型-内酰胺酶（诱导酶）： 100% 绿脓杆菌 100% 吲哚（+）变形杆菌 80% 肠杆菌属 80% 枸橼酸菌属 80% 沙雷菌属（十一）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌对氨苄西林耐药率为55-94%，氨苄西林+舒巴坦为12。6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐药率30-50%，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎100%耐药。治疗上选头孢吡肟、碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等。泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏

32、斯 治 美 美 庆 丁 环能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙阴沟肠杆菌泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 庆 丁 环能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙阴沟肠杆菌（十二）流感嗜血杆菌 1974年首次发现带有TEM-1型质粒（即产广谱-内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素、头孢克罗、头孢呋辛等基本敏感。六. 中枢神经系统感染中的抗菌药物选择1. 病原菌 根据病人的年龄及入侵途径进行推测。选用杀菌药;易透过血脑屏障;鞘内给药;疗程: 流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周; 结脑

33、1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。 目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。2. 抗菌药物的选择抗菌药物在血脑屏障的通透性 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究19942001年主要抗菌药物对革兰阴性菌敏感率变化趋势敏感率7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株G-中大肠埃希菌经年耐药率变化耐药率肺炎克雷伯菌经年耐药率变化耐药率32个医院 1994-2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率101 66