AMI的现代治疗课件

1、AMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡过去30年AMI治疗已取得巨大进展CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、 ACEI和抗血小板制剂），30天病死率： 从CCU前期的30 CCU期的15 再灌注时期的5AMI现代治疗的目标 降低死亡率，提高生存率 实现“ 真正的”康复，而非“ 症状性”康复 恢复正常的工作和生活AMI现代治疗的原则和措施持续心电监测，及时发现和处理致命

2、性心律失常迅速使闭塞的IRCA再通、恢复心肌再灌注降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定阻止心室重构和扩大，防止心衰发生出院前的“ 彻底”检查和治疗 CAA、PTCA、CABG 再灌注治疗（Reperfusion therapy） 是AMI现代治疗的首要措施使IRCA再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；方法： 溶栓治疗 急诊PTCA支架植入。溶栓治疗优点： 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 国内已普及和推广； 再通率可达60-80。 溶栓剂和再通率(TIMI II、III级) U.K (8.5攻关

3、） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案） 70？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 8085新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)t-PA及其缺失变异体的结构特点新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对40-45）90 再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-

4、PA相当国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模 临床试验(十五攻关) n-PA(凯松)，正在做二期临床试验溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅50左右出血并发症消化道出血1-2，颅内出血1%急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析)直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治疗 (n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6 %0.026月5.1 %7.5 %0.

5、039ReMI30天2.9 %5.3 %0.0026月4.2 %8.4 %0.0001两者30天7.2 % (40 %)11.9 %0.0016月9.6 % (37 %)15.2 %0.0001脑卒中30天0.66 %1.88 %0.01颅内出血30天0.07 %1.09 %0.001直接PTCA优于溶栓治疗！急诊PTCA支架植入与PTCA对比Zwolle研究 (n=227):原发支架植入 vs (n=112)直接PTCA (n=115)P值病死率2%3 %0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016无事件存活95 %80 %0.012STENTPAMI研究(n=90

6、0)PTCA+肝素涂层支架 vsPTCAP值6月TVR7.5 %17 %0.001死亡、TVR、脑卒中联合终点12.4 %21 %0.01CADILLAC研究(n=2655)支架 vs支架Reopro vsPTCA6月主要不良事件10.9 %10.8 %20 %可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！ 急诊PTCA支架的缺点 时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 费用高小剂量溶栓PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通率90%, TIMI III级血流率80PACT研究 60min造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率

7、挽救性PTCA 77 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88% 从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、 保护MI区功能，降低病死率 IRCA再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全再灌注 IIb/IIIa受体阻滞剂： 改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入时的再灌注 (EPIC、PAPPORT和Neumann)TIMI 14tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低剂量肝素组(60u/kg+7u/kg/hr) V

8、S. tPA100mg单用 60、90 TIMI III级血流：72对43 （P0.0009)和77对62（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr) 60、90 TIMI III级血流：68和69 也优于上述tPA单用SPEED：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5内开始，单次或分两次（间隔30）注射结果： Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组 60、90 TIMI III级血流分别为51 和61

9、， 均显著高于r-PA10+10u组的47（P均0.05 ReMI：1.2% vs 4.9%，P0.05 急诊TVR：1.6% vs 9.3%， P0.05)临床成功率(30天无心脏事件)高，94.4%对83.8%，P0.001TIMI II-III级血流：66%(PCI前)98%(P70，PTCA支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计PTCA难以成功） CABG 室壁瘤 手术切除心室减容冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益 IRCA：AP、ReMI风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达80 非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性 休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰否则，患者有如下风险： IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏