外科病人的营养代谢秦胜旗

1、 本 课 教学要求 1.掌握营养支持适应证、途径；基本营养需要量；围手术期代谢特点和营养支持时机。2.熟悉人体的基本营养代谢；营养和代谢状态的评估；肠内、外营养支持并发症。 3.了解营养支持监测指标及方法；特殊营养物的作用；肠内、外营养支持治疗常用制剂选择；营养制剂配方的种类、热卡总量及糖、脂肪、含氮热卡的比例；电解质、维生素、微量元素的补充要求。三升袋（全合一）的临床使用方法。第一页，共四十九页。外科营养的目的和意义机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证 1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品第二页，共四十九页。营养营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持

2、生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素营养代谢：通常指能量和蛋白质代谢 第三页，共四十九页。碳水化合物代谢地位：热量主要来源。生理：摄入单糖吸收血液能量或储存（糖原）肝脏、肌细胞（300400g）紧急临时供能。葡萄糖：符合生理，100150g/日（神经细胞、红细胞），不足时由糖原分解+生糖氨基酸经糖异生获得。第四页，共四十九页。脂肪代谢地位：能量储存主要形式。 甘油 葡萄糖（部分） 供给能量生理：分解 游离脂肪酸 乙酰辅酶A 三羧酸循环 酮体LCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。MC

3、T：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。一般用2者混合液，1:1混合。第五页，共四十九页。蛋白质代谢地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。功能：维持细胞组织的生长更新和修复。 多种生理活动。 氧化功能（1015%）合成代谢、分解代谢（状态）。氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体合成、8种）和NEAA两类第六页，共四十九页。体液、离子平衡体液：水+电解质分类：细胞内液、细胞外液、第三间隙（1%）。比例：男60%，女55%，新生儿80%。细胞内液：骨骼肌，K+、MG2+、P3-、蛋白质；细胞外液：血浆+组织间液，Na+、Cl-、HCO3-。细胞内外渗透压相等平衡。第七页，共四十九

4、页。水需水量：2.02.5L。入：食物、饮水、内生水（300ml）。出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。不显性失水：皮肤、呼吸道，7001000ml。体温与失水正相关。第八页，共四十九页。体液、离子调节体液渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L，大部分回吸收。梗阻时体液减少、体重增加；解除后回吸收体液超载。第九页，共四十九页。 外科患者营养和手术创伤后的代谢变化和营养支持第十页，共四十九页。饥饿时的代谢变化内分泌变化：胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌糖代谢：糖原分解，糖异生初期，后期脂类代谢：脂肪水解蛋白质（氨基酸）代谢：蛋

5、白质分解初期，后期机体组成的改变： 水分丢失，脂肪分解 蛋白质不同程度分解损失体重降低器官功能下降饥饿中的儿童第十一页，共四十九页。手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调能量代谢：机体静息能量消耗（REE）糖代谢：糖原分解，糖异生，糖利用率蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢，支链氨基酸大量消耗，负氮平衡自身相食（难于用外源营养纠正）脂类代谢：分解代谢第十二页，共四十九页。 营养物质的需要量第十三页，共四十九页。餐后1215小时，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情绪和心理平

6、静，周围环境舒适安静，温度22左右的特定条件下进行，所测能量即为基础能量消耗（BEE）。 公式计算 （W-体重kg，H-身高cm、A-年龄岁） 男性 Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A 女性 单位时间内人体单位体表面积所消耗的基础代谢能量称为基础代谢率（BMR），其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d。基础代谢第十四页，共四十九页。临床校正系数体温 12% 严重感染 1030%大范围手术 1030%烧伤 50150% ARDS 20%第十五页，共四十九页。代谢支持1. 碳水化合物+氨基酸+脂肪。2. 减少葡萄糖负荷，非蛋白热量40%脂肪乳供。3. 蛋白增至23g

7、/日。4. 非蛋白热量与氮的比例不超过100Kcal：1。第十六页，共四十九页。蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿第十七页，共四十九页。能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常第十八页，共四十九页。蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症 水肿第十九页，共四十九页。营养支持途径肠内营养肠外营养第二十页，共四十九页。肠内营养（EN）的适应症当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。无法经口进食、摄食不足或禁忌 口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经

8、性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。胃肠道疾病 胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备胃肠外疾病 辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病第二十一页，共四十九页。肠内营养优点优点：维持病人的营养状态； 维持内脏生理功能； 保护胃肠道正常菌群和免疫系统； 利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节； 营养成分全面、价格低廉； 工艺简便、符合生理第二十二页，共四十九页。 内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，电解质、维生素和微量元素。 制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两

9、种溶液的最终浓度为24%，可供能量。 营养状况 量 消化吸收能力 形式、比例 给予途径 渗透压 耐受情况 是否换肠外营养 肠内营养物质的选择第二十三页，共四十九页。EN制剂以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等安 素瑞 素蛋白质粉第二十四页，共四十九页。营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h，一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免

10、发生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液适当加温。第二十五页，共四十九页。肠内营养途径的选择口服鼻胃管：容量大、适应好；反流、误吸鼻肠管咽造口胃造口空肠造口：长期患者肠第二十六页，共四十九页。胃造口：避免鼻腔刺激，可做胃肠减压、PH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或经皮胃镜下胃造口术（PEG）可置管数月至数年，长期需求。空行造口：避免反流与误吸，可同时胃肠减压，尤适用十二指肠或胰腺疾病者，可长期。为充分利用小肠功能并减少腹泻，耐受好心理负担小，插管部位距屈氏韧带1520cm为宜。手术或内镜可完成。可用泵增加动力。 胃肠造口营养特点第二十七页，共四十九页。第二十八页，共四十九

11、页。EN的实施主要途径：将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻胃管置入空肠造口管置入第二十九页，共四十九页。术中空肠置管第三十页，共四十九页。肠内营养的并发症喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔误吸腹胀、腹泻便秘长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎第三十一页，共四十九页。 肠外营养（静脉营养，PN）营养物质的选择和输注第三十二页，共四十九页。肠外营养支持有效的适应证大手术、创伤的围手术期：大于7天肠外瘘：减少胃肠液分泌炎性肠道疾病：使胃肠道休息，利于肠粘膜修复严重营养不良的肿瘤病人：围手术期重要脏器功能不全：肝肾心功能不全、消化代谢障碍第三十三页，共四十九页。 肠外

12、营养制剂能量1.葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官、组织都能利用；明显节氮作用来源丰富、价格低廉、使用方便。高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限（5mg/kg.min），应激时利用率下降。第三十四页，共四十九页。2.脂肪乳剂 LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸 含必需脂肪酸 不含必需脂肪酸代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积应用 普遍 特殊病人 安全 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 。最好两者1:1配比。 肠外营养制剂能量第三十五页，共四十九页。复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左

13、旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。 平衡氨基酸：营养支持用，含EAA8种，NEAA812种适用于大多数病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。 用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨 酸、组氨酸）。 用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。 肠外营养制剂氮源第三十六页，共四十九页。肠外营养制剂氮源必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的，需分解再吸收。全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法

14、。第三十七页，共四十九页。4.电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷5.维生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘7.生长激素：第三十八页，共四十九页。第三十九页，共四十九页。 全营养混合液1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。第四十页，共四十九页。mlkJ（kcal）N（g）全量配方 25%葡萄糖10004180（1000） 20%脂肪乳250209

15、0（500） 10%葡萄糖500836（200） 5%糖盐水500418（100） 复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方 25%葡萄糖5002090（500） 20%脂肪乳2502090（500） 5%糖盐水1000836（200） 复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表11-2 全营养混合液的基本组成注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第四十一页，共四十九页。All-in-one第四十二页，共四十九页。第四十三页，共四十九页。 肠外营养的输入途径周围静脉中心静脉第四十四页，共四十九页。第四十五页，共四十九页。中心静脉-锁骨下静脉中心静脉-颈内静脉周围静脉(PPN)肠外营养的途径第四十六页，共四十九页。 肠外营养的并发症技术性： 气胸，血胸等代谢性：补充不足：电解质、微量元素、必需脂肪酸 糖代谢异常：高、低血糖，肝损伤 肠外营养本身：淤胆、肠屏障减退感染性：导管性脓毒症第四十七页，共四十九页。肠外营养的监测1.全身情况： 有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。 2. 血清电解质、血糖及血气分析： 每天测定，3天后，视情况1一2次/周。 3. 肝肾功能测定