高龄女性助孕用药方案及预处理主要内容

1、最新高龄女性助孕用药方案及预处理主要内容一、高龄女性生育力评估卵巢功能分期卵巢功能分期生育期早期（5期）高峰期（硼）晚期（-3期）绝经过渡期早期（2期）晚期（期）绝经期早期（+1期）晚期（+2期）卵巢功能分期生育期早期（5期）高峰期（硼）晚期（-3期）绝经过渡期早期（2卵巢功能分期生育期早期（5期）高峰期（硼）晚期（-3期）绝经过渡期早期（2期）晚期（期）绝经期早期（+1期）晚期（+2期）描述月经初潮不规律- 规律月经规律，FSH正常 月经规律，FSH升高月经周期缩短（ 7天），FSH升高 周期脱落22个周期闭经4年绝经后4年至死亡38岁后月经周期缩短，FSH上升，卵泡加速闭锁，生殖功能衰退，

2、又将40 45岁阶段称为生殖功能衰退期。（一）高龄女性卵巢功能评估1.基础FSH自然月经周期第23天的血清FSH水平有充分的证据说明单用二甲双服不会增加多胎妊娠的发生率有证据说明与CC联合使用可改善排卵和临床妊娠率，但与单用CC 相比，PCOS患者的活胎率没有改善一项RCT有合理的证据说明预处理二甲双服治疗至少3个月，随后加 用另一种排卵诱导药物可以提高活产率.口服避孕药口服避孕药可纠正子宫异常出血，调整月经周期，选择促排卵开始的时间, 便于合理安排取卵时间；减少功能性卵巢囊肿的发生率；降低雄激素及LH 水平，提高诱导排卵率。但需注意避孕药使用的禁忌证及慎用情况，此外, 避孕药还可能降低子宫内

3、膜接受性。一般的用法：促排卵前1个月经周期3-5d开始口服避孕药1片/d ,用药 21do假设是长方案，后5d叠加应用GnRH-a降调节。但OCC可能降低 拮抗剂方案新鲜胚胎移植的妊娠率。.雌激素雌激素用于黄体期预处理，能够降低高促性腺激素对卵泡的刺激，减少卵 巢、颗粒细胞自身抗体的合成，同时降低高促性腺激素的水平，诱导卵泡 颗粒细胞上促性腺激素受体的形成，使卵巢对促性腺激素敏感性的恢复, 卵泡复苏。对于有卵巢反响不良的患者，在黄体期和卵泡刺激期使用雌二 醇可以显著改善妊娠结局。雌激素预处理的优势：较温和的抑制FSH ,减少总体窦卵泡腔的大小，对 于窦卵泡数少及大小不一的患者更有效。劣势：无法

4、推迟月经周期，对于计划取卵患者无效。可能增加COH的FSH 剂量及延长COH时间。5.DHEA局部研究认为DHEA的应用可以改善卵巢储藏、提高自然及ART妊娠率、 降低流产率。可用于：卵巢反响不良；卵巢早老化和卵巢储藏低；卵巢早衰。DHEA可能改善卵巢的反响性、提高卵子及胚胎质量，增加获卵数，提高 临床妊娠率，但证据尚不充分。建议补充DHEA至少在IVF之前6周，国外通常的推荐用量为25mgpo tid, 1-2个月后复查睾酮水平，根据用药期间激素检测及患者的耐受情况 进行调整。6.GH生长激素调节生殖过程的作用机制包括：促进苗体激素和配子的生成促进雄激素向雌激素转化增加颗粒细胞对Gn的敏感性

5、而促进卵泡发育增加LH的作用促进小卵泡发育和制卵泡闭锁。主要用途:GH缺乏、卵巢反响不良、反复着床失败及高龄。GH通常与促排卵药物同时开始或在促排卵前一周期的黄体中期开始应 用,用量为2-8 IU/d,至hCG注射日停药。对无卵巢反响不良史的患者应 用GH无明显优势7.辅酶Q10、VitD、中医（中药、针灸等）对改善高龄女性卵巢对促排卵 药物的反响性和卵子质量可能有效。四、高龄女性助孕促排卵要点掌握高龄女性基础内分泌特点，尤其注意卵巢储藏评估及其卵泡发育、成 熟特点，制定个性化的促排卵及扳机、取卵方案，以获得更多、优质的卵 母细胞，改善助孕结局。治疗过程中应遵循规范和共识/指南，掌握各类促 排

6、卵方案及药物特点，灵活应用，注意个体化，重视促排卵前的预处理。25IU/L POIFSH/LH比值 3.6提示卵巢反响性差.基础E2月经周期第2至3天的血清E2水平。基础E2水平升高常提示卵巢储藏功能降低，其升高早于基础FSH水平的 升高。 80 pg/mL 超促排卵周期取消率可能较高。随着卵巢功能减退，E2呈波动性下降，先升高，后下降。.AMH卵巢内窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种细胞因子， 可抑制始基卵泡的募集，准确反映窦卵泡池的大小，是反映卵巢储藏功能 最可靠的指标之一。 0.5 ng/mL ,卵巢储藏减少，通常少于3个窦卵泡 1.0 ng/mL ,基线卵巢储藏低，对促性腺激素可

7、能反响不良 1.0 ng/mL 3.5 ng/mL时，高反响可能性大（二）高龄女性卵巢功能评估-盆腔超声基础状态下（D2-4 ）双侧卵巢窦卵泡数（AFC ）.卵巢体积（3cm3 ,预示POI/DOR ）.平均卵巢直径（MOD,任一侧卵巢2个相互垂直平面最大径线的均值）v 20mm小窦卵泡总数小窦卵泡总数（AFC f 210mm ）小窦卵泡总数（AFC f 210mm ）临床意义小窦卵泡总数（AFC f 210mm ）临床意义备注双侧总数29个且单侧均少于12个正常单侧212个多囊卵巢双侧总数57个POI/DOR需要复查并结合 其他指标综合判断AFC：卵巢储藏和反响性评估的首选指标，其诊断准确性

8、高，本钱低，实用性高，优于bFSH, 与AMH相当二.高龄女性体外助孕促排卵方案的选择.降调方案卵泡期/黄体期长方案 卵巢储藏差者慎用，取消周期风险增加。长方案能够降低取消率，提高获卵数和胚胎数，从而提高妊娠率，卵泡中 晚期LH 2mIU/ml时添加LH/r-LH ,改善助孕结局。卵泡期长方案更容易垂体过度抑制，需注意启动时机。月经第1-5天开始GnRHa28天左右开始月经第1-5天开始GnRHa28天左右开始Gn黄体中期/oc呜开始Gn定期B超检测卵泡发育情况及LH. E2、P水平，骑整用药HCG不不14d左右后Gn 启动,iiatH 水平.E2水平 及寒卵泡直径 确定启动时机取卵E240p

9、g/mU P0.8ng/mU LH 3mIU/mL ,子宫内膜 10mm的卵泡或黄体痛肿时视为达到降调节标准取卵短方案HCGHCGHCG利于GnRHa早期的激发作用，有效提高早卵泡期的募集作用，减少垂体 过度抑制，但是大量资料显示其临床结局不优于长方案和拮抗剂方案。HCG月经第23天开始GnRHa超短方案超短方案超短方案4d左右后Gn启动超短方案4d左右后Gn启动卵巢储藏很差者,停用GnRHa,定期B超检测卵泡发育情况及LH. E2.P水平，调整用药小取卵.非降调节方案拮抗剂方案此方案有灵活、固定的优势，可减少Gn用量和缩短Gn用药时间，但IVF 结局无统计学意义上的改善，拮抗剂方案COS的高

10、龄女性，尚无证据显 示添加LH/r-LH有利于其妊娠结局。螳激素预处理有月经第螳激素预处理有月经第2-5天助于小卵泡同步 注射Gn （注意卵泡是否同步）urr/r ph,定期B超检测卵泡发育情况及LH. E2. nWGnRMa wP水平，调整用药W取卵小取卵GnRH*ant灵活方案：卵泡直径1.4an结合血E. LH固定方案：Gn第56天开始同步方案：颈处理后卵泡仍不同步者,可 于 D13 先给拮抗剂,待同步后启动微刺激方案1、HCG/GnRHaCC/LE*5d (MC2-5d)CC/LE第3天加GnGnRH-ant（卵泡直径1.4cm结合血E. LH）小取卵HCG/GnRHa2、低剂量Gn(

11、4i50iu/d)(MC2-5d)HCG/GnRHa 一GnRH-ant/CC（卵泡直径1.4cm结合血E. LH）取卵2.3改良自然周期对于一般低反响可先尝试常规cos方案，失败后再逐步尝试微刺激和自 然周期方案：而对于极低反响者，可直接进行微刺激或自然周期或改良自 然周期。自然周期有卵泡启动后（月经第 8 10 天）HCG/rnRHA注射HMG定期B超检测卵泡发育情况及LH. E2. WGnRHaW咏平，调整用药WGnRH-ant/CQLE不 取卵（卵泡直径1.4cm结合血E. LH)2.4黄体期促排卵利用人类月经周期的多卵泡波。黄体期促排卵条件：非降调节周期取卵后（双刺激）或排卵后1-3

12、天，B超示左右卵泡2-3枚。排卵后13天CC/LE+HMG翔B超检测卵泡发育情况及LH. E2. CG/GnRHP水平，调整用药W持续CC/LE取卵，冷冻胚胎2.5 E（P）POS大剂量（雌）孕激抑制过高的FSH及早发型LH峰的发生月经第14天始安宫黄体608-1Omg/d 或芬吗通24mg（红）. 2mg（黄）或半达英35I定期B超检测卵泡发育情况及I LH. E2. P水平，加GnHCG/GnRHa持续安宫黄体第/（雌）孕iS+HMG取卵、冷冻胚胎早期使用孕激素种植窗提前3、高龄女性促排卵困难的原因.由于FSH升高，卵泡对外源性促性腺激素的敏感性降低，是卵巢低反响 （POR）的高发人群，5

13、0%年龄10岁的女性患者会发生POR;.由于卵巢储藏差，可发动的卵泡少，且往往不同步发育（卵泡的非常规 性募集：由于FSH上升,AMH和卵泡抑制因素下降，导致卵泡募集和发 育逐步提前，甚至卵泡中晚期乃至黄体期出现卵泡募集和发育）；.由于LH呈高振幅波动分泌，发生提前排卵/Lu Fs/卵泡发育停滞的可能性增加.获得高质量卵子的可能性减少4、高龄女性助孕促排卵药物选择.长方案降调节周期往往LH抑制过度,适合尿源性Gn(HMG)或 rFSH + rLH 启动。.多数研究认为高龄女性往往LH处于较高水平的波动，卵巢颗粒细胞对 LH的敏感性较低，但其卵泡发育高度依赖LH ,又不可轻易抑制，仍需外 源性L

14、H的作用促进卵泡发育，可能更适合尿源性LH促排卵。4、高龄女性促排卵的扳机时机L扳机时间过早，颗粒细胞LH受体数量及敏感性缺乏，卵丘复合体紧贴 卵泡壁难以脱落，可使卵母细胞回收率低，同时不成熟卵比例增高。.扳机时间过迟，可能使卵泡在内源性LH峰作用下黄素化，亦使卵母细 胞回收率低，同时过熟卵比例增高。.高龄及卵巢低储藏患者LH峰的判断不同于卵巢功能正常者，LH突然升 高、E2明显下降、P升高趋势。LH峰：卵泡发育近成熟时，雌激素第一次高峰正反响作用对Gn ,触发排 卵前LH高峰，引发排卵。高龄女性易早发LH峰：LH10U/L、P l.Ong/ml ( 3.2nmol/L ) LH 12.4U/

15、L. P2.0ng/ml (6.4nmol/L)LH值连续2天大于其基础水平，且第2天大于或等于前1天LH水平较前两天均值高出200%4.有研究提示43岁以上者,最大主导卵泡平均径线到达16mm时扳机, 闭锁卵泡率显著下降，虽然未熟卵比例上升，但每周期优质胚胎率上升, 且每周期临床妊娠率、每移植胚胎临床妊娠率、胚胎种植率等均较于常规 取卵组存在优势。在高龄妇女中将扳机时机适当前移可能能帮助获得质量更优的卵母细胞 (根据不同方案、不同年龄和卵巢储藏、月经周期情况及以往的促排卵情 况个体化考虑)改善IVF-ET周期结局6、非降调节方案的扳机药物选择非降调节方案中，可以选择HCG或GnRHa扳机，高

16、龄女性可能更适合 双扳机三、高龄女性促排卵前的预处理GnRHaHCG特点半衰期短24h与受体结 合能力强，有类似自然周期 LH峰的平台期，作用时间7-10天，优点OHSS发生率极低，或 完全可以防止 同时诱导FSH释放，有 利于卵胞质成熟妊娠率&1,流产率低缺点影响黄体功能妊娠率R能降低，流产 率升高，双扳机改善诱发OHSS风险.生活方式调整、减重有助于恢复自主排卵：体重减轻到达5%以上，局部患者可恢复规律的月经周期和排卵；可增强卵巢敏感性：克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高 胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢 反响和排卵；可改善治疗结局：肥胖除了伴发其它的风