神经病理性疼痛的概念与诊断课件

1、神经病理性疼痛的概念与诊断上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断上海交通大学医学院附属仁济医院神经神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性疼痛的概念与诊断课件疼痛的解剖和生理伤害性感受器温度,机械,化学A 和 C纤维 脊髓后角1,2,5层对侧脊髓丘脑束丘脑VPL核感觉皮质边缘系统 脑 干导水管周围灰质 蓝斑 5-HTNA疼痛的解剖和生理伤害性感受器A 和 C纤维 脊髓后角1,2参与神经病理性疼痛的神经纤维A 纤维大直径、有髓、快传导纤维机械感受，正常由非伤害性刺激（触觉）激活，感觉异常A 纤维中等直径、有髓、中速传导纤维正常由伤害性刺

2、激（锐痛）激活。C 纤维小直径、无髓、慢传导正常由伤害性刺激激活，负责继发痛。刺痛、持续灼痛神经病理性疼痛的异常感觉可由A、A或C纤维传导Dworkin Clin J Pain. 2002;18:343-349Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57参与神经病理性疼痛的神经纤维A 纤维Dworkin Cli神经病理性疼痛的定义IASP 由或认为是由周围或中枢神经系统障碍所导致的疼痛 由神经系统原发性/继发性损害或功能障碍或一过性紊乱所引起或导致的疼痛同义词神经病性痛，神经病变性痛

3、，神经性疼痛，神经源性疼痛，等等不同于神经痛（neuralgia）神经病理性疼痛的定义IASP同义词NEUROLOGY 2008;70:1630-1635Neuropathic pain：Redefinition and a grading system for clinical and research purposes R. -D. Treede, MD, T. S. Jensen, MD, PhD, J. N. Campbell, MD, G. Cruccu, MD, J. O. Dostrovsky, PhD, J. W. Griffin, MD, P. Hansson, MD, DM

4、Sc, DDS, R. Hughes, MD, T. Nurmikko, MD, PhD and J. Serra, MD Pain usually results from activation of nociceptive afferents by actually or potentially tissue-damaging stimuli. Pain may also arise by activity generated within the nervous system without adequate stimulation of its peripheral sensory e

5、ndings. For this type of pain, the International Association for the Study of Pain introduced the term neuropathic pain, defined as “pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.” While this definition has been useful in distinguishing some characteristics of neu

6、ropathic and nociceptive types of pain, it lacks defined boundaries. Since the sensitivity of the nociceptive system is modulated by its adequate activation (e.g., by central sensitization), it has been difficult to distinguish neuropathic dysfunction from physiologic neuroplasticity. We present a m

7、ore precise definition developed by a group of experts from the neurologic and pain community: pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. This revised definition fits into the nosology of neurologic disorders. The reference to the somatosensory sy

8、stem was derived from a wide range of neuropathic pain conditions ranging from painful neuropathy to central poststroke pain. Because of the lack of a specific diagnostic tool for neuropathic pain, a grading system of definite, probable, and possible neuropathic pain is proposed. The grade possible

9、can only be regarded as a working hypothesis, which does not exclude but does not diagnose neuropathic pain. The grades probable and definite require confirmatory evidence from a neurologic examination. This grading system is proposed for clinical and research purposespain arising as a direct conseq

10、uence of a lesion or disease affecting the somatosensory system.NEUROLOGY 2008;70:1630-1635pai疼痛的病理生理伤害性痛“正常”伤害性感受器和”潜在”伤害性感受器的激活和敏感;炎性致痛物质(质子，前列腺素,缓激肽,5-HT,组胺，细胞因子和腺苷等)在脊髓水平增高，NMDA受体激活神经病理性痛炎症和非炎症机制神经系统的异位激活后角水平的痛觉通路重组 中枢神经系统敏感化 C纤维表达肾上腺素受体,产生交感传出活动(SMP,sympathetically mediated pain )疼痛的病理生理伤害性痛神经病

11、理性痛疼痛来自于周围或中枢伤害性感觉结构的异常伤害性痛组织损伤后疼痛完整的周围和中枢伤害性感觉结构慢性疼痛如炎症、关节炎如DPN、三叉神经痛、卒中后疼痛、PHN混合性痛坐骨神经痛，肿瘤痛 burning, pins and needles, pricklingstabbinghyperalgesiaallodynia touch sensation pain sensation position sensation vibration sensation cold / warm 神经病理性痛伤害性痛慢性疼痛如炎症、关节炎如DPN、三叉神经 中枢敏感化 周围敏感化 CNSPNS CNS“正常”

12、伤害性感受器正常传递 中枢重组异常伤害性感受器PNSPappagallo M. 2001.病理状态神经病理性疼痛伤害性痛生理状态 中枢敏感化 周围敏感化 CNSPNS CNS“正常” 病理生理周围机制 周围神经损伤1. 由于神经元自发活动、激活阈值下降和对刺激的反应增强导致敏感化2. 沿神经形成表位神经元起搏点和纳离子通道及电压门控钙离子通道表达增加 3. 相邻脱髓鞘轴索产生异常电联系通道、神经元兴奋性增高病理生理周围机制病理生理中枢机制 持续痛性刺激导致脊髓敏感化(后角神经元)后角神经元自发活动增加, 活动阈值降低，对突触传入反应增强接受场扩大，抑制性中间神经元死亡(内源调节系统)NMDA受

13、体介导的中枢性敏感化进一步释放兴奋性氨基酸和神经肽交感纤维芽生入神经瘤、后根和DRG病理生理中枢机制神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性痛可能涉及的生理生化改变神经病理性痛可能涉及的生理生化改变 门控学说Wall & Melzack 1965中间神经元由A-beta 纤维激活起门控作用，抑制由 C 纤维向高级中枢的疼痛传入搓揉损害周围皮肤可减轻疼痛.经皮电神经刺激(TENS).后柱刺激.针灸 门控学说神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性疼痛的概念与诊断课件centralperipheralMechanical hyperalgesia is due to spinal sensitiz

14、ationEctopic dischargesPar/dyssthesias(sodium channel)Decreased central inhibitionSpinal hyperexcitability / sensitizationallodynia / mech. hyperalgesia(glutamate) Peripheral sensitization of nociceptors (inflammatory substances)centralperipheralMechanical hy涉及持续神经病理性痛的可能机制脑脊髓周围神经交感神经通道改变分子改变基因表达改变接

15、受场改变通道改变（钠）分子改变后角失神经后超敏基因表达改变接受场改变异位发放（钠通道异常聚集）机械敏感假突触交连（A）假突触交连中枢性抑制降低正常神经冲动的中枢处理过程改变（放大和持续）涉及持续神经病理性痛的可能机制脑脊髓周围神经交感神经通道改变国际疼痛研究协会的定义(2002)Hyperalgesia:对正常致痛刺激引起的疼痛感增强（痛觉过敏）Hypoalgesia:对正常致痛刺激引起的疼痛感减弱（痛觉减退）Hyperesthesia:对非伤害性刺激的敏感性增强（感觉过敏）Hypoesthesia:对非伤害性刺激的敏感性降低（感觉减退）Allodynia:正常时非致痛刺激引起的疼痛（异常性疼

16、痛）Dysesthesia：（感觉异常）Hyperpathia:对伤害性或非伤害性刺激(尤其是反复刺激)的疼痛感受增强（痛觉增强）Paraesthesia：异常的非疼痛性的感觉（感觉反常）国际疼痛研究协会的定义(2002)Hyperalgesia:神经病理性感觉异常烧灼样，穿刺样，电击样；也可为疼痛，搏动样痛或尖刺感感觉异常: 自发,间断,无痛，异常Allodynia:动态/固定机械性（轻划/压迫）；温度性（非致痛性冷/热）Hyperalgesia :原发性（PNS敏感化）：损伤局部针刺痛觉过敏+热痛觉过敏+持续机械性Allodynia（压痛） （C纤维）继发性（CNS敏感化）：损伤周围动态机

17、械性Allodynia+冷痛觉过敏Hyperpathia:对痛性刺激的迟发,爆破性反应神经病理性感觉异常烧灼样，穿刺样，电击样；也可为疼痛，搏动样感觉异常低强度刺激温度、机械敏感化的高阈值传入 A，C脊髓疼痛原发痛觉过敏高强度刺激机械、化学、温度高阈值传入A，C后根神经节疼痛原发痛觉过敏低强度刺激触摸、压、刷低阈值传入 A敏感化DRG疼痛机械性allodynia感觉异常低强度刺激敏感化的高阈值传入 A，C疼痛高强度刺激神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性疼痛诊断DN4问卷出现4个或4个以上情况即可诊断 烧灼痛电击样痛性发冷蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感

18、痛Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.83% 敏感性, 90% 特异性神经病理性疼痛诊断DN4问卷Bouhassira D, At电生理NCV：确定神经病变部位了解病变性质：轴索、脱髓鞘、小纤维或混合性病变 电生理NCV：化验检查诊断：全血细胞、常规生化、血糖、甲状腺功能、叶酸、B12自身免疫蛋白电泳，冷凝蛋白、单克隆Ig重金属ASAAnti-HUCSF：CIDP、脑膜癌病化验检查诊断：组织活检神经(隐神经）：血管炎性、淀粉样变性性、结节病性等皮肤：评估真皮的无髓纤维密度 组织活检神经(隐神经）：血管炎性、淀粉样变性性、结节病性等神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性疼痛的概念与诊断课件神经病理性痛诊断分级流程主诉疼痛可能的神经解剖分布的疼痛，及病史提示相关疾病或病变不像是非是可能神经病理性痛证实检查：A 感觉体征，位于病变神经分布区B 诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变无两者皆有:肯定一项符合：很可能神经病理性痛诊断分级流程主诉疼痛可能的神经解剖分布的疼痛，不伴随痛性神经病的其他表现失眠焦虑抑郁