肝功能损害的临床诊治课件

1、肝功能损害的临床诊治1肝功能损害的临床诊治1何为肝功能判断是否肝功能损害评估肝功能损害的程度（ALT，AST，A/G，PTA，DBil/Tbil，CHE，rGT，AKP，吲哚氰绿廓清试验）明确肝脏受损的原因恰当选择反映肝功能的其他诊断方法（影像学，肝穿刺活检，fibro-scan）治疗药物的选择2何为肝功能判断是否肝功能损害2肝脏的主要功能及功能障碍的后果3肝脏的主要功能及功能障碍的后果3引起肝功能异常的常见病因感染：病毒、细菌、寄生虫等药物性肝损酒精性肝病自身免疫性肝病脂肪肝代谢性肝病原发和继发的肝脏肿瘤心功能不全导致肝淤血静脉高营养4引起肝功能异常的常见病因感染：病毒、细菌、寄生虫等4感染

2、性因素病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染：巨细胞病毒感染、EBV细菌：如细菌性肝脓肿，胆囊炎胆管炎，肝结核寄生虫：血吸虫，华支睾吸虫，肝包虫，阿米巴肝脓 肿等螺旋体：钩体病5感染性因素病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎5药物性肝损伤药物性肝损伤（DILI）肝细胞性混合性胆汁淤积性黄疸腹痛瘙痒肝功异常ALT2正常上限ALP 2正常上限且ALT/ALP介于25之间ALT2正常上限或ALT/ALP5ALP2正常上限或ALT/ALP26药物性肝损伤药物性肝损伤（DILI）肝细胞性混合性胆汁淤积性药物性肝损伤203例药物性肝损害的相关药物肝损害构成比（%）西药55中草药45肝损害构成比(%)抗

3、生素（包括抗真菌药）降血糖类药抗甲亢药解热镇痛药（包括抗风湿）抗结核类镇静、抗惊厥类抗肿瘤药心血管药其他24.117.011.69.88.97.16.36.38.97药物性肝损伤203例药物性肝损害的相关药物肝损害构成比（%）常见损害肝脏的中草药（部分）雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉土三七8常见损害肝脏的中草药（部分）雷公藤苦楝子小柴胡汤8高危人群及危险因素遗传因素：药酶遗传多

4、态性剂量和持续时间和既往药物不良反应史年龄：老年（49岁以上易发生异烟肼诱导的肝损害） 幼儿（无味红霉素肝损）性别：女性（尤易引发急性肝功能衰竭，对乙酰氨基酚诱导占6774%）合并用药：如异烟肼加利福平妊娠嗜酒既往已有肝病和营养不良炎症应激免疫功能紊乱：HIV/AIDS，SLE9高危人群及危险因素遗传因素：药酶遗传多态性9酒精性肝病轻型酒精性肝病肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎-短期内肝细胞大量坏死，血清ALT、AsT升高和TBil明显增高酒精性肝硬化有肝硬化的临床表现和血清生物化

5、学指标的改变。10酒精性肝病轻型酒精性肝病肝脏生物化学指标、影像学和组织病理酒精性肝病诊断标准1有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性40 gd，女性20 gd，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80gd ()2、ASTALT2、GGT升高、McV升高为酒精性肝病的特点3、肝脏超声检查或cT检查有典型表现 (-2)。4排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等11酒精性肝病诊断标准1有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量酒精性肝病的评估有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度 CHild-Pugh分级 凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数) 终末期肝病模型(M

6、ELD)积分Maddrey判别函数： 4.6PT(s)差值+TBil(mgdL）其评估价值较高12酒精性肝病的评估有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度12酒精性肝病的治疗1、戒酒：注意戒断综合症2、营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸3、药物治疗： 糖皮质激素（合并脑病或maddery指数32） 美他多辛 腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽13酒精性肝病的治疗1、戒酒：注意戒断综合症13自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性胆管炎（AIC）重叠综合征14自身

7、免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）14自身免疫性肝炎（AIH）的诊断实验室异常(血清AST、ALT明显升高以及免疫球蛋白G或球蛋白升高1.5倍)血清学(ANA、SMA，抗LKM-1或抗LCI阳性)组织学(界面性肝炎)证据排除其他可导致慢性肝炎的疾病如病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物性肝病15自身免疫性肝炎（AIH）的诊断实验室异常(血清AST、ALT自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征 血清AST或ALT大于10倍正常上限 AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白至少大于2倍正常上限，和(或)组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死16自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征16自身免疫性肝炎治疗方案

8、泼尼松(起始剂量30 mgd，4周内逐渐减量至10 mgd)联合硫唑嘌呤(50 mgd）单用大剂量泼尼松(起始剂量4060 mgd，4周内逐渐减量至20 mgd）治疗应一直持续到AST或ALT、总胆红素、球蛋白 或IgG恢复正常，且肝组织学正常无炎症活动的表现需治疗至少24个月、且有一段时间的生化指标缓解， 才能停用免疫抑制剂17自身免疫性肝炎治疗方案泼尼松(起始剂量30 mgd，4周内原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上： 1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为AKP水平升高 2. 特异性自身抗体：AMA-M2阳性 3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性

9、胆管炎以及小叶间胆管破坏18原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC诊断需至少符合以下3条标准PBC的治疗1.UDCA：13-15 mg/kg/d长期治疗，FDA唯一批准药 治疗。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答 患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方 案治疗超过1020年可提高长期生存率。2. 尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。3. 符合指征患者可考虑肝移植19PBC的治疗1.UDCA：13-15 mg/kg/d长期治疗原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断同时存在：胆汁淤积的生化学指标升高（ALP、rGT）MRCP或ERCP显示特征性的胆管改变：多发狭窄与

10、节段性扩张，并排除继发性因素导致。如存在典型临床、生化学与组织学改变，但无典型影像学改变，可考虑诊断小胆管PSC。20原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断同时存在：20PSC治疗1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌的监测与治疗；2.尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益；3.合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗；4.存在胆总管（15mm）或肝管（10mm）狭窄患者，可考虑ERCP治疗，如失败可考虑手术治疗；5. 符合指征患者可考虑肝移植；21PSC治疗1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌的监测PBC-AIH重叠综合征EASL. J Hepatol. 2009.22PBC-A

11、IH重叠综合征EASL. J Hepatol. 2PBC-AIH治疗方案 联合应用UDCA和激素，药物剂量UDCA标准剂量联合强的松初始剂量0.5mg/kg/d 开始单独使用UDCA治疗，如没有达到生化应答（3个月ALT2ULN, IgG1.5ULN 并且 GT 3ULN。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。44胆汁淤积性肝病诊治思路胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的45454646肝内胆汁淤积的诊断流程47肝内胆汁淤积的47肝内胆汁淤积的诊断流程查找病因，排除肝外胆汁淤积疾病诊断48肝内胆汁淤积的查找病因，排除肝外胆汁淤积疾病诊断48肝内胆汁淤积的诊断流程完善相关检查，如自身抗体及病

12、毒性肝炎指标等进一步查找病因疾病诊断49肝内胆汁淤积的完善相关检查，如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一肝内胆汁淤积的诊断流程根据患者情况选择，进一步排查胆汁淤积的病因，如AMA阴性PBC，SC疾病诊断50肝内胆汁淤积的根据患者情况选择，进一步排查胆汁淤积的病因，如肝内胆汁淤积的诊断流程进一步病因诊断，如PSC与IAC、继发性SC鉴别等疾病诊断51肝内胆汁淤积的进一步病因诊断，如PSC与IAC、继发性SC鉴胆汁淤积性肝病的治疗 熊去氧胆酸（UDCA） 激素和免疫抑制剂 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 肝移植 血液净化治疗 其他胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞He

13、ring 管52胆汁淤积性肝病的治疗 熊去氧胆酸（UDCA）胆总管右肝管附：妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)ICP的诊断依据 妊娠期的瘙痒；血清ALT升高，血清BA明显升高；排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。分娩后肝功能恢复正常有助于ICP的诊断；常见需排除的疾病包括PBC、PSC、慢性丙型肝炎，这些疾病在妊娠后期也可出现瘙痒。53附：妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)ICP的诊断依据 妊娠期的ICP的处理 ICP增加患者自发性与医源性流产的发生率，应加强胎儿的监护与防护；UDCA用于妊娠中晚期有症状的患者，可减轻瘙痒症状与肝功能指标, 但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症；SAMe已被SFDA批准用