胃肠胰疾病生物化学诊断与判断标准课件

1、胃肠胰疾病的生物化学诊断 全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验 （第二版）1全国高等医药院校医学检验专业规划教材1教学目标与要求掌握：胃肠胰疾病的有关生物化学诊断项目、方法与临床应用。熟悉：胃肠胰疾病的有关病因、发生机制与生物化学诊断基础。 了解：胃肠胰的结构与生理功能。 2教学目标与要求掌握：胃肠胰疾病的有关生物化学诊断项目、方法与目录 胃肠胰的结构与功能 1胃肠疾病的生物化学诊断 2胰腺疾病的发生机制与诊断3胃泌素及消化酶的测定与应用 4小结与展望 5返回总目录3目录 胃肠胰的结构与功能 1胃肠疾病的生物化学诊断 2胰第一节 胃肠胰的结构与功能 一、胃的结构与功能 胃具有

2、运动、分泌、消化、吸收、杀菌等多种生理功能。胃的结构示意图4第一节 胃肠胰的结构与功能 一、胃的结构与功能 胃液主要含有盐酸、各种酶（胃蛋白酶、凝乳酶、乳酸脱氢酶等）、内因子、粘液、电解质（钾、钠、氯、碳酸氢盐等），以及一些肽类激素（胃泌素、生长抑素等）。（一）胃液成分5 胃液主要含有盐酸、各种酶（胃蛋白酶、胃酸通常指壁细胞分泌的盐酸。其分泌量与粘膜壁细胞数量呈正相关，并受神经体液调节。胃酸的主要功能是激活胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶，并提供其最适pH。胃酸还有抑菌和杀菌作用。但其分泌过多对粘膜有侵蚀作用。胃液成分胃酸6胃酸通常指壁细胞分泌的盐酸。胃液成分胃酸6 胃蛋白酶(pepsin, PP)是

3、由胃腺底部主细胞分泌的胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)激活而来。 胃液中主要的消化酶之一，作用于蛋白质的芳香氨基酸连接链，可将蛋白质水解。胃液成分胃蛋白酶 医学百事通，免费健康咨询7 胃蛋白酶(pepsin, PP)是由胃腺底部主细胞分泌的胃胃粘液(mucus)为无色透明粘稠液体，由粘膜上皮细胞和胃腺粘液细胞分泌，主要成分为粘蛋白。 覆盖于胃粘膜表面的粘液层，与表面粘液细胞分泌的HCO3-共同形成稳定的“粘液-HCO3-”屏障，可中和、缓冲胃酸，抵抗胃蛋白酶的侵蚀。它还有润滑作用，使食物易于通过，保护胃粘膜免受机械性损伤。胃液成分粘液8胃粘液(mucus)为无色透明粘稠液体，由粘膜上

4、皮细胞和胃腺内因子(intrinsic factor, IF)是胃粘膜壁细胞分泌的一种糖蛋白。它可与VitB12结合形成复合物，保护VitB12在小肠不被破坏，并促进肠对VitB12的吸收。内因子缺乏或失活时，即可发生VitB12吸收不良，影响红细胞生成而引起恶性贫血。胃液成分内因子医学百事通，医疗网站9内因子(intrinsic factor, IF)是胃粘膜壁食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神经反射、内分泌、旁分泌途径间复杂的相互作用调节。胃酸分泌的调节机制： 壁细胞膜上有组织胺-2（H2）、乙酰胆碱(Ach)和胃泌素三种兴奋性受体，另外还有生长抑素和前列腺素E2两种抑制性受体

5、。（二）胃酸分泌的调节10食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神经反射、内分泌胃粘膜屏障(gastric mucosal barrier)是指胃粘膜在结构和功能上，保护胃组织免受进食和胃液损伤的一系列机制。 胃粘膜屏障的保护机制主要依赖于以下几方面： 紧密联结的上皮及其表面的疏水脂蛋白层； 粘液-碳酸氢盐屏障； 前列腺素的保护作用。 （三）胃粘膜屏障免费健康咨询11胃粘膜屏障(gastric mucosal barrier)二、胰腺的结构与功能 胰腺是具有内分泌和外分泌双重功能的器官。胰腺的内分泌功能主要是调节代谢；外分泌功能主要是分泌胰液和多种消化酶。胰腺的结构12二、胰腺的结构与功

6、能 胰腺是具有内分泌和外分泌（一）胰腺的内分泌表20-1 胰腺内分泌功能13（一）胰腺的内分泌表20-1 胰腺内分泌功能13 胰液是无色的碱性液体，略带粘性。pH 7.48.4，渗透压与血浆相似。正常情况下，每日分泌的胰液量约1 L2 L，主要含有水、电解质和各种消化酶。（二）胰腺的外分泌14 胰液是无色的碱性液体，略带粘性。pH由胃肠道粘膜上散在的内分泌细胞和胰腺内的内分泌细胞所分泌激素统称为胃肠激素(gastrointestinal hormone)。胃肠激素的主要功能：调节消化器官的运动、分泌和吸收；调节胆汁和胰腺激素分泌并影响血管张力、血压和心排血量等。某些胃肠激素还同时存在于消化器官

7、的末梢神经，以神经递质的方式发挥作用。部分胃肠激素既存在于胃肠道又见于中枢神经系统，构成胃肠激素内分泌调控的重要部分。 三、胃肠激素15由胃肠道粘膜上散在的内分泌细胞和胰腺内的内分泌细胞所分泌激素 目前将大多数胃肠激素根据其同源性归类为胃泌素族、促胰液素族、胰多肽族、生长因子族、阿片肽族、速激肽族、胰岛素族、降钙素族、生长抑素族、神经降压素族和孤立的多肽等11个家族。 （一）胃肠激素的分族16 目前将大多数胃肠激素根据其同源性归 胃肠激素释放后，通过不同途径作用于相应的靶细胞而产生效应，其作用方式多样化，包括远距分泌、旁分泌、自分泌、神经分泌和内在分泌等方式。（二）胃肠激素的作用方式17 胃肠

8、激素释放后，通过不同途径作用于胃泌素(gastrin) ： 为多肽类激素，有分子量大小不同的多种形式(2 kD5 kD)。由17个氨基酸残基组成的小胃泌素（G-17）是胃窦胃泌素的主要形式，占80%90%。 胃泌素最主要的作用是刺激胃酸分泌，并能刺激胃蛋白酶原、促胰液素、内因子、胰酶等的分泌。 （三）重要胃肠激素及其作用图20-1 人小胃泌素的化学结构18胃泌素(gastrin) ：（三）重要胃肠激素及其作用图20 缩胆囊素(cholecystokinin，CCK)： 即胆囊收缩素，也属胃泌素族，具有CCK-58、CCK-39、CCK-33、CCK-22、CCK-8等多种形式。 CCK主要的生

9、理作用是引起胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，促进胰酶分泌。CCK对胰腺有重要的营养作用，促进胰腺组织的生长。CCK可引起饱感，调节食物的摄入量，是人类重要的饱食因子。 （三）重要胃肠激素及其作用19 缩胆囊素(cholecystokinin，CCK)：（三）促胰液素(secretin)： 为27个氨基酸残基组成的多肽，主要由分布在十二指肠粘膜的S细胞分泌，刺激促胰液素释放的主要因素是进入十二指肠腔的胃酸。 促胰液素的主要生理功能是促进胰腺分泌水和HCO3-；刺激肝细胞分泌胆汁；加强CCK的促胰酶分泌作用；抑制胃泌素的释放及胃酸的分泌等。 （三）重要胃肠激素及其作用返回章目录20促胰液素(secre

10、tin)：（三）重要胃肠激素及其作用返回 消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指发生在消化道暴露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位的溃疡，因其发生与胃酸及胃蛋白酶的“消化作用”有关而得名。消化性溃疡是一种常见的胃肠道疾病，人群中患病率高达5 % 10%，其中以发生在胃和十二指肠最为多见，分别称之为胃溃疡和十二指肠溃疡。 一、胃粘膜屏障损害与消化性溃疡第二节 胃肠疾病的生物化学诊断21 消化性溃疡(peptic ulcer， 消化性溃疡的病因及发病机制： 尚未完全清楚，目前比较一致的观点是：对胃和十二指肠粘膜有损害作用的攻击因子与粘膜自身防御因子之间失去平衡，当攻击因子增强或防御因子减弱时则可

11、致病。胃溃疡以防御因子作用减弱为主要致病因素十二指肠溃疡以攻击因子作用增强为主要致病因素。（一）消化性溃疡的发病机制22 消化性溃疡的病因及发病机制：（一）消化性溃疡的发病机制22（1）胃液的消化作用；（2）幽门螺旋杆菌感染 ；（3）某些化学因素的损伤作用 。1攻击因子作用增强 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌23（1）胃液的消化作用；1攻击因子作用增强 幽门螺旋杆菌幽门（1）胃粘膜保护功能减弱； （2）胃粘膜血供障碍 ；（3）其他防御因子作用减弱 ： 前列腺素(PG)、表皮生长因子(EGF)、生长抑素(SS)等可增强胃粘膜上皮对攻击因子的抵抗力。其合成、分泌减少，必将减弱胃粘膜的保护功能，促进溃疡形

12、成。 2防御因子功能减弱24（1）胃粘膜保护功能减弱；2防御因子功能减弱241、胃酸测定十二指肠溃疡患者常有胃酸分泌过多，其基础胃酸分泌量（BAO）和最大胃酸分泌量（MAO）均明显增高。胃溃疡患者胃酸分泌多正常或稍高于正常，但有些患者胃酸分泌不增反降，可能是这些病人胃粘膜结构的缺陷，H+大量自胃反向弥散入粘膜而致。 （二）消化性溃疡的生物化学检验251、胃酸测定（二）消化性溃疡的生物化学检验252、幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌(HP)是消化性溃疡的重要致病因子，可用14C-尿素呼气试验、免疫学方法检测粪便中HP抗原或血清中HP抗体。胃溃疡患者HP检出率可达72%100%，十二指肠溃疡为73%10

13、0%。HP检测还有助于观察溃疡愈合及复发情况。 （二）消化性溃疡的生物化学检验262、幽门螺杆菌检测 （二）消化性溃疡的生物化学检验263、胃蛋白酶原测定 人胃液中存在多种类型的胃蛋白酶原（PG），由胃体主细胞分泌的PG型和PG型均可出现于血清。血清中PG型高者易发生十二指肠溃疡，而胃溃疡患者多为PG型增高，PG/PG比值降低。胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡时胃蛋白酶明显增高。 （二）消化性溃疡的生物化学检验273、胃蛋白酶原测定 （二）消化性溃疡的生物化学检验274、血清胃泌素测定胃溃疡患者血清胃泌素较正常人稍高，而十二指肠溃疡患者餐后应答较正常人强。血清胃泌素水平一般与胃酸分泌呈反

14、比，高胃泌素血症的胃溃疡患者BAO通常不高，甚至可降低。 （二）消化性溃疡的生物化学检验284、血清胃泌素测定（二）消化性溃疡的生物化学检验28 消化不良指消化酶缺乏或胃肠功能紊乱所致肠腔内营养物不能很好地裂解或水解为适合吸收的物质。消化不良时必然导致吸收不良，而吸收不良时也会影响消化功能，因此从广义上讲，吸收不良包括了消化与吸收两个方面。许多疾病或其后果均可引起消化不良或吸收不良，而导致吸收功能损伤的机制也可以是直接的吸收不良。二、消化吸收不良29 消化不良指消化酶缺乏或胃肠功能紊乱所致肠腔内 消化吸收不良见于多种疾病：胃混合不充分：如胃结肠瘘、胃肠吻合术等；消化因子不足：如慢性胰腺炎、乳糖

15、酶缺乏症等；“环境”不良：如卓-艾综合征、细菌过度生长-盲袢等；急性上皮异常：如急性感染、乙醇损伤等；慢性上皮异常：如乳糜泄、缺血等；肠道缩短：如肠扭转、肠套叠、梗塞等；输送障碍：肠淋巴管扩张、乳糜管阻塞-淋巴瘤等 。（一）消化吸收不良的常见原因30 消化吸收不良见于多种疾病：（一）消化吸收不 直接测定粪便中的脂肪含量可能是确诊吸收不良最可靠的试验。但由于引起消化吸收不良的原因众多，因此其有关的实验室检查除粪便观察与显微镜检查确有必要外，尚需结合临床并通过各种特殊检查以确诊。 （二）消化吸收不良的生物化学检验31 直接测定粪便中的脂肪含量可能是确诊吸胃肠内分泌肿瘤主要见于卓-艾综合征 (Zol

16、linger-Ellison syndrome，ZES)。卓-艾综合征又称胃泌素瘤，由Zollinger和Ellison于1955年首次报道而得名。三、胃肠内分泌肿瘤32胃肠内分泌肿瘤主要见于卓-艾综合征 (ZollingeZES以高胃酸、高血清胃泌素、严重的消化性溃疡和腹泻为特征。由胃窦G细胞增生所致者为型ZES；由胃泌素瘤所致者称型ZES。胃泌素瘤大多发生于胰腺。胃泌素大量分泌是ZES临床症状和继发病变的基本原因。 （一）卓-艾综合征的病因33ZES以高胃酸、高血清胃泌素、严重的消化性溃疡和腹泻为特征。1胃酸测定 ZES病人的胃酸分泌几乎均处于胃泌素最大刺激状态，当进一步进行刺激试验时，胃

17、酸很少或不再增加，其分泌增加值不超过BAO的60%。如果BAO15mmol/L/h，BAO/MAO0.6，则基本上可诊断为ZES。（二）卓-艾综合征的生物化学检验341胃酸测定（二）卓-艾综合征的生物化学检验342血清胃泌素测定 血清胃泌素正常空腹参考值500ng/L。如果病人同时有高胃泌素血症和高胃酸分泌，则高度提示ZES。 血清胃泌素测定是ZES较特异和可靠的诊断方法，但高胃泌素血症并非ZES所特有 ，应根据临床表现和其他实验室检查做出鉴别诊断。 （二）卓-艾综合征的生物化学检验352血清胃泌素测定 （二）卓-艾综合征的生物化学检验353激发试验 激发试验适用于血清胃泌素正常而临床上又怀疑

18、ZES诊断的患者。胰泌素激发试验静脉注射胰泌素后ZES患者于5 10 min血清胃泌素达高峰，比基础水平超过200ng/L以上可作诊断。这是目前最敏感、可靠和安全的方法。（二）卓-艾综合征的生物化学检验363激发试验（二）卓-艾综合征的生物化学检验36钙离子激发试验ZES患者的血清胃泌素值在滴注钙剂后比基础值增高400ng/L以上，则可予诊断。试餐激发试验ZES患者在给予标准餐后，血清胃泌素值不增加或仅轻度增加，增高值在基础水平的50%以下。正常人或一般十二指肠溃疡患者进餐后，血清胃泌素可明显增高。 （二）卓-艾综合征的生物化学检验37钙离子激发试验ZES患者的血清胃泌素值在滴注钙剂后比基础

19、胃癌(gastric cancer)是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95%，是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一。在我国，胃癌的年死亡率为16/10万，居各类肿瘤之首。胃癌多发于40岁以上，其中4160岁者约占2/3，男女之比约为2:1。 四、胃癌38 胃癌(gastric cancer)是源自胃粘膜上 胃癌的发生为多因素共同作用的结果，是一个漫长的过程。目前认为胃癌的发病模式为：正常粘膜慢性活动性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生原位癌早期胃癌进展性胃癌。其发病机制与环境因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素及癌前期变化等因素有关。（一）胃癌的发病机制39 胃癌的发生为多因素共同作用

20、的结果，1糖蛋白类抗原标志物 CA72-4和CA19-9是胃癌最敏感的糖蛋白类抗原标志物，CA72-4对胃癌诊断的敏感性为40%50%，CA19-9在胃癌中的阳性率为30%40%，术后出现转移时水平显著升高，可作为判断术后是否复发的主要指标。（二）胃癌的生物化学检验401糖蛋白类抗原标志物 （二）胃癌的生物化学检验402酶和同工酶 胃蛋白酶原同工酶和与胃肠道肿瘤关系密切，胃癌患者PG含量及PG/PG比值均明显降低。采用RIA法测定胃癌患者胎盘型谷胱苷肽-S-转移酶(GST-)的阳性率为61%，其含量与病情进展密切相关。 （二）胃癌的生物化学检验412酶和同工酶 （二）胃癌的生物化学检验413基

21、因类标志物 现已知在胃癌中有异常表达的癌基因和抑癌基因有几十种，其中met、ras基因过量表达发生在癌变早期，而EGFR、c-erbB-2、akt-2等的过量表达多发生在胃癌进展期。此外，APC、p53、p16、FHIT等抑癌基因的点突变和缺失也与胃癌的发生密切相关。 （二）胃癌的生物化学检验423基因类标志物 （二）胃癌的生物化学检验424其他标志物 CEA一般作为胃肠道肿瘤的标志物，诊断胃癌的敏感性为20%30%。MG7-Ag是利用鼠抗人胃癌的单克隆抗体MG7来检测的一种胃癌相关抗原标志物，采用放免法测定对胃癌的阳性率为60%，而用免疫PCR技术测定的阳性率可达82%，被认为是最敏感的胃癌

22、标志物之一。（二）胃癌的生物化学检验返回章目录434其他标志物 （二）胃癌的生物化学检验返回章目录43胰腺炎可分为急性和慢性两类，急性胰腺炎可复发但一般不会进展为慢性，而慢性胰腺炎为慢性病损引起，即使去除病因，仍持续存在并常有发展。 第三节 胰腺疾病的发生机制与诊断一、胰腺炎44胰腺炎可分为急性和慢性两类，急性胰腺炎可复发但一般不会急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指各种原因所致胰腺内酶原群激活，胰腺自身及其周围脏器的自我消化而引起的炎症性疾病，是一种常见的急腹症。临床上根据病理变化分为：单纯水肿型 常见，以突发上腹痛、恶心、呕吐及血清、尿淀粉酶升高为主要表现，病程一周

23、左右，预后良好。出血坏死型 少见，但病情严重，胰腺出血坏死，易并发休克、腹膜炎等，死亡率较高。 （一）急性胰腺炎45急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是各种原因引起的胰腺组织结构和功能持续性、进行性和不可逆性损害。其临床表现主要为长期反复发作的腹痛、腹泻、消瘦、糖尿病等。 发病因素与急性胰腺炎相似，主要有胆道疾病、酒精中毒、甲状旁腺功能亢进、高脂血症、手术和外伤、遗传因素等，大多由急性胰腺炎长期存在或反复发作而致。此外，尚有约10%30%为病因不明的特发性胰腺炎。 （二）慢性胰腺炎46慢性胰腺炎（chronic

24、pancreatitis，C1酶学检测（1）淀粉酶 血清淀粉酶测定是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，淀粉酶活性升高的程度与胰腺炎损伤程度不一定成平行关系，但活性愈高，诊断的正确率愈高。尿淀粉酶在急性胰腺炎发病后12 24 h开始升高，可持续1周左右。因尿淀粉酶升高时间较晚且持续升高时间比血淀粉酶长，故临床上测定尿淀粉酶可弥补测定血淀粉酶的不足并具有无创检验的特点。慢性胰腺炎早期淀粉酶活性可一过性增高，后期可不增高或增高不明显。 （三）胰腺炎的生物化学检验471酶学检测（三）胰腺炎的生物化学检验47（2）脂肪酶血清脂肪酶在急性胰腺炎发病后2 12 h内升高，24 h达峰值，一般可持续8 15 d。

25、脂肪酶活性升高与淀粉酶基本平行，特异性大于淀粉酶。肾小球滤过的脂肪酶可被肾小管全部重吸收，所以尿中一般测不到脂肪酶活性。因脂肪酶在急性胰腺炎病程中持续升高的时间比淀粉酶长，故测定血清脂肪酶可用于急性胰腺炎后期的诊断，特别是在血清淀粉酶和尿淀粉酶已恢复正常时，更有诊断意义（图20-2）。此外，有些疾病如腮腺炎伴发腹痛时，可用脂肪酶作鉴别诊断，因为单纯腮腺炎不累及胰腺时，只表现为淀粉酶升高而脂肪酶正常。48（2）脂肪酶血清脂肪酶在急性胰腺炎发病后2 12 h内升图20-2 急性胰腺炎发生后淀粉酶与脂肪酶活性的变化49图20-2 急性胰腺炎发生后淀粉酶与脂肪酶活性的变化49（3）胰蛋白酶虽然胰液中含

26、有大量的胰蛋白酶，正常时却很少进入血循环。血清放免法测定参考值小于400 g/L，急性胰腺炎时可增高1040倍，阳性率约为淀粉酶的2倍。检测尿中的胰蛋白酶原-2方法简单、灵敏度高，与胰腺炎的严重程度有很好的相关性。有研究报道急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原-2检测的特异性为95%，敏感性为94%，优于淀粉酶，是一个比较敏感而特异的诊断指标，可作为急诊时的筛选试验。 50（3）胰蛋白酶虽然胰液中含有大量的胰蛋白酶，正常时却很少进（4）磷脂酶A2 磷脂酶A2由胰腺腺泡合成，以磷脂酶A2的酶原形式分泌，其激活时在氨基端裂解下来的一段多肽称为磷脂酶A2活性肽（PLAP）。急性胰腺炎时磷脂酶A2活性升高，其增高

27、水平与疾病严重程度、预后密切相关，诊断急性坏死型胰腺炎的敏感性为75%，特异性为78%，阳性预测值71%。PLAP的浓度可反映磷脂酶的激活情况，利用放免法测定尿PLAP的峰值出现在急性胰腺炎发作后12 24 h，且与疾病的严重程度正相关，是较灵敏的诊断指标。 51（4）磷脂酶A2 磷脂酶A2由胰腺腺泡合成，以磷脂酶A2的2急性时相反应蛋白检测 C-反应蛋白是组织损伤和炎症的非特异性标志物，近期研究揭示，测定CRP水平对急性胰腺炎早期诊断很有价值，并有助于对病情严重程度的评估。以CRP浓度120 mg/L作为区别水肿型和坏死型急性胰腺炎的临界值，诊断准确率达85%。CRP测定方法简便，适合作为胰

28、腺炎患者的常规检查。其他急性时相反应蛋白如2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、1-抗糜蛋白酶等对急性胰腺炎的诊断价值与CRP相似。522急性时相反应蛋白检测523胰腺外分泌功能测定 胰腺外分泌功能测定通过直接和间接试验来了解胰腺外分泌功能状态。慢性胰腺炎时直接试验胰液排量、最大碳酸氢盐浓度和淀粉酶排量3项指标均见降低。约80%90%慢性胰腺炎病例有胰外分泌功能异常。 533胰腺外分泌功能测定534血清正铁血红清蛋白测定 胰组织出血坏死时，红细胞破坏释放的血红素在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下转变为正铁血红素(hematin)，入血后与清蛋白结合形成正铁血红清蛋白(methemalbumin，MHA)。出血

29、坏死型胰腺炎发病后12h即出现MHA，可持续数日，而水肿型胰腺炎为阴性，故可用作两型胰腺炎的鉴别。 544血清正铁血红清蛋白测定 54（一）胰腺癌 胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于胰腺的解剖位置较深，早期癌肿不易发现，且该病的症状无特异性，癌肿呈多中心扩散，是预后最差的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势。（二）胰腺内分泌肿瘤 胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumor, PET)是消化系统中最常见的内分泌肿瘤，均起源于神经内分泌细胞，因而具有神经内分泌肿瘤的特征。 二、胰腺肿瘤55（一）胰腺癌二、胰腺肿瘤55（一）胰腺癌病因与发病机制： 目前认为胰腺癌的病因主

30、要与吸烟、饮酒、高脂肪和蛋白质饮食、糖尿病、慢性胰腺炎等环境和遗传因素有关。56（一）胰腺癌病因与发病机制：56（一）胰腺癌胰腺癌的生物化学检验: （1）糖蛋白类抗原标志物 与胰腺癌诊断相关的糖蛋白类抗原主要有CA19-9、CA242、CA494、CA50、CA19-5、CA72-4等。其中CA19-9是目前临床上最有诊断价值也是应用最多的一种胰腺癌相关抗原，其血清临界值为37 kU/L，肿瘤普查的分界值定为120 kU/L，高于此值者，应高度怀疑胰腺癌。 57（一）胰腺癌胰腺癌的生物化学检验: 57（2）基因类标志物腺癌相关的原癌基因主要有k-ras、c-myc、c-fos等，其阳性表达与胰

31、腺癌关系最密切的为k-ras。通过组织活检，其阳性表达率可在90%以上，远高于其他肿瘤的突变率。 58（2）基因类标志物腺癌相关的原癌基因主要有k-ras、c-（3）其他标志物乳铁蛋白(lactoferin)是一种含铁粘蛋白，存在于胰液和其他外分泌液中，胰腺癌患者胰液中乳铁蛋白占胰液总蛋白的浓度百分比明显低于慢性胰腺炎，是临床鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎的方法之一。此外，用于胰腺癌检测的肿瘤标志物还有胰癌胚抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)、胰腺癌相关抗原(pancreas cancer- associated antigen，PCAA)、胰岛淀粉样多肽(isl

32、et amyloid polypeptide，IAPP)等。 59（3）其他标志物乳铁蛋白(lactoferin)是一种含铁 胰内分泌肿瘤细胞可合成一种以上的多肽激素，或同时存在两个以上的激素分泌性细胞肿瘤，但通常血循环中只有一种多肽激素水平增高，往往也只有该激素过量所致的临床表现。一般根据该肿瘤分泌某一主要激素而将其命名为该激素瘤。如胰岛素瘤、促胰液素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等。 （二）胰腺内分泌肿瘤60 胰内分泌肿瘤细胞可合成一种以上的多肽激素，或同时存在 胰岛素瘤(insulinoma)是PET最常见的一种(50%70%)。高发年龄为3060岁，绝大多数为良性，仅10%左右为恶性胰岛

33、素瘤的生物化学检测指标主要有血糖、血浆胰岛素样免疫反应物(IRI)、胰岛素原和C肽、胰岛素分泌刺激试验等，部分有诊断价值的检测见表20-2。胰岛素瘤 表20-2 胰岛素瘤诊断试验及其阳性率61 胰岛素瘤(insulinoma)是PET最常见的一种(多发性内分泌肿瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)是指两个或两个以上的内分泌腺在同一个体中同时或相继发生的多发性功能性肿瘤。临床上根据受累的腺体可分为三型，其中型与胰腺内分泌肿瘤相关，主要累及甲状旁腺、胰腺和垂体，可在同一病例先后出现。MEN也可见于一个内分泌腺瘤分泌多种功能性激素，造成临床多发性内分泌腺瘤综合征(表

34、20-3)。由于MEN型患者大多分泌数种激素，因此其诊断往往借助于激素的测定。 型多发性内分泌肿瘤 62多发性内分泌肿瘤(multiple endocrine ne型多发性内分泌肿瘤 63型多发性内分泌肿瘤 63相关激素的生物活性亢进的特征表现是诊断胰腺内分泌 肿瘤的重要临床依据，但部分内分泌肿瘤无典型突出的临床症状，或激素过多引起的某些生化检测指标变化需与其他非肿瘤性激素过多性疾病相鉴别时，必须通过血清激素测定才可作出诊断。 生物化学检验 64相关激素的生物活性亢进的特征表现是诊断胰腺内分泌 肿瘤的重要近年来发现约45%70%的胰腺内分泌肿瘤均有外周血 胰多肽(pancreatic poly

35、peptide)的增高，可望作为肿 瘤标志物用于筛选试验。各种胰腺内分泌肿瘤时血胰多 肽增高的百分率见表20-4。通过测定血清胰多肽浓度， 可筛选出约50%70%的胰内分泌肿瘤患者。65近年来发现约45%70%的胰腺内分泌肿瘤均有外周血 6胰腺外分泌功能试验可分为直接试验和间接试验两类。直接试验是应用某些胃肠激素直接刺激胰腺分泌，通过十二指肠插管收集胰液进行分析，以了解胰腺外分泌功能。其敏感性和特异性较高，但需要插管，病人不易接受，且耗时较长，试剂昂贵，难以在临床推广。间接试验是用试餐刺激胰腺分泌，测定胰酶分解产物，或测定粪便中脂肪间接反映胰腺外分泌功能状态，由于不需插管，方法简便，易于推广应

36、用。各种胰外分泌功能试验见表20-5。三、胰腺外分泌功能评价试验66胰腺外分泌功能试验可分为直接试验和间接试验两类。三、胰腺外分表20-5胰腺外分泌功能试验注：*BT-PABA：苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸返回章目录67表20-5胰腺外分泌功能试验注：*BT-PABA：苯甲酰-第四节胃泌素及消化酶的测定与应用 一、胃泌素方法：常用放射免疫法测定，空腹参考值一般小于150 ng/L。临床评价：胃泌素虽然可刺激胃酸分泌，但高胃泌素血症时也可伴低酸分泌，因此高胃泌素血症必须结合BAO进行分析（表20-6）。68第四节胃泌素及消化酶的测定与应用 一、胃泌素方法：常用放射6969二、胃蛋白酶原和胃蛋白酶

37、方法：测定方法主要为放射免疫法和牛血清蛋白水解法。参考值：血清PG为25 100 g/L，PG为5 20 g/L，PP为40 60 U。胃液PP为3.6 10.6 U。 70二、胃蛋白酶原和胃蛋白酶方法：测定方法主要为放射免疫法和牛血临床评价：由于PG完全由泌酸区的粘膜产生，所以与胃酸分泌的相关性较好，可作为胃分泌功能测定的辅助指标。PG和PG含量增高提示消化性溃疡发病的危险性增加；PG增高有助于判断溃疡的活动性。胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡时明显升高；慢性十二指肠炎、胃扩张、慢性胃炎时活性减弱；恶性贫血时极低或无活性。 71临床评价：由于PG完全由泌酸区的粘膜产生，所以与胃酸分泌的三、淀粉酶方法：测定方法详见第四章临床酶学检验技术。临床评价：（1）临床上测定血清(浆)AMY主要用于诊断急性胰腺炎，血中AMY常在腹痛后2 3 h 开始升高(也有延至12 h后升高者)，多在12 24 h 达峰值，2 5 d恢复正常。峰值一般为4 6 ULN，最高可达40倍。此值愈高，急性胰腺炎的可能性愈大，但高低和疾病预后关系不大，若持续性升高达数周，常提示胰腺炎有反复，或有并发症发生。72三、淀粉酶方法：测定方法详见第四章临床酶学检验技术。72临床评价：（2）尿AMY约于发病后12 24 h开始升高，下降也比血液AMY慢，可持续1周左右，因此在急性胰腺炎后期测定