霍乱和诊断及治疗课件

1、霍乱的诊断与治疗 霍乱的诊断与治疗 概述霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。发病急、传播快，在我国为甲类传染病（1）。临床表现轻重不一，大多数病人仅有轻度腹泻，少数剧烈泻吐脱水周围循环衰肾功能衰竭Company Logo概述霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。发病急、传播快，在病原学 Company Logo病原学 Compan(一)形态 霍乱弧菌,为革兰染色阴性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点状。无芽胞，无荚膜，长1.53m，宽0.30.4m,菌体末端有一根鞭毛，运动活泼，悬滴检查可见穿梭状或流星状运动。粪便直接涂片检查可见弧菌呈“鱼群”样排列。O139型可见荚膜。Company Logo(一

2、)形态 霍乱弧菌,为革兰染色阴性，短小稍弯曲的杆菌，如逗Company LogoCompany Lo(二)分类霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同。分群O1群霍乱弧菌包括古典生物型和埃尔托生物型；不典型O1群霍乱弧菌无致病性，不产生肠毒素；非O1群霍乱弧菌从O1O200型以上，92年新发现O139血清型霍乱弧菌，可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。Company Logo(二)分类霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同。分群www.th霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典生物型和埃尔托生物型，以及新发现的O139型霍乱弧菌，均列为国际检疫的病原。Company Logo霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典生物

3、型和埃尔托生物型，以及(三)培养霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以37为最适宜，先在碱性(pH8.49.0)肉汤或蛋白胨水中增菌（2），分离时采用碱性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。Company Logo(三)培养霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以37为最适宜，先(四)抗原结构和毒素霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特异性两种抗原。O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、C三种，其中A为O1群弧菌所共有，是群特异性抗原稻叶型含A、C彦岛型含A、B、C三种抗原小川型含A、BO1型Company Logo(四)抗原结构和毒素霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特异性两(四)抗原结构和

4、毒素三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT)。CT是一种极强活性的蛋白质毒素，是致病的主要因素。CT分子量为8.4kDa，不耐热，56度30分钟即破坏，有抗原性。霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素。Company Logo(四)抗原结构和毒素三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT)。CT(五)抵抗力霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。耐碱不耐酸。Company Logo(五)抵抗力霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚流行病学 Company Logo流行病学 Compa(一)霍乱流行史1991年曾在拉丁美洲秘鲁发生一次大流行，发病15万例，死亡1100人。我国多次发生

5、流行，经采取积极防治措施，霍乱疫情在1989年后逐年下降，但近年每年都有若干例发生。如1993年全国共发生11717例，死亡142例。Company Logo(一)霍乱流行史1991年曾在拉丁美洲秘鲁发生一次大流行，发(一)霍乱流行史1992年10月，在印度发生霍乱暴发，并迅速波及印度大部分地区及孟加拉部分地区。至1993年4月两国已报告10万余病人，死亡2000多例。经国际霍乱和肠道病研究中心等证明，这次大流行是由非0l群的一个新血清型0139霍乱弧菌所引起的。由0139血清型所致的这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，1993年46月间已波及泰国、巴基斯坦及我国。如果流行将造成霍乱的第8次世界

6、性大流行。 Company Logo(一)霍乱流行史1992年10月，在印度发生霍乱暴发，并迅速 (二)流行环节 1传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源。Company Logo (二)流行环节 1传染源 www.themegall(二)流行环节2传播途径 霍乱的传播途径可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，水 产品中的鱼及贝壳类传播作用亦大。Company Logo(二)流行环节2传播途径 www.themegaller(二)流行环节3人群易感性 一般人群对霍乱弧菌均普遍易感，患霍乱后可获一定程度的免疫力，但不持久,再感染仍有可能。Company Logo(二)流行环节3

7、人群易感性 一般人群对霍乱弧菌均普遍易感（三)流行特点1季节性与周期性 霍乱在热带地区全年均可发病。但在我国仍以夏秋季为流行季节，高峰期在78月间。无明显周期性流行。沿海地区发病较多Company Logo（三)流行特点1季节性与周期性 霍乱在热带地区全年均（三)流行特点O139流行特征：疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经水和食物传播，人群普遍易感，与O1群无交叉免疫。Company Logo（三)流行特点O139流行特征：www.themegal发病机制与病理解剖 Company Logo发病机制与病理解剖 (一)发病机制 发病取决于1、人体的免疫力2、食入弧菌数量（108109）。霍乱弧菌

8、 小肠粘膜表面 大量繁殖 霍肠毒素 内毒素Company Logo(一)发病机制 发病取决于1、人体的免疫力2、食入弧菌数量（(一)发病机制小肠粘膜肠液的过度分泌电解质丧失肠毒素肠腺上皮细胞腹泻Company Logo(一)发病机制小肠粘膜肠液的过度分泌电解质丧失肠毒素肠腺上皮霍乱毒素的作用霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致 霍乱毒素(CT)A亚单位B亚单位+宿主细胞膜受体结合AlA2连接A1与B亚单位的作用片段，毒素的生物活性部分环磷酸腺苷(cAMP) 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐抑制绒毛细胞对钠的正常吸收Company Logo霍乱毒素的作用霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致霍乱毒素(CT

9、)(一)发病机制 霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大便。Company Logo(一)发病机制 C(二)病理生理 霍乱剧烈的呕吐和腹泻 水与电解质的紊乱。 循环衰竭 肾功能衰竭脱 血钾的丢失多 大量丢失碳酸氢根 心律失常 乳酸增加 代谢性酸中毒Company Logo(二)病理生理 霍乱剧烈的呕吐和腹泻 水与电解质的紊乱(三)病理解剖 死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死

10、。其他脏器也见出血或变性。死于尿毒症者更为明显。 Company Logo(三)病理解剖 死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出临床表现 古典型、O139以重型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一般为l一3日，短者36小时，长者可达7日。典型病人多为突然发病，少数病人在发病前12日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。Company Logo临床表现 古典型、O139以重型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一 (一)典型病人： 1泻吐期 剧烈腹泻和呕吐为本期特点，腹泻的特点：1 可持续数小时至l一2日，多数表现为先泻后吐。腹泻常为第一症状，多无腹痛。2 每日大便自数次至10数次或更多，重者失禁，持续外流，

11、每次便量可达1000ml。无里急后重，排便后有轻快感。3 大便性状初为黄稀便，后即为水样便，以后排出米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味。80%的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。除儿童时有低热外，一般无发热。 Company Logo (一)典型病人： 1泻吐期 剧烈腹泻和呕吐为本期特80%的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。除儿童时有低热外，一般无发热。 Company Logo80%的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣(一)典型病人： 2脱水虚脱期 由于严重泻吐引起水和电解质丧失

12、，可出现以下表现：脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不清。极度脱水，血压下降。尿量减少。Company Logo(一)典型病人： 2脱水虚脱期 由于严重泻吐引起水和电解(一)典型病人：周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水性休克，血压下降，少尿或无尿。 肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌及腹直肌痛性痉挛。低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等表现及心电图改变。酸中毒：。碳酸盐大量丢失，产生代酸。此期一般为数小时至23日。 Company Logo(一

13、)典型病人：周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水(一)典型病人：3反应期及恢复期 脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约13病人出现发热性反应，以儿童多见，其原因可能由于循环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热持续13日可自行消退。 Company Logo(一)典型病人：3反应期及恢复期 脱水纠正后，大多数病人（二）分型轻型中型重型暴发型（干性霍乱）Company Logo（二）分型轻型Com霍乱临床分型标准临床表现 轻型 中型 重型腹泻次数 20次精神状态 正常 淡漠不安 极度烦燥，甚至昏迷皮肤弹性 正常或稍干 干，缺乏弹性 弹性全失口唇 正常或稍干 干 极

14、度干裂眼窝囟门 不陷或稍陷 明显下陷 深度下陷，眼闭不紧指纹 不皱 皱瘪 干瘪肌痉挛 无 有 严重收缩压 正常 12933kPa 933kPa尿量/d 正常 400ml 50ml血浆比重 1.0251.030 1.0311.040 1.041以上脱水程度 相当体重2-3% 相当体重4一8 相当体重8以上 （儿童5以下） (儿童5一10) (儿童10以上)Company Logo霍乱临床分型标准Co暴发型（干性霍乱）以休克为首发症状，吐泻不著，病情急骤，发展迅猛，多死于循环衰竭。Company Logo暴发型（干性霍乱）以休克为首发症状，吐泻不著，病情急骤，发展实验室检查 Company Log

15、o实验室检查 Comp (一)血液检查 血液浓缩， RBC WBC N Company Logo (一)血液检查 血液浓缩， RBCwww.themegal (二)尿液检查 少数可见红、白细胞、蛋白及管型。 Company Logo (二)尿液检查 少数可见红、白细胞、蛋白及管型。 www.(三)粪便检查1常规检查 可见粘液，和少数红、白细胞。 2细菌学检查(1)粪便直接检查：涂片染色，能见到排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。 悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。 制动试验，能被特异性抗血清所抑制。 应用荧光抗体检测粪便中弧菌。Company Logo(三)粪便检查1常规检查 可见粘液

16、，和少数红、白细胞(三)粪便检查(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基上作分离培养。根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典或埃尔托生物型，或O139型。也可应用DNA探针作菌落杂交鉴定产毒素Ol群霍乱弧菌。Company Logo(三)粪便检查(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋(四)血清学检查 霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。抗菌抗体多数在发病第5日即可出现，在第1015日达高峰，而抗毒抗体出现时间较晚，一个月达高峰。因而临床血清学检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份血清抗体效价4倍以上增长，即有追溯性诊断意义。Company

17、 Logo(四)血清学检查 霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、并发症 Company Logo并发症 Compan并发症(一)急性肾功能衰竭：由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后79日。 Company Logo并发症(一)急性肾功能衰竭：www.themegallery并发症(二)急性肺水肿： 代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。 Company Logo并发症(二)急性肺水肿：

18、www.themegallery.c并发症(三)低钾综合征及酸中毒 频繁泻吐可产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。严重泻吐可引起酸中毒。Company Logo并发症(三)低钾综合征及酸中毒 频繁泻吐可产生低钾综合征，诊断与鉴别诊断 Company Logo诊断与鉴别诊断 Co（一）诊断标准： 下列3项中有1项阳性者，即可确诊：1. 凡有泻吐症状，粪便培养阳性者。2.流行区内，凡有典型临床表现，而粪便培养阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测定呈4倍以上增长，可确定诊断。3. 在流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在粪检时可无不适，但检前5天或检

19、后5天内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。Company Logo（一）诊断标准： 下列3项中有1项阳性者，即可确诊：www.（二）疑似诊断下列2项中有1项阳性者，即可为疑似诊断：1.有典型症状，但病原学检查未确定者。2.流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定。 凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。Company Logo（二）疑似诊断下列2项中有1项阳性者，即可为疑似诊断：www（三）鉴别诊断： 1.细菌性食物中毒：其特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便

20、呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。2.急性细菌性痢疾 临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。 Company Logo（三）鉴别诊断： 1.细菌性食物中毒：其特点为：有不洁食物史（三）鉴别诊断：3.大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日l0数次，黄水或清水样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可因此而危及生命。Company Logo（三）鉴别诊断：3.大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大肠杆预后 Company Lo

21、go预后 Company霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗恰当与否有关，中、重型病例治疗不及时，病死率可达20，及时正确治疗，病死率不超过1，儿童、孕妇、老人及有并发症者预后差。本病早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其他感染等并发症。 Company Logo霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗恰当与否有关，中、重型病例治疗 治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌治疗。 Company Logo治疗 治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌治疗。 www（一）严格隔离 病人按肠道传染病隔离，至症状消失6d后，隔日粪培养1次，连续2次阴性时，解除隔离。慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁

22、培养每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。Company Logo（一）严格隔离 病人按肠道传染病隔离，至症状消失6d后，隔日(二)及时补液 原则上应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，及时补碱，见尿补钾。补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。 Company Logo(二)及时补液 原则上应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢1 静脉补液 补什么（1）制剂 541溶液(即1000m1水中含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g)，内含Na+134mmol，C1-99mm01，K+13mmol，HCO-348mmol。可按0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10

23、ml，10%葡萄糖140ml配制。 2：1溶液，即2份生理盐水加1份等渗碳酸盐(14)或乳酸钠(16mo1/L)。 3：2：1溶液(5葡萄糖3份、生理盐水2份、14碳酸氢钠或112乳酸钠1份)。Company Logo1 静脉补液 补什么（1）制剂 541溶液(即100(1) 液体疗法的使用补多少？24小时补液总量轻型：30004000ml，儿童120150ml/kg中型：4000 8000ml 儿童10200ml/kg重型 ：30004000ml 儿童200250ml/kg以含糖的54l溶液或5GNS加kcl 23克，NaHCO3 68克，以35ml分静脉滴入，若无脱水则可予口服补液。Com

24、pany Logo(1) 液体疗法的使用补多少？24小时补液总量www.the(2) 液体疗法的使用如何补？中、重度脱水 开始2小时内快速滴注含糖的54l溶液或2：1液20003000ml，血压、脉搏恢复后酌情减速，并续用54l溶液或改用3：2：1液，原则上于入院812h内补进入院前后累积丢失量和每天生理需要量(约2000ml)，以后即按排多少补多少的原则，第2天补液按泻吐、尿量情况而定，一般液体总量为30005000ml。Company Logo(2) 液体疗法的使用如何补？中、重度脱水 开始2小时内快速(3) 液体疗法的使用（重型）设立二条静脉输液管，先静脉推注或快速滴注5NaHCO3 2

25、50500ml，接着快速静脉补给09Nacl或5糖盐水l0001500ml，老人按4060mlmin，青壮年以6080mlmin的速度静推，在30分钟内输完，以尽快恢复血压（510分钟血压测出或回升，半小时内血压稳定在12kpa以上）。接着即补给含糖的541溶液或3：2：1溶液，以2030ml/分的速度通过二条静脉快速滴注25003500ml，直至挠动脉搏动增强而有力时再减慢速度。Company Logo(3) 液体疗法的使用（重型）设立二条静脉输液管，先静脉推注(4) 液体疗法的使用（重型）补足人院前后累计损失量，脱水愈重输入速度愈快。 补液量不足或时间拖延过久易于发生急性肾衰等合并症，但输

26、液过快则易发生肺水肿，亦需注意，第2天的补液根据泻吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，一般总量40006000ml。Company Logo(4) 液体疗法的使用（重型）补足人院前后累计损失量，脱水愈(5) 液体疗法的使用（儿童）儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高失水较严重，病情发展较快，易发生低血糖昏迷，脑水肿和低血钾，故应及时纠正失水和补充钾盐。Company Logo(5) 液体疗法的使用（儿童）儿童患者的粪便含钠量较低而含钾(6) 液体疗法的使用（儿童）24小时后按体液丧失量继续补充，小儿静脉溶液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖症和补充热量，重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型给

27、3：2：1液，输液速度4岁以上儿童可最初15分钟内以每分钟2030ml，婴幼儿以每分钟10ml的速度输入，以后则按脱水及脉搏情况调整速度，待脱水纠正后逐渐减慢至每分钟23ml维持之。在脱水纠正且有排尿时，可予补钾。 Company Logo(6) 液体疗法的使用（儿童）24小时后按体液丧失量继续补充(7) 液体疗法的使用补钾与纠酸：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按100300mg/（kg.d）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于0.15%-0.3%。酸中毒严重时加用碳酸氢钠。Company Logo(7) 液体疗法的使用补钾与纠酸：腹泻未止应补钾，严重脱水

28、、2口服补液 世界卫生组织（WHO）倡导的口服补液盐(ORS)的效果已得到普遍的肯定。霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，而葡萄糖的吸收能增进水、钠的吸收。口服补液疗法的适应对象是轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的中、重症脱水患者。常用配方为葡萄糖20g、氯化钠35g、碳酸氢钠25g、氯化钾15g加水至1000m1。最初6h，成人750m1h，年幼儿每小时1525ml/kg，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的15倍。Company Logo2口服补液 世界卫生组织（WHO）倡导的口服补液盐(ORS(三)抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和缩短排菌期。常用的

29、有：多西环素，四环素，环丙沙星，诺氟沙星，以上药物疗程均为35d。除此外0139霍乱弧菌血清型对四环素较敏感，宜首先采用。 Company Logo(三)抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和(四)并发症治疗 1.纠正酸中毒 病程中出现酸中毒，在输注541溶液基础上仍不能纠正，应根据二氧化碳结合力情况，应用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。2.纠正休克 经大量及时补液后血容量基本恢复，但血压仍低者，可应用肾上腺皮质激素如地塞米松或氢化可的松静脉滴注，并可加用血管活性药物如阿拉明和多巴胺。3.急性肺水肿及心力衰竭 除暂停输液外，可采用镇静剂(如度冷丁)、利尿剂(如速尿)及强心剂(如毒毛旋花子甙K或西地兰)等。Company Logo(四)并发症治疗 1.纠正酸中毒 病程中出现酸中毒，在输注(四)并发症治疗4.抗肾功能衰竭 一旦出现急性肾功能衰竭应严格控制补液量，以量出