非煤矿山安全标准化记录表格汇总

1、非煤矿山安全标准化记录表格汇总沐川县龙门溪矿业有限公司 安全生产标准化 记 录 表 格 支 撑 材 料 沐川县龙门溪矿业有限公司 二一三年十二月 1 、安全生产目标和指标考评表 . - 1 - 2 、法律法规及其他要求符合性检查表 . - 2 - 3 、安全生产领导小组会议记录 . - 3 - 4 、员工认可与奖惩登记表 . . - 4 - 5 、危险源检查表 . - 5 - 6 、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备） . - 6 - 7 、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害） . - 7 - 8 、危险、危害因素辨识及预防一览表 . - 8 - 9 、矿山 现场安全检查表 .

2、- 9 - 10 、特种作业人员台帐 . - 12 - 11 、职工安全教育培训登记 表 . - 13 - 12 、施工技术交底记录 . - 14 - 13 、设备台账 . . - 15 - 14 、需持证上岗人员清单 . - 17 - 15 、劳动保护用品购买、发放记录 . . - 18 - 16 、年度员工职业健康档案汇总表 . - 19 - 17 、工伤事故登记 表 . . - 20 - 18 、应急预案演练记录 . - 21 - 19 、事故、事件记录表 . . - 22 - 20 、 2013 度安全生产费用使用计划 . - 23 - 21 、法律法规、标准规范考核记录 . . -

3、24 - 22 、设备设施定期维护记录 . - 25 - 23 、承包商、供给商技术服务 / 安全生产表现评估记录表 . - 26 - 24 、重大隐患治理台帐 . - 27 - 25 、 2013 年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录 . - 28 - 前 言 为了使安全生产标准化制度汇编在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了安全生产标准化记录表格支撑材料。 各部门均可根据管理状况选用相对应的记录材料，为能够确切指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各部门

4、应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。 该安全生产标准化记录仅为样式，各部门在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求： 1 ）填写人务必依照表格各栏规定的要求填写内容； 2 ）打印时采 用 A4 纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹 清楚，成册的记录阻止撕页、随便涂改，并保持记录本整齐； 3 ）部门和人员签字处务必盖本部门印章和本人签字。 安全生产标准化记录由我矿安全科负责组织编制，矿属各部门根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全生产标准化系统管理者代表审核，结果由矿长批准发布。标准化记录的管理工作参照安全文件与资料的识别与操纵制度。 安全生产标准化

5、记录的解释权归矿山安全科。 1 、安全生产目标和指标考评表 年 月 日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成状况 修正或更新 考核单位： 考核人员： 说明 1. 支撑对象：矿山安全生产目标管理制度； 2. 适用范围：矿山各部门安全生产目标的考评； 3. 要求：安全科每月月底汇总各部门考评结果，报安全生产领导小组； 4. 安全科保存，保存期限一年。 - 1 - 2 、法律法规及其他要求符合性检查表 文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何提升 检查人： 年 月 日 说明： 1. 支撑对象：矿山法律、法规及其他要求管理制度； 2. 适用范围：矿山使用的有关安全生产的法律法规及其他

6、要求； 3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查； 4. 填写“符合性一栏时对符合要求的“、不合要求的“； 5. 安全科保存，保存期限三年。 - 2 - 3 、安全生产领导小组会议记录 第 页 时间 地点 主持人 记录人 加入人员 缺席 人员 会议内容 说明： 1. 支撑对象：矿山安全机构与人员任命管理制度； 2. 适用范围：安全生产领导小组会议记录； 3. 要求：安全领导小组会议每月月底举行一次； 4. 安全科保存，保存期限永久保存。 - 3 - 4 、员工认可与奖惩登记表 序号 姓名 部门 工种 安全表现及评价 奖惩 日期 填表人： 批准

7、人： 说明： 1. 支撑对象：矿山安全认可与奖励制度； 2. 适用范围：矿全体人员在安全生产方面的奖惩状况； 3. 要求：安全科将员工的奖惩状况进行登记建档和保存； 4. 保存期限五年。 - 4 - 5 、危险源检查表 单位： 危险源名称 检查时间检查人 检查工程主 要 变 化 况情存 在 题问处 理 施措 备注记录人： 单位负责人： 说明： 1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度； 2. 适用范围：矿重大危险源的安全管理； 3. 要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全科保存； 4. 保存期限三年 . - 5 - 6 、危险源辨

8、识与风险评价调查登记表（安全、设备） 单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及安全的危险因素类别 是否存在 （ 、） 严重性等级 可能性 等级预防措施 冒顶片帮 车辆伤害 机械伤害 物体打击 触电 灼烫 火灾 高处坠落 边坡坍塌 水灾其他伤害 填写人： 审核人： 说明： 1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度； 2. 适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识； 3. 要求：各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档；保存期限三年。 4. - 6 - 、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害） 7

9、单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位 涉及职业危害因素类别 是否存在 （ 、） 严重性 等级可能性等级 预防措施 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害填写人： 审核人： 说明： 1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度； 2. 适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识； 3. 要求：各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档； 4 保存 . 期限三年。 - 7 - 8 、危险、危害因素辨识及预防一览表 危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防

10、措施 应急措施 填写人： 审核人： 说明： 1. 支撑对象：矿山危险源辨识与风险评价管理制度； 2. 适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防； 3. 要求：安全科、技术科、机动科等部门按危险源辨识与风险评价管理制度中管理职责进行组织岗位员工填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档； 4. 保存期限三年。 - 8 - 9 、矿山现场安全检查表 序号 检查工程 检查内容检查方法 检查 结果 1 安全出口个独立直达地面的安全出查每个矿井是否应有 2 。口，安全出口的间距是否大于 30m现场查看 竖井作为安全出口，是否

11、按规定装设梯子间。现场观察 2 矿井通风查是否安装主扇。掘进工作面和通风不良的采 场，是否安装局部通风设备。现场查看 查是否有通风系统图。是否按规定填图、测风。查图纸 查掘进工作面是否安装局部通风设备。现场查看 查井下炸药库及储存动力油的硐室是否建立独 立回风道。现场查看 查是否配备检测风量及有毒有害气体浓度的仪器设备。 现场查看 3 排矿井防 水 查每年雨季前，主管矿长是否组织防水检查，并编制防水计划。 查资料及记录 查竖井、斜井、平硐等井口的标高，是否高于当地历史最高洪水位 1m 以上。 查设计资料 查排水设备是否至少由三台水泵组成。 现场查看 查井筒内是否装设两条一致的排水管，其中一条

12、工作，一条备用。现场查看 查泵房是否不少于两个出口，其中一个通往井底 车场，另一个用斜巷与井筒连通。现场查看 查矿山的主要泵房是否装设防水门。现场查看 查探放水制度建立落实状况，是否配有探水设先探后掘备。在开采过程中，“有疑必探，是否坚持 的原则查制度、现场 4 矿井提升 查过卷保护装置和信号装置是否安装到位。现场查看 查升降人员的单绳提升罐笼是否有安全可靠的防坠器。 查检测报告 - 9 - 序 号检查工程 检查内容 检查方法 检查 结果 查提升矿车的斜井是否安装常闭式防跑车装置。现场查看 查斜井上部和中间车场是否设置阻车器或挡车 栏。现场查看 查是否建立定期检查维修制度和定期检测报告。查制度

13、及记 录查提升设备班检、日检、周检、月检制度落实情 况。查记录 5 顶板管理和采空区 处理查矿山企业是否建立顶板分级管理制度，对顶板 不稳固的采场是否有监控手段和处理措施。查制度建立情实和落 况、现场 查是否依照设计留出足够的矿柱。查设计、现 场分析查对于务必进行充填的采空区是否已建立充填 系统并依照设计及时进行充填。查设计、现 场查无法进行充填的采空区是否进行了及时封闭， 建立监操纵度并有相应的监控手段。查设计、制 度和现场查已经充填处理的采空区是否对地表构成影响。 查现场6 供电查由地面到井下中央变电所或主排水泵房的电源电缆是否有两条独立线路，其中一条线路中止供电 时，另一条线路的供电能力

14、是否能担负全部负荷。查设计、现 场查矿山企业是否备有地面、井下供（配）电系统 图、井下变电所、电气设备布置图。 查资料7 防空压 机爆炸重点检查空压机是否有压力表和安全阀，是否定，是否设置 160 期校验；空压机排气温度是否大于 了超温自动断电保护装置。查现场 查资料8 防火查矿井是否存在局扇使用非阻燃风筒、电缆非阻燃和主要井巷木支护等状况。井下电机室、机修室、变压器室、变电所、电机车库、炸药库和油库等，是 否用非燃材料建造，室内是否配备相应的灭火器材。 查现场- 10 - 序号 检查工程 检查内容 检查方法 检查 结果查井下动火制度的执行状况。查矿用电缆、梯子 间玻璃钢隔板等生产厂家资质和产

15、品检测报告。 查资料查是否每年进行一次反风试验，主要风路反风后 的风量是否满足要求。 查记录 9 矿井通讯查地表调度室至井下各中段采区、马头门、装卸矿点、井下车场、主要机电硐室、井下变电所、主要 泵房和主扇风机房等重要部位的通讯系统是否畅通。 现场打电话 查高音报警装置是否有效。现场查看 审核人： 填写人： 要适用范围：矿所有作业场所； 3. ；说明： 1. 支撑对象：矿山矿山现场安全检查表 2.1 求：安全科、技术科、机动科等部门填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存 保存期限三年。 4.1 份，并报安全科份存档； - 11 - 10 、特种作业人员台帐 单位： 序号 姓名 单位 工种

16、证号 发证时间 复审时间 备注 记录人： 年 月 日 说明： 1. 支撑对象：矿山特别作业现场管理与审批制度； 2. 适用范围：矿所有特种工的安全管理； 3. 要求：安全科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新； 4. 保存期限三年。 - 12 - 11 、职工安全教育培训登记表 序号 日期 单位 姓名 性别 年龄 文化程度 培训 内容培训 形式成绩 备注 说明： 1. 支撑对象：矿山安全教育培训制度； 2. 适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作； 3. 要求：安全科负责登记保存； 4. 保存期限永久。 - 13 - 12 、施工技术交底记录 日期： 年 月 日 交底地点 交底部

17、门 交底人 接受交底人 工程名称分项工程名称 施工单位 交底内容 一、施工技术质量要求： 二、安全保障措施： 备注 说明： 1. 支撑对象：矿山设计管理制度； 2. 适用范围：各单位施工技术交底； 3. 要求：施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存； 4. 保存期为 3 年。 - 14 - 13 、设备台账 编 号设备名称 规格型号 生产厂家安装调试 单位 验收 单位 安装 位置 投运 时间 报废 时间备注 - 15 - 适用于设备、设施的规划、购买、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。要求：机动科负责设备的登记填报并适用范围：矿设备的档案的登记管理； 2.3. ； 1.

18、 说明：支撑对象：矿山设备设施管理制度 4. 保存；保存期限三年。 - 16 - 14 、需持证上岗人员清单 序号 人员 类别 培训日期 证件有效期 说明： 1. 支撑对象：矿山设备管理制度； 2. 适用范围：矿特种设备的操作人员； 3. 要求：机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份； 4. 保存期限三年。 - 17 - 15 、劳动保护用品购买、发放记录 序号 劳动保护用品 名称购进日期 数量 合格供给商 名称接收部门 接收人 签字1 2 3 4 56 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 说明： 1. 支撑对象：矿山劳动防护用品管理制度； 2. 适用范

19、围：矿劳动防护用品的管理； 3. 要求：供给科材料员填写； 4. 供给科保存，保存期限三年。 - 18 - 16 、年度员工职业健康档案汇总表 序 号姓名 性别 出生 年月部门 岗位 专业 工龄 体检 日期诊断 单位诊断 状况 病情 变化 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 说明： 1. 支撑对象：矿山职业卫生管理制度； 2. 适用范围：矿职业危害接触人员的体检管理； 3. 要求：办公室组织实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份； 4. 保存期限永久。 - 19 - 17 、工伤事故登记表 序号 姓名 性 别 年 龄 工种

20、 单位 受伤 时间 受伤程度及部位 受伤 经过 受过何种 安全教育程度 受伤部位说明： 1. 支撑对象：矿山工伤社会保险及保障管理制度； 2. 适用范围：矿工伤事故的登记； 3. 要求：安全科进行登记、保存； 4. 保存期限永久。 - 20 - 18 、应急预案演练记录 演练内容演练方式 演练地点 时间 演练单位记录人 加入演练人员 演练内容 演练过程概述 演练总结（包括提升建议）说明： 1. 支撑对象：矿山应急准备及响应制度； 2. 适用范围：矿应急演练的管理； 3. 要求：应急预案演练时，安全科记录保存； 3. 保存期限为三年。 - 21 - 19 、事故、事件记录表 序号 时间 地点 事

21、故、事件基本状况 责任人损失 状况 处理结果 提升跟踪 事件的登记管理；事件报告制度支撑对象：矿山事故、说明： 1. 适用范围：事故、 2. 要求：矿有关单位和部门应依照生产安全事故报告和调查处理条例规定的程序和时间 3. 3. 要求报告事故，安全科负责收集存档，保存期限三年。 - 22 - 20 、 2013 度安全生产费用使用计划 序号 费用工程 金额（万元） 备注 1 完善、改造和维护安全健康防护设备设施2 安全生产教育培训和配备劳动防护用品3 安全评价、职业危害评价、重大危险源监控、事故隐 患评估和整改4 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、 职业健康体检5 设备设施安全性能检测检验

22、6 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练7 安全标志、标识及职业危害警示标识8 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计注：按财务二级科目统计 编制部门： 制表人： 批准人： 批准日期： - 23 - 21 、法律法规、标准规范考核记录 部门（岗位） 部门负责人 被考核人 法律法规内容 1 、协助本单位决策机构和有关负责人组织制定本单位安全生产管理目标及安全质量标准化各项计划并实施考核工作；拟订本单位安全管理工作计划，明确本单位各部门、各岗位的安全生产职责，并实施监视检查； 2 、参与本单位安全生产投入计划和安全技术措施计划并组织实施或者监视相关部门实施； 3 、组织拟定或者修订本单位安全生产规章制度，参与审查安全技术操作规程及相关技术规范，并对执行状况进