医疗安全与医疗质量核心制度解读2

1、医疗安全与医疗质量核心制度现状:医院的医医疗核心心制度不不完善;医务人员员尤其医医务管理理者不熟熟知医疗疗核心制制度医疗核心心制度执执行不力力执行医疗疗核心制制度的现现实意义义：规范诊疗疗行为，发挥团团队合作作精神提高医疗疗质量，保障医医疗安全全医务人员员自律维维权的体体现我院根据据卫生部部医疗核核心制度度13条，参考考兄弟单单位等级级评审准准备及日日常医疗疗质量管管理资料料，拟定定我院医医疗核心心制度18条十八项核核心制度度1.首诊诊负责制制度2.三级级医师查查房制度度3.医患患沟通制制度4.疑难难危重病病例讨论论制度5.会诊诊制度6.术前前病例讨讨论制度度7.死亡亡病例讨讨论制度度8.危重

2、重患者抢抢救制度度9.查对对制度十八项核核心制度度10.病病历书写写基本规规范11.交交接班制制度12.手手术分级级管理制制度13.分分级护理理制度14.手手术安全全核查与与风险评评估制度度15.临临床用血血审核制制度16.新新技术准准入制度度17.院院长行政政查房制制度18.医医疗安全全责任制制度一、首诊诊负责制制度医院实行行首诊医医师负责责制，对对患者诊诊治全面面负责，严禁推推诿，互互相扯皮皮，贻误误病情。首诊医师师对患者者应进行行全面检检查，及及时确诊诊，合理理治疗，并按要要求书写写门(急)诊病历，做到不不推不拖拖。对疑难重重症应祥祥细检查查，并及及时请上上级医师师会诊。遇有多多处复合合

3、性创伤伤时，应应由首诊诊医师和和有关科科室共同同给予急急救处理理。需住住院者应应和有关关科室、部门联联系协商商，尽快快收治。对科室之之间“临临界病人人应由首诊诊医师负负责诊治治。首诊负责责制度对于涉及及两科以以上疾病病的患者者，可根根据病情情需要请请专科会会诊，应应以影响响患者生生命安全全的主要要疾病为为主。必须转科科治疗的的患者，须经转转入科室室会诊同同意。转转科前，由首诊诊医师开开写转科科医嘱，并写好好转科记记录。转转出科室室需派人人陪送到到转入科科室，向向值班人人员交待待有关情情况。凡急、危危、重患患者，首首诊医师师不得以以任何理理由推诿诿、拒收收、拒治治。情况况危急者者，首诊诊医师负负

4、责组织织就地抢抢救。首诊负责责制度凡应收治治的特殊殊抢救病病人，如如收人科科室确有有困难，首诊医医师应报报告医务务科和总总值班，该部门门人员有有权临时时安排有有关科室室先行治治疗，该该科不得得拒绝。因技术力力量、设设备条件件限制本本院不能能诊治，必须转转院的患患者，首首诊医师师在征得得科主任任同意后后方可执执行，必必要时汇汇报医务务科、业业务院长长，并提提前与相相关医院院联系；如估计计患者途途中可能能加重病病情或死死亡者，应留院院处置，待病情情稳定或或危险过过后再行行转院，若患者者家属要要求转院院，要做做好知情情告知及及相关的的医疗文文书记载载。首诊医师师有事离离岗时，应将所所负责的的患者交交

5、予其他他医师负负责。二、查房房制度为了确保保三级医医师负责责制的认认真执行行，各级级临床医医师有效效履行自自己的职职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定查房制制度。查房制度度查房时限限的要求求科主任、副主任任医师查查房：每每周至少少1次，应有有主治医医师、住住院医师师、护士士长等有有关人员员参加。住院期期间，对对一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房应在其其入院48小时内完完成。对对危重患患者，副副主任医医师以上上人员应应即时查查房，并并有查房房记录。主治医师师查房：对一般般病情患患者

6、的查查房每日日至少1次，由住住院医师师及有关关人员参参加，住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对危重重患者应应随时查查房，但但至少不不少于每每日两次次。查房制度度住院医师师：对所所管患者者要全面面负责，对一般般患者每每日至少少查房两两次，危危重患者者随时观观察病情情变化并并及时检检查处理理，执行行上级医医师指示示，书写写整理病病历，及及时完成成病程记记录，汇汇总、归归纳、整整理、分分析各种种检查化化验结果果，出现现情况及及时报告告上级医医师。负负责检查查医嘱执执行情况况。参加加科室值值班。查房制度度对危重病病员，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、

7、科主主任、主主任医师师、副主主任医师师临时检检查病员员。查房前医医护人员员要做好好准备工工作，如如病历、X光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器械等。护士长组组织护理理每周进进行一次次护理查查房，主主要检查查护理质质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际教学。查房制度度查房基本本规范查房前，在交班班会上应应明确查查房的患患者及患患者数，以掌握握本次查查房的概概况并能能对查房房时间加加以控制制，避免免故此失失彼。下级医师师及参加加查房的的护理人人员应做做好相应应准备工工作，如如病历、影像学学资料、化验检检查报告告、所需需检查器器材等。查房应严严格掌握握医师级级别，做做到自上上而下逐

8、逐级严格格要求。查房制度度查房时应应衣着整整洁、佩佩戴胸卡卡，站立立时应有有站姿，不得斜斜倚乱靠靠。查房房不得交交头接耳耳，更不不允许说说不适宜宜的语言言，以免免造成不不良影响响及后果果。查房时各各级医师师站位应应予严格格规定。科主任任医师站站立于患患者右侧侧；主治治医师站站立于科科主任医医师右侧侧；住院院医师站站立于患患者左侧侧，与科科主任医医师相对对；护士士长站立立于床尾尾；其余余相关人人员站于于周围，但应与与主要查查房人员员保持一一定距离离，以确确保充分分的检查查空间。查房制度度查房时要要自上而而下逐级级严格要要求，认认真负责责。经治治的住院院医师汇汇报病情情要简明明扼要，提出需需要解决

9、决的问题题，主(副)任医师、主治医医师可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并做出出肯定性性指示。带教学生生应在上上级医师师指导下下进行各各种检查查与操作作，并必必须征得得患者本本人同意意方可进进行。查房制度度查房内容容要求科主任、副主任任医师查查房：应应及时解解决疑难难病例的的诊断和和治疗，并能体体现出当当前国内内外最新新医疗水水平的进进展。审审查对新新入院疑疑难病症症或危重重患者的的诊断、治疗计计划。审审查重大大手术的的适应症症及术前前准备情情况。进进行必要要的教学学工作，包括对对各级医医师的指指导，重重点帮助助主治医医师解决决在诊疗疗工作中中未能解解决的问问题。抽抽查医嘱嘱和护理理

10、执行情情况及病病历书写写质量。查房制度度主治医师师查房：要求对对新入院院、危重重、诊断断未明、分型不不清、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查，听取医医生、护护士的反反映、倾倾听患者者陈述，对出、转院标标准进行行判断并并及时上上报上级级医师或或科主任任。对下下级医师师的病历历书写和和病程记记录进行行检查，及时发发现问题题并给予予具体帮帮助和指指导。检检查医嘱嘱执行情情况。查房制度度住院医师师查房：要求重重点巡视视危重、疑难、新入院院、诊断断不清及及手术患患者，同同时有计计划地巡巡视一般般患者。审查各各种检查查报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查和治疗疗的意见见。检查查医嘱执执行

11、情况况，修改改医嘱及及开特殊殊检查医医嘱。听听取患者者对治疗疗和生活活方面的的意见并并提出建建议。负负责修改改实习医医师书写写的病历历，帮助助实习医医师做好好新入院院患者的的体格检检查及病病历书写写工作。住院医医师要详详细记录录上级医医师的诊诊疗意见见，认真真执行上上级医师师的指示示，并及及时向上上级医师师报告。负责书书写病历历相关内内容，要要求对危危重患者者随时检检查并记记录。查房制度度院长及医医务科负负责人，应有计计划有目目的地定定期参加加各科查查房。检检查了解解对病员员治疗情情况和各各方面存存在的问问题，及及时研究究解决。三、医患患沟通制制度医患沟通通制度为进一步步提高医医疗服务务质量，

12、防范医医疗纠纷纷的发生生，确保保医疗安安全，化化解医患患矛盾，维护良良好的医医疗秩序序及广大大患者和和医护人人员的切切身利益益，根据据中华人民民共和国国执业医医师法及中华人民民共和国国侵权责责任法，特制定定医患沟沟通制度度。医患沟通通制度指导思则则想及原原则坚持以人人为本的的科学发发展观，从维护护广大人人民群众众的健康康权益出出发，牢牢固树立立“以病病人为中中心，以以质量为为核心”和“医医患携手手，共建建和谐”的服务务理念，通过医医患间的的充分沟沟通，增增进患方方对医院院的信任任和对医医务人员员的理解解。医患沟通通制度与患者或或家属沟沟通时应应体现尊尊重对方方，耐心心倾听对对方的倾倾诉，同同情

13、患者者的病情情，愿为为患者奉奉献爱心心的姿态态并本着着诚信的的原则，引导他他们正确确对待疾疾病，正正确理解解健康，主动配配合治疗疗、护理理，有效效防范和和及时化化解医患患矛盾纠纠纷，建建立起互互相信任任、互相相尊重、互相理理解、互互相帮助助的和谐谐医患关关系。医患沟通通制度门诊沟通通严格落实实首诊医医师负责责制入院沟通通入院宣教教沟通告告知诊疗疗计划住院期间间沟通认真履行行告知义义务；根根据患者者病情、患方文文化程度度及要求求的不同同，采取取适当方方式随时时进行沟沟通出院后沟沟通向患方说说明在院院诊疗情情况、出出院医嘱嘱及出院院后注意意事项；电话回回访、信信件回访访、登门门回访医患沟通通制度沟

14、通内容容病情及医医疗措施施向患者或或其近亲亲属提供供2种以上治治疗方案案，充分分说明其其利弊以以供选择择。需要签字字的特殊殊告知手术的知知情同意意；特殊殊检查和和治疗的的知情同同意；医医疗风险险切实提高高患者满满意度座谈、健健康教育育、发放放调查问问卷、医医学和心心理咨询询服务医患沟通通制度评估考核核医患沟通通作为病病程记录录中常规规项目，患者满满意度纳纳入医院院医疗质质量考核核内容。高度重视视患者举举报和投投诉，处处理率要要达到100%，杜绝不不合理的的医患沟沟通形式式。对因沟通通不及时时、制度度落实不不到位造造成严重重后果，将根据据情节轻轻重对责责任科室室和责任任人分别别给予警警告、通通报

15、批评评、记过过等严肃肃处理并并责令承承担经济济损失。四、分级级护理制制度本部分将将由护理理部专题题予以解解读五、疑难难病例讨讨论制度度对疑难患患者各病区对对确诊困困难或疗疗效不确确切的患患者，应应在科主主任或副副主任医医师指导导下尽快快完善各各项检查查，进行行病例讨讨论。讨论须由由科主任任或副主主任主持持，相关关医师参参加，术术者必须须参加，病历及及记录本本中应详详细记录录。讨论论前经治治医师应应准备好好相关材材料，必必要时检检索文献献。疑难病例例讨论制制度对科内讨讨论不能能明确诊诊治方案案的患者者，应报报告医务务科，以以组织全全院相关关科室联联合会诊诊，或请请院外专专家会诊诊。节假日或或急诊

16、疑疑难患者者应由值值班组副副主任医医师主持持进行疑疑难病例例讨论，做好详详细记录录，并向向科主任任及院总总值班汇汇报，以以明确诊诊治方案案，避免免延误病病情。疑难病例例讨论制制度对危重患患者在病房主主任或副副主任医医师带领领下，应应及时讨讨论、确确定治疗疗方案，并密切切监护患患者，认认真观察察病情变变化，及及时记录录病程。在每日下下午下班班前，主主管医师师应向科科主任汇汇报病情情，及时时发现诊诊治过程程中的问问题，调调整治疗疗方案，并在病病历中做做好记录录。对于特殊殊危重患患者除以以上讨论论外，应应及时组组织全科科讨论及及相应科科室的全全院讨论论。六、死亡亡病例讨讨论制度度患者入院院24小时后

17、死死亡，必必须有死死亡病例例讨论，特殊情情况下，入院不不足24小时死亡亡者，也也应讨论论。死亡病例例讨论应应在患者者死亡后后1周内（特特殊情况况立即讨讨论）在在科内进进行，由由各病区区主任或或副主任任医师主主持，全全体医护护人员参参加。死亡讨论论记录中中必须注注明参加加人员姓姓名和专专业技术术职称，具体讨讨论意见见，主持持人总结结意见，记录着着签名，主持人人审阅签签名。死亡病例例讨论制制度发言记录录应包括括主管医医师汇报报病史及及抢救经经过，各各级医师师发言要要重点突突出，应应涉及分分析病因因、对抢抢救措施施的意见见及国内内外对本本病诊治治的经验验和方法法。应将讨论论结果做做好记录录，结论论意

18、见应应包括对对死亡原原因的认认定和应应该吸取取的经验验教训。死亡病例例讨论记记录应另另立专页页，存于于病案中中，根据据要求登登记到死亡病例例讨论记记录本上。七、危重重病人抢抢救制度度临床抢救救工作必必须有周周密、健健全的组组织分工工。由科科主任、副主任任医师、护士长长负责组组织和指指挥。抢救器材材及药品品要力求求齐全完完备，定定人管理理，定位位放置，定量储储存，用用后及时时补充。参加抢救救的医护护人员，必须坚坚守岗位位，及时时给予必必要的抢抢救措施施严密观察察病情变变化，详详细做好好抢救记记录，并并注明抢抢救时间间。危重病人人抢救制制度严格执行行交接班班制度和和查对制制度，24小时有专专人负责

19、责，对病病情、抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交待并做做好记录录。各种抢救救器材、药品用用后及时时清理、消毒、补充，物归原原处，以以备再用用。及时向患患者家属属或代理理人讲明明病情，充分履履行告知知义务，以取得得家属或或代理人人的理解解配合。抢救结束束，医护护人员应应做好抢抢救小结结，并写写出抢救救记录，总结经经验，吸吸取教训训。八、会诊诊制度对于诊断断不清、治疗效效果不佳佳、多科科属以及及病情危危重需会会诊者，应及时时申请会会诊。各项会诊诊，均应应由申请请会诊科科室主任任或其指指定的医医务人员员做好会会诊前的的准备工工作，详详尽报告告病史及及诊治经经过，并并全程陪陪同，做做好会诊诊记录。应

20、邀会会诊医师师要深入入了解病病史、详详细体格格检查，在此基基础上，明确提提出会诊诊意见。申请会会诊科室室主任要要认真组组织实施施会诊意意见。院内多科科或院外外会诊需需报医务务科签批批。九、手术术分级管管理制度度为了确保保手术的的安全和和质量，加强我我院各级级医师的的手术分分级管理理，根据据医疗机构构管理条条例、中华人民民共和国国执业医医师法，参照医院管理理评价指指南（试试行）的要求，制定本本制度。手术分级级管理制制度依据手术术难度复复杂性和和风险度度一般分分为四级级：四级手术术：技术难度度大、手手术过程程复杂、风险度度大的各各种手术术。三级手术术：技术难度度较大、手术过过程较复复杂、风风险度较

21、较大的各各种手术术。二级手术术：技术难度度一般、手术过过程不复复杂、风风险度中中等的各各种手术术。一级手术术：技术难度度较低、手术过过程简单单、风险险度较小小的各种种手术。手术分级级管理制制度各级医师师手术权权限低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。手术分级级管理制制度高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指

22、指导下，逐步开开展四级级手术。高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。手术分级级管理制制度手术审批批权限四级手术术：科主任审审批，由由高年资资副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。三级手术术：科主任审审批，由由副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。二级手术术：科主任审审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术通通知单。一级手术术：主管的主主治医师师以上医医师审批批

23、，并可可签发手手术通知知单。手术分级级管理制制度行政管理理各科室和和各级医医师必须须严格执执行本制制度。在急诊手手术、探探查性手手术或非非预期的的中转手手术中，如必须须施行超超手术权权限的手手术时，在不影影响病人人安全的的前提下下，应请请示上级级医师，如有必必要应报报科主任任及医务务科，术术毕一周周内补办办相关手手续。对违反本本规范超超权限手手术的责责任人，一经查查实，将将追究责责任人的的责任；对由此此而造成成医疗事事故的，依法追追究相应应的责任任。手术分级级管理制制度各科手术术分级目目录详见见医疗安全全与医疗疗质量核核心制度度(2013)十、术前前讨论制制度中等以上上手术都都应进行行术前病病

24、例讨论论。特别别是病情情较重，基础病病较多，病情复复杂，手手术难度度较大、疑难、致残、主要器器官摘除除、新开开展手术术和特殊殊身份病病人手术术必须讨讨论。术前讨论论制度讨论记录录内容：时间、地地点、主主持人、参加人人员明确诊断断手术指征征手术准备备情况手术方案案麻醉、术术中、术术后可能能发生的的问题及及防范措措施术后主要要治疗、护理措措施术中用血血的选择择围手术期期抗菌素素选择记录者签签名十一、查查对制度度临床科室室开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号(门诊号)。执行医嘱嘱时要进进行“三三查七对对：摆药后后查。服服药、注注射处置置前查；服药、注射处处置后查

25、查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。查对制度度用药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、限剧剧药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。输血前，需经两两人查对对：查采血血日期、血液有有无凝血血块或溶溶血及瓶瓶有无裂裂痕。查输血血单位与与血瓶签签上供血血者姓名名、血型型、血瓶瓶号、血血质量是是否相符符及配血血交叉报报告有无无凝集。查病病人床号号、姓名名、住院院号及血血型。查对制度度

26、手术室术前准备备及接病病人时，应查对对病人科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称及部位位(左右）。查手术名名称及配配血报告告、术前前用药、药物过过敏试验验结果等等。查无菌包包的灭菌菌指示剂剂，以及及手术器器械是否否齐全。查对制度度凡做体腔腔深部组组织手术术，要在在缝合前前核对纱纱垫、纱纱布、缝缝针、器器械的数数目是否否与术前前相符。手术取下下的标本本，应由由洗手护护士与手手术者核核对后，再填写写病理检检查单送送验。查对制度度药房配方时查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。发药时，查对药药品、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋袋)与处

27、处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄、并交代代用法及及注意事事项。查对制度度血库（输输血科）血型鉴定定和交叉叉配备试试验，两两人工作作时要“双查双双检，一人工工作时要要重做一一次。发血时与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配合试试验结果果、血瓶瓶号、采采血日期期、血液液质量。查对制度度检验科采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名检验目目的。收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。检验时，查对试试剂、项项目、化化验单与与标本是是否相符符。检验后查查对目的的、结果果。发报告时时，查对

28、对科别、病房。查对制度度放射科检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。发报告时时，查对对科别、病房。查对制度度针灸科及及理疗各种治疗疗时，耷耷对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。低频治疗疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。高频治疗疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。针刺治疗疗时，检检查针的的数号和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。查对制度度供应室准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。发器械包包时，查查对品名名、消毒毒日期。发器

29、械包包时，查查数量、质量清清洁处理理情况。查对制度度功能检查查科（心心电、脑脑电、超超声、经经颅多普普勒）检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。发报告时时，查对对科别、病房。查对制度度药师“四四查十对对”：根据卫生生部2007年开始执执行的处方管理理办法规定，药药师调剂剂处方时时必须做做到“四查十对”：查处方，对科别、姓姓名、年年龄；查药品，对药名、剂剂型、规规格、数数量；查配伍禁忌忌，对药品性状状、用法法用量；查用药合理理性，对临床诊断断。查对制度度护士“四查八对”：主要是针针对病人人服药，注射，输液的的查对制制度，减

30、减少操作作差错。四查：查医嘱、备药前前查、备备药中查查、备药药后查。八对：床号、姓姓名、药药名、浓浓度、剂剂量、用用法、有有效期、时间。查对制度度输血“三查八对”：主要指为为患者输输血时需需掌握的的步骤。三查：即即查血制品的的有效期期、血制品的的质量、输血装置置是否完完好；八对：床号、姓姓名、住住院号、血袋号号、血型型、交叉叉试验结结果、血血制品种种类、剂剂量。十二、病病历书写写规范与与管理制制度病历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。病历书写写应当使使用中文文，通用用的外文文缩写和和无正式式中文的的症状、体征、疾病名名称等可可以使用用外文。病历书写写应规范范使用医医学术

31、语语，文字字工整，字迹清清晰，表表述准确确，语句句通顺，标点正正确。病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用24小时制记记录。病历书写写规范与与管理制制度对需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动，应当当由患者者本人签签署知情情同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因病无无法签字字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可由医医疗机构构负责人人或者授授权的负负责人签签字。病历书写写规范与与管理制制度门（急）诊病历历记录分分为初诊诊病历记记录和复复诊

32、病历历记录。初诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、现病史史、既往往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、病史、必要的的体格检检查和辅辅助检查查结果、诊断、治疗处处理意见见和医师师签名等等。病历书写写规范与与管理制制度入院记录录、再入入院记录录、多次次入院记记录应在在患者入入院后24h内完成。实习医医师、进进修医师师或未取取得执业业医师资资格的本本院医师师书写的的病历，本院指指导医师师应负责责审查修修改并签签名。首次病程程记录应应在患者者入院后后8小时内完完成

33、，必必须由取取得执业业医师资资格的本本院医师师书写。其内容容包括病病史特点点、诊断断依据、鉴别诊诊断、诊诊疗计划划。病历书写写规范与与管理制制度病历书写写应严格格按照国国家及省省级规范机打病历历严谨剪剪切复制制粘贴，避免出出现诸如如患者身身份错误误，张冠冠李戴，性别错错误等低低级错误误。出科病历历即为终终末质控控，科主主任需认认真审核核签字把把关，如如在抽查查或上级级检查中中出现问问题将按按照不合合格病历历严肃处处理。病历上交交时间为为出院结结算后3日内出院记录录请自行行下载新新版表格格式，红红页弃用用。十三、交交接班制制度各科医师师在下班班前应将将危重病病人、当当日新入入院病人人、当日日手术

34、病病人病情情和处理理事项记记入交班班登记本本，做好好交班。接班医师师接受各各级医师师交办的的医疗工工作。交交接班时时，力求求做到全全面、准准确。对对于危重重病人、新入院院病人、当日术术后病人人以及有有医疗纠纠纷隐患患的病人人要求床床旁交班班，并在在交接班班登记本本上据实实记录。交接班班登记本本必须逐逐日填写写，保持持连续性性，实行行“零”交接班班制。交接班制制度接班医师师必须坚坚守岗位位，不得得擅离职职守。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。接班医师师应根据据交班医医师交代代的注意意事项密密切观察察病情变变化，并并做出相相应的处处理。负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理

35、；对入院院病人及及时诊疗疗并书写写病历。遇有疑疑难问题题时，应应请经治治医师或或上级医医师处理理。接班医师师遇有疑疑难问题题时，应应请示上上级医师师。因医师转转科、轮轮岗、同同一病人人的经治治住院医医师发生生变更时时，应在在上级医医师的主主持下作作好交接接班工作作，并按按规定书书写交接接班记录录。十四、手手术安全全核查和和风险评评估制度度手术安全全核查由由麻醉医医师主持持并填写写手术安全全核查表表。如无麻麻醉医师师参加的的手术，则由手手术医师师主持并并填写表表格。麻醉实施施前：核核查各方方共同依依次确认认手术安全全核查表表中第一项项麻醉实实施前内内容:患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案

36、号）、手术方方式、知知情同意意、手术术部位与与标识、植入物物、假体体、患者者过敏史史、抗菌菌药物皮皮试结果果、感染染性疾病病筛查结结果、术术前备血血情况、快速病病理、皮皮肤是否否完整、术野皮皮肤准备备，手术术、麻醉醉风险预预警等。由手术术医师填填写并在在签名处处签名。手术安全全核查和和风险评评估制度度手术开始始前：按按上述方方式，核核查第二二项手术术开始前前内容：患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手术方方式、手手术部位位、手术术体位、静脉通通道、心心电监护护、血氧氧检测建建立、术术前术中中特殊用用药情况况等。由由麻醉医医师填写写并在签签名处签签名（无无麻醉医医师参加加的手术术，由巡巡回护士

37、士填写相相应内容容）。患者离开开手术室室前：按按上述方方式，核核查第三三项患者者离开手手术室前前内容：实际手手术方式式、麻醉醉方式、手术时时间、植植入物、输血、清点手手术用物物、确认认手术标标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管、确确认患者者去向等等。由巡巡回护士士填写并并在签名名处签名名。手术安全全核查和和风险评评估制度度手术患者者都应进进行手术术风险评评估。医生、麻麻醉师对对病人进进行手术术风险评评估时要要严格根根据病史史、体格格检查、影像与与实验室室资料、临床诊诊断、拟拟施手术术风险与与利弊进进行综合合评估。必须做好好必要的的术前知知情告知知，告知知患者或或者其委委托人手手

38、术方案案、手术术可能面面临的风风险，并并嘱患者者或委托托人签字字。手术安全全核查和和风险评评估制度度术前医师师按照手手术风险险评估表表对病人人评估病情评估估心理评估估评估结束束后拟定定手术方方案告知患者者评估结结果及手手术方案案，嘱患患方签名名评估有疑疑问或困困难组织织会诊并并上报医医务科十五、临临床用血血审核制制度临床用血血要严格格执行医疗机构构临床用用血管理理办法（试行）、临床输血血技术规规范具体由检检验科（输血科科）负责责讲解十六、新新技术准准入制度度本院尚未未开展的的医疗技技术称新新技术，包括诊诊断性技技术与治治疗性技技术。新技术分分三类：第一类指指安全性性、有效效性确切切，医院院通通过常规规管理能能保证其其安全性性、有效效性的技技术。第二类：指安全全性、有有效性确确切，涉涉及一定定伦理问问题或者者风险较较高，卫卫生行政政部门应应当加以以控制管管理的技技术新技术准准入制度度第三类：指安全全性、有有效性尚尚需经规范的的临床试试验研究究进一步验验证或者者安全性性、有效效性确切切，涉及及重大伦伦