真菌感染基础医学知识培训课件

1、抗真菌感染基础知识培训日 程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病Q&A真菌的细胞结构细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:科赛斯米卡芬净细胞质：P450酶唑类: 氟康唑伊曲康唑伏立康唑细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型 DNA抗代谢药:氟胞嘧啶真菌的分类形态特性酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如 隐球菌 念珠菌霉菌（丝状菌） 多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成 如 曲霉菌 毛霉菌等二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C） 1.细胞核 2. 局部酶溶

2、解 3.母细胞 4.芽孢酵母菌的结构隐球菌念珠菌霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌医学重要的霉菌分类Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属 烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黑曲霉土曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属日 程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病Q&

3、A侵袭性真菌感染的部位真菌血症深部真菌病表浅、皮肤和皮下真菌感染脑 肺 心 肝 脾 肾侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌感染的途径1.外源性 2.内源性副鼻窦血管内导管肺食道皮肤肠生殖道消化道胃侵袭性真菌感染的高危因素免疫抑制基础疾病：肿瘤、糖尿病药物：化疗、激素、免疫抑制剂侵入性操作：深静脉插管广谱抗生素致菌群失调其他常见真菌感染的科室血液科：化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等 ICU各种重症患者2008 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊 proven+/-+/-+*+临床诊断 pr

4、obable+-拟诊possible+-*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group2008 EORTC/MSG曲霉/毛霉菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本培养-血液血培养阳

5、性，曲霉通常为污染2008 EORTC/MSG念珠菌/隐球菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/或假/真菌丝培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括24小时内置管引流标本培养-血液血培养发现酵母菌血清学检测-脑脊液隐球菌抗原 2008 EORTC/MSG宿主因素中性粒细胞减少:中性粒细胞计数3周前90天内接受T细胞抑制剂治疗 先天性严重免疫缺陷2008 EORTC/MSG临床标准下呼吸道感染: 1项CT表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征实变

6、区域内出现空腔支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等鼻及鼻窦感染: 影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4. 中枢神经系统感染:1项表现影像学检查提示局灶表现CT或磁共振脑膜增厚 扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出2008 EORTC/MSG微生物学标准直接检测 (细胞学、直接镜检、培养)霉菌 痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测霉菌的成分培养发现霉菌间接检测 (抗原或细胞壁成分)曲霉： 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测除隐球菌和接合菌外：

7、G检验真菌感染-实验室诊断直接镜检及组织病理学真菌培养血清学检测PCR：不能常规用于临床口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检真菌培养方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为基础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本念珠菌显色培养基CHROMagar Candida酵母菌生理学试验碳源同化API 20 C AUX试剂盒ID32C 酵母鉴定系统酵母菌抗真菌药物的判定折点氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑 #两性霉素B*伏立康唑卡泊芬净S 8 4 0.125 0.512SDD16-32 -0 .25-0.

8、5-2I-8-16 -R 64 32 1 14#粘膜中酵母菌 ；*非 NCCLS标准; 霉菌的鉴定观察形态结构真菌病诊断-血清学检测血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体G- test 检测真菌感染的定性试验，检测 -D-葡聚糖半乳甘露糖GM 抗原检测用于侵袭性曲霉病诊 断血清学方法受特异性和敏感性的限制日 程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染的流行病学概况念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约 50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）

9、念珠菌的分类白色念珠菌 最常见热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌 氟康唑耐药克柔念珠菌 氟康唑耐药葡萄牙念珠菌 两性霉素B耐药其他常见有致病意义的念珠菌侵袭性念珠菌病全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低于50%大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断 治疗：氟康唑，科赛斯 ，两性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物ARTEMIS中国念珠菌病原构成-时间变迁朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007占总菌株的%ARTEMIS 中国耐

10、氟康唑菌株%（直径=14mm） 01 02 03 04 05 总计白色 2.2 1.3 2.0 1.3 2.2 1.7光滑 6.1 15.0 14.5 9.9 17.5 13.7热带 2.3 1.0 4.3 4.8 5.6 4.6近平滑 0 16.7 10.3 10.3 6.8 8.3克柔 0 81.3 35.0 66.7 82.7 68.3种属氟康唑的耐药情况朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007ARTEMIS 中国耐伏立康唑菌株%（直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕”病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变J Clin Oncol 1997; 15: 139侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign）急性出血凝固性坏死CT表现直径1cm实性结节及周围毛玻璃样“光晕”病理特点中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变肺部CT表现的演变：新月气影征发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌疗法定义：中性粒细胞计数500个细胞/ul，或中性粒细胞计数虽为1000/ul但预测会在1到2天内下降到=38.0C至少超过1小时IDSA指南前3天治疗过程中持续发热：病因不明。抗生素治疗在第4-5天，重新评估患者继续初始的抗生素治疗更换抗生素如果在第