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慢病健康管理工作流程慢病健康管理工作流程慢病健康管理工作流程慢病健康管理工作流程编制仅供参考审核批准生效日期地址： 电话：传真: 邮编:慢病健康管理工作流程确诊的患者：1.确诊高血压或糖尿病患者，建立、完善档案，测量身高、体重、血压指标，填写当日随访表中体重、血压、生活方式等用药情况前的内容；（值班护士或非医生的医技人员）2.引导至全科医生处，全科医生（适用于所有医生）开具处方，完善当日随访表（血糖值、用药情况及以后的内容）；3.慢病助手每周定期查看无效档案、应访未访情况，电话催促应访患者、应体检患者来社康；4.慢病助手清理无效档案；5.慢病医生每周定期查看当月或当周随访患者的规范性；6.慢病医生对所有医生进行随访表填写规范培训。普通的患者：全科医生接诊，35岁以上测量血压；连续非同日三次血压值超标的，全科医生建立、完善档案；其他同上。

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