晕厥的鉴别诊断和治疗原则(修改后)课件

1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则武汉大学中南医院急救中心金晓晴2014-5-7 第一部分:晕厥一般概念什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”临床症状四大特点自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵近50 未能明确诊断，未给予有效

2、治疗麻烦、费钱!晕厥原因(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变* 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4 主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性第二部分: 晕厥诊断神经科医生心脏科医生初步诊断病史、体检、ECG 、BP实验室检查 Holter危险性评价诊断及评价诊断的“金标准”在自

3、发症状时记录到症状相关 ECG可做出初步诊断诊断及鉴别诊断The First Clinical College of Harbin Medical University直立倾斜试验（tilt table test,TTT） 是诊断重要手段； 包括被动TTT和药物激发TTTDiagnosisThe First Clinical College of Harbin Medical UniversityTTT局限性： 、倾斜角度、持续时间及药物激发等细节问题上 尚未完全统一； 、敏感性较低，药物激发虽能提高敏感性，但特 异性降低； The First Clinical College of Harb

4、in Medical University、TTT诱发晕厥时的血流动力学、ECG改变与临 床晕厥状况是否吻合尚不肯定；、TTT通常是安全的,但对反应严重患者,特别 是心脏抑制型病人有一定的风险, 心室颤动 和猝死虽罕见，但有报道。 心脏电生理检查有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义对心动过缓意义不大有意义的指标诱发出单形室速诱发出 SVT 伴低血压心房起搏诱发结下阻滞脑电图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断30明确病因 53% to 62%不明原因 38% to 47% 1-4神经源性预后好但反复发

5、作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第三部分 晕厥治疗第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)神经介导性晕厥 (NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征 (CSS)场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制:不当的、过强的神经反射临床 机制 :心率减慢血压下降颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+血管迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90

6、 ，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益The First Clinical College of Harbin Medical University药物疗效：受体阻滞剂： 阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用；降低心肌收缩力，减少心室机械感受器冲动的发放；还可能通过阻断中枢的血清素起作用。TreatmentThe First Clinical College of Harbin Medical UniversityACEI 儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang受体调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。 ACEI抑制Ang产生，减少儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥的发生。双异丙吡胺 既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维的刺激，还具有抗胆碱作用，可作为VVS预防药物。 The First Clinical College of Harbin Medical University抗胆碱药物 通过阻断乙酰胆碱与受体的结合，降低迷走神经张力，能够防止晕厥发生。The First Clinical College of Harbin Medical University起搏器治疗 VVS为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）小结晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕