房颤房扑的规范化抗凝治疗课件

1、房颤房扑的规范化抗凝治疗-2007 丁燕生北京大学第一医院房颤分类永久房颤初发房颤阵发房颤持续房颤能自行终止不能自行终止房颤发生与维持复律维持窦律控制心室率抗凝治疗策略？房颤+控制心室率+抗凝药物控制心室率房室结消融+起搏抗凝+房颤是一种良性的心律失常? 1 房颤导致患者不适和焦虑 2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭 3 左房内血流淤滞导致血栓形成 具有较高的病残率和死亡率房颤危害 临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房

2、颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15“一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究Circulation. 2004;110:1042-1046 40岁 50岁 60岁 70岁 80岁男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6房颤卒中的严重程度卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.P75岁心功能不全和/或 充血性心力衰竭高血压病糖尿病未证实的危险因素年龄6574岁、女

3、性、冠心病和甲状腺毒症2006年房颤：目前的认识和治疗建议预防房颤血栓形成药物作用分类药物种类抗凝药物华发林抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷短期替代治疗普通肝素低分子肝素2006年ACC/AHA/ESC房颤指南抗凝药物选择房颤患者卒中危险因素抗凝药物具有一种高危因素和2种中危因素华发林（INR2.03.0）具有1个中危因素或1种未证实的危险因素阿司匹林（81325mg）或华发林（INR2.03.0）无脑卒中危险因素阿司匹林81325mg/d置换金属瓣膜后华发林（INR2.5）65岁以下无危险因素者不用,其余均用抗凝治疗强度与血栓和出血事件房颤中风危险分层危险分层危险因素高危既往有缺血性中风，TIA

4、，或体循环血栓栓塞史年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管变有 心脏瓣膜病变心力衰竭或左室功能受损中危年龄6575 岁，不伴危险因素年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变低危年龄65岁，不伴有中危或高危因素房颤时间心律转复与抗凝房颤转复前后抗凝策略房颤持续时间48h 复律前不需要抗凝房颤持续时间不明或48h华发林抗凝治疗使INR达到2.03.0三周后复律行经食管超声心动图，且静脉注射肝素，如未发现心房血栓，可进行复律房颤转复后抗凝治疗至少四周“高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读研究概况65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例32%的患者（153例）80岁91%的患者有一个或一个

5、以上卒中危险因素自开始服用华法令的第1天随访至满1年平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5%80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于80岁者（4.75/100人次/年）随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问题Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696严重出血判定与停用华法令原因严重出血判定致死住院输血400ml（压缩红细胞2u）以上出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包内及创伤性关节腔内出血停用华法令原因严重出血其他出血外伤患者不能耐受服药和化验检测凝血障碍恢复维持窦律Elaine M. Hyle

6、k,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696CHADS2风险评估与卒中CHADS2风险评估标准分值以往发生过卒中2年龄75岁1高血压1糖尿病1心衰180岁的房颤患者90%CHADS2评分2入选患者基线情况Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696年龄、抗凝与出血并发症Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696Patients at highest risk of stroke also experienced most of the

7、bleeding. 80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期出血风险增高的因素INR4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR4.0）高龄抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高INR增高与上述另两项因素相关降低INR标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对华法令耐受性差且反应滞后，很难控制于INR2.02.5部分患者（40%）同时还服用阿司匹林，不建议高龄患者联合使用华法令与阿司匹林不同年龄抗凝治疗的出血情况Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696INR增高出血显著增多，INR在控制范围内也未必不出血CHADS2评分与因出血而停用华法令高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群严格控制血压可降低出血风险Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696华法令一高令患者应注意高龄老人：缺血性卒中高危+抗凝治疗出血高危高龄是抗凝治疗出血并发症的直接相关因素高龄老人对华法令耐受性差，抗凝需谨慎进行高龄老人华法令治疗的