科室质量安全管理记录

1、2020/3/27科室质量与安全管理记录本科室麻醉科庆阳市第二人民医院12020/3/27科室质控小组名单22020/3/27麻醉科质量与安全小组职责1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表现全面医疗质量与安全管理。2、每个月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要表现全面、全过程质量管理，有记录。3、建立麻醉医师资质管理及谈论制度及组织，依照谈论方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行谈论，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每个月进行抽查核查1次。4、拟定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、

2、谈论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参加医疗质量与安全管理的过程。5、有麻醉诊疗老例和操作规范，能熟练运用诊疗老例和操作规范指导临床工作。6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及办理措施。8、有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调治系统如期保养，有记录，手术药品和器械有适当储备。9、医护人员熟悉医疗事故办理条例内容要求，落实“科室防范医疗瓜葛及事故发生的重点措施”，拟定科室“医疗差错及事故32020/3/27登记本”，对发生的医疗差错及事故要马上报告医务科，并登记、讨论。10、有麻醉方案确定过程和推行流程，有

3、麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要依照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。12、建立“危重患者管理制度”对科室难以办理的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新睁开有创操作报批制度”。14、履行各项见告程序，充分敬爱患者权益，知情赞成书由麻醉者或上级医师负责发言及签发，用易于理解的语言讲解麻醉、办理、操作的必要性和目的及利害得失等见告内容，并记录在赞成书中，术中不测办理或改变

4、麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新睁开的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责见告发言。15、办理紧急重症患者的应急反响能力，拟定“科室办理急危重症患者的应急方案”，对方案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急取代制度”并保证联系通讯工具畅达。以便出现各种突发事件时相关人员能保证准时到位。42020/3/2716、重要制度健全：拥有会诊制度、病例谈论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内职工认识并获取落实。17、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，经过充分的术前检查对病情进行评估，决

5、定合适的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、办理的合适性应进行谈论，选择最合适的机会与麻醉方法，与患者或家属发言，赞成后签署手术麻醉赞成书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必定有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者。18、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉收效评定，发买卖外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责发言，落实查对制度。19、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对清醒的判断有详细判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规准时限去病

6、区查察手术患者，并向责任护士交待注意事项，防范发生麻醉并发症，并做记录。52020/3/27科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任、护士长领导下对全科医疗质量进行管理督查、指导、检查，最少每个月一次，仔细解析评判做好质控活动记录；年关有总结。2、负责本科室人员的质量意识教育，质量管理基本知识、基本技术及岗位职能的培训加强质量和安全意识，对本科室各个环节进行全面指导和监控。3、质量控制小组成员应有计划、有组织、有记录、有核查，做到有问题解析和改进措施。4、比较核心制度，依照庆阳市医疗文书书写规范及医院质量核查标准睁开全面质控，保证各项软件记录的合格率。科室质控小组岗位职责1、科室质控小组由

7、科室主任、护士长以及质控兼职3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，拟定本科室质控工作制度，修订本科室疾病诊疗老例、药物使用规范、人员岗位职责并组织推行。3、在医务科、护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科室诊疗质量、护理质量、医疗文件书写等质量。4、做好科室质量自测自评，解析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量弊端问题，自我查找医疗隐患，自评工作利害。62020/3/272016年科室质量与安全管理工作计划为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗瓜葛，表现以人为本的服务理念，努力创办公众满意医院，特拟定2016年麻醉手术科医疗质量与安全工

8、作计划。一、指导思想坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引导职工严格履行十四项核心制度、严格履行岗位规范与职责，除掉安全隐患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。依照科室工作实质，2016年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：连续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后难过管理工作质量。二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度（一）麻醉前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。机会不同样意时也可分别对第二天手术病人老例访视。探视病人时必定仪表隆重，衣着齐整，态度平和。住院医师必定在访视中携带听诊器、麻醉知情赞成书和麻醉前访视记录单依次进行以下工作：1、仔细全

9、面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项老例生化检查，对病情、诊疗和手术麻醉风险有一个整体认识。2、认识手术方案和对麻醉的特别要求。3、探视病人：72020/3/271）第一直患者行自我介绍，建立亲近友善的医患关系。2）与患者发言，进一步认识病情及重要过去史。3）依照必然的序次全面咨询病史：必定包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前访视记录单。）体格检查：对付与麻醉相关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有序次的体检并在麻醉前访视记录单做记录。）对患者进行平和平和的欣慰，除掉其紧张与忧愁的

10、情绪。6）交待术前禁食、禁水，术前用药，换衣，小便等。7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要重申详细麻醉方法由麻醉手术科医师依照病情和手术的要求决定，而且术中可能依照病情和手术变化而改变麻醉方法。）向患者讲解麻醉手术科医师职责，激励病人提问并热情解答之。）向患者家属或/和患者表达真实的病情，麻醉方案、取代方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。10）讲明术后镇痛的必要性、优弊端、可能的价格，并将镇痛装置未列入医保的项目进行说明。）住院医师应请患者或家属签署麻醉知情赞成书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉知情赞成书签写规定）82020/3

11、/27、住院医师如对手术方案或其他外科相关问题有疑问应与外科医师谈论和咨询，必要时写下病程记录。住院医师必定仔细填写麻醉前访视记录单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏，必定当日填好，并应将每位病人的情况于当晚9时前经过面谈或电话按以下序次报告给自己所属的上级医师：一般情况，包括性别、年龄、体重、诊疗、手术方案、术者、病史、生命体征、体检、实验室检查、整体评估、术前用药等，并报告和请示第二天的麻醉方案和特别准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行授课。、主治医师必定在第二天推行麻醉前确认麻醉知情赞成书已签字，仔细检查麻醉前访视记录单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行授课。、新到

12、住院医师或进修医师进入临床后，每个月对麻醉前访视记录单评审一次。连续三个月连续三次均不能够达标的进修医师应退回，本院住院医师严禁进入下一站轮转。（二）麻醉知情赞成书签写和审察的规定1、任何麻醉必定具备麻醉知情赞成书，否则不能够进行麻醉操作。2、麻醉知情赞成书签写程序：1）麻醉手术科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉手术科医师（一般为住院医师）依照安排的手术填写麻醉知情赞成书，到相关病房看病人，交待相关问题，签写知情赞成书（包括签字，关系和日期），并将签好的赞成书放入病历。如有特别情况或高风险，必然要92020/3/27在赞成书上再次文字重申，并要求家属就这项情况特地签字。）择期手术麻醉

13、手术科医师术前看病人时，若是病人和家属均不在病房或病人还没有住院，可将麻醉知情赞成书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；若是病人在，家属不在，可将麻醉知情赞成书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉手术科找相关医师咨询。必然要向病人家属交代，麻醉手术科医师依照病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。）若是手术病人要求术后镇痛，需在麻醉知情赞成书上相关地址签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉知情赞成书。）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应马上到相关病房看病人，签麻醉知情赞成书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病

14、人家属到手术室签麻醉知情赞成书；若是病人没有家属签字，需马上通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必定签好麻醉知情赞成书后才能操作。、麻醉知情赞成书的审察：麻醉手术科主治医师进下手术间后，再次检查麻醉知情赞成书中所有项目，查对无误，并确认病人或家属签字后才能进行麻醉。、临床工作中主治医师与住院医师的关系：住院医师每日的临床工作向主管的主治医师负责，如对病人的办理有不同样建议可向主治医师提出，但必定无条件遵从主治医师的处102020/3/27置建议；对病人出现的病情变化亲近观察，及时报告。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。若是住院医师不及时报告病情，或擅

15、自办理，或违反主治医师指示办理病人，出现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师不能够单独留下无执照的医师观察和办理病人。在临床麻醉工作中，以下时间1-5项主治医师原则上必定在病人身边；6-8项主治医师必定在住院医师明确的地址，且能在30秒内赶到病人身边。在以下情况发生前，住院医师应预计时间并提前通知主治医师：1）全麻引诱、神经阻滞和中心静脉穿刺置管；2）大血管和重要血管的阻断和开放；3）双腔管换管，气管或喉罩拔管；4）术后换床和转运病人到PACU和ICU；5）住院医师要求和住院医师出手术间。6）硬膜外实验量时期；7）特别复杂体位变化；8）体外循环转机至停跳，开放主动脉到给鱼精蛋白；（三

16、）麻醉后访视制度、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特别病人特别情况随时加强随访，以认识麻醉后医嘱履行情况和相关麻醉并发症等。2、将随访结果详细记录在麻醉后随访记录上，必要时在病程112020/3/27记录上记述，术中或术后发生任何与麻醉相关的问题或病情不牢固或有特别情况者必定随访。术后1-3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应连续随访记录，并判断是否与麻醉相关：1）、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态2）、呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染3）、循环系统：有无术后休克，心律失态，心绞痛等（4）、消化系统：恶心，呕吐，腹胀等（5）、泌尿系统：

17、有无少尿，尿闭，血尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害相关，均需记录，并观察其治疗收效。3、遇与麻醉相关的并发症，应会同经治医师共同办理或提出处理建议，随访至情况好转。、发现麻醉后严重并发症，必定在科内进行谈论，解析原因。三、计划目标：1、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。2、扩大术后难过治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。3、连续进行麻醉收效和输血收效统计解析。四、详细措施：1、第一季度在科室内再次组织学习相关制度。122020/3/272、连续履行麻醉前访视和麻醉后随访工作标准用语和标准文字提示表记，对于患者不在病房的情况推行床边留放温馨提示卡

18、，以便于医患沟通。3、每季度小组质量工作会议重点谈论解析相关问题。4、管理措施：前一天所有正常上班人员，必定完成麻醉前访视；休息人员由住院总安排有资质人员取代完成。有特别情况须向主麻医师及时报告，并完成相关准备。麻醉后随访由经过培训的麻醉护士集中完成，并在晨会进步行谈论解析。5、组织各手术科室医护人员睁开术后难过管理知识培训。6、麻醉手术科医师访视病人时依照患者病情及手术方式主动与患者及家属交代术后难过治疗相关知识。7、科室内结合术后难过收效反响及时调整相关药物配比，不断降低不良反响和并发症的发生率。8、合时推出急性难过护理记录单，由病房护士负责临床护理观察，出现问题请示管床医师或麻醉科医师，并及时履行医嘱，更大程度提高术后难过管理质量。9、如期组织科室医师学习麻醉收效谈论标准，及时反响谈论过程中出现的问题，并升级改进麻醉信息管理系统中麻醉收效谈论板块，提高麻醉收效谈论的有效性和正确性。10、如期组织科室医师学习临床输血管