病历书写规范岗前培训试题试题

1、病历书写规范岗前培训试题您的姓名： 填空题 *_一、单选题:1. 急诊手术按照规定不书写术前讨论记录，但应在（）中体现相应内容。 单选题 *A.首次病程记录B.首次上级医师查房C.术前术者查房 【正确答案】D.术前小结2. 出院记录应当在出院后（）小时内完成。 单选题 *A.12B.24 【正确答案】C.48D.723. 手术记录完成时限为（） 单选题 *A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后24小时 【正确答案】E.术后即刻4.下列哪些项是错误的（） 单选题 *A.首次病程应在入院8小时内完成B.新入院病人入院后连续3天应有病程记录（包括首次病程记录）C.抢救记录必须在8小时内

2、完成 【正确答案】D.交接班记录或转科记录可代替阶段小结5. 对于病情评估内容认识错误的是（） 单选题 *A.入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容B.对手术科室病情评估，要求凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估C.病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也需要患方签字 【正确答案】D.实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估6.关于日常病程记录的说法错误的是（） 单选题 *A.三级护理（病情稳定的普通患者）至少3天记一次B.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录，即术后当日、术后第

3、一天、术后第二天 【正确答案】C.按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录D.二级护理（病重且病情稳定）至少2天记一次。7. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 单选题 *A.5分钟B.10分钟 【正确答案】C.20分钟D.30分钟8.下列哪些不属于病历书写基本要求（） 单选题 *A.让患者尽量使用医学术语 【正确答案】B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。 单选题 *A.8小时

4、B.24小时 【正确答案】C.48小时D.72小时10. 关于手术记录，以下说法错误的是（） 单选题 *A.手术记录一般在术后24小时内完成。危重患者术后应即刻完成B.变更术前既定手术方案，应征得家属同意并签字后方可实施C. 手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手或第二助手书写，术者审查签名 【正确答案】D.手术记录的术者应为1人，多科室协作完成的手术术者可为2人二、多选题:1.主诉的书写要求下列哪项正确（） *A.提示疾病主要属何系统 【正确答案】B.提示疾病的急性或慢性 【正确答案】C.指出疾病发展及预后D.文字精练、术语准确 【正确答案】2.出院记录出院医嘱应包括以下内容（） *A

5、.出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项 【正确答案】B.出院后用药的具体名称、剂量、用法 【正确答案】C.是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间 【正确答案】D.定期复诊的具体内容 【正确答案】3.以下情况属于单项否决的是（） *A.病案首页手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 【正确答案】B.入院记录未在24小时内完成 【正确答案】C.患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 【正确答案】D.手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字 【正确答案】E.缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成 【正确答案】4.主要诊断选择的一般原

6、则（） *A.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断 【正确答案】B.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 【正确答案】C.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 【正确答案】D.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断 【正确答案】E.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 【正确答案】F.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，

7、则该并发症作为主要诊断 【正确答案】5、关于出院时病理结果未回报的处理流程，下列说法正确的是（） *A.患者出院时病理结果未回报的，医师应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分及出院前谈话记录中说明情况。 【正确答案】B.告知的内容包括病理结果出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，咨询电话等内容。 【正确答案】C.医师上交病案时，填写“出院病案病理结果未回报卡”，夹于病历中，并与病案室收取病案人员进行交接，病案室收取病案人员对此类病案单独存放。 【正确答案】D.病理结果回报后，医师到病案室将病理报告单放入病历，病理诊断、病理号手工写入纸质版出院病案首页中，同时将病理诊断、病理号维护在电子病案首页并保存。 【正确答案】三、判断题:1.患者入院24小时内回报的辅助检查结果可以记录在入院记录辅助检查栏。 判断题 *对错 【正确答案】2.首页出院诊断中的主要诊断是指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 判断题 *对 【正确答案】错3.除了抢救医嘱，其他医嘱不能补记。 判断题 *对 【正确答案】错4.主要手术