幽门螺杆菌与上消化道疾病课件

幽门螺杆菌与上消化道疾病

概述

一、HP的发现及命名1983年，澳大利亚Warren和Marshall首次分离并培养成功。1985年，我国首次培养成功。1989年，WHO正式命名为幽门螺杆菌（Heliobacterpylori,Hp）。

二、HP的定居部位Hp主要寄居在胃内，以胃窦部密度最大，胃体、胃底较少，在Barrett食管的胃上皮化生区和十二指肠的胃上皮化生区也可检出。Hp定居于胃黏液层之下，胃粘膜表面。

三、HP的形态及生化特性G—、螺旋形、微需氧、杆菌。菌体光滑，有4—6根鞭毛。生化反应不活泼。可产生尿素酶、过氧化物歧化酶、过氧化氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、DNA酶、酯酶等。Hp的定植因子和致病因子

致病因子致病作用定植因子动力：螺旋状外形、多鞭毛抵抗胃酸：尿素酶、热休克蛋白、p型三磷酸腺苷酶、抑制胃酸分泌的蛋白质保护性酶：过氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（触媒）黏附机制：黏附因子（鞭毛素、原纤维凝集素等）、胃上皮细胞存在黏附因子的特异受体（磷脂、甘油脂等）致病因子

损害胃黏膜屏障：细胞毒素（VacA、CagA）、尿素酶、黏液酶、脂多糖、脂酶、磷脂酶A、溶血酶等）炎症反应：侵袭黏膜、激活炎症细胞（中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）、环氧合酶（COX）-2表达增加炎症介质：白三烯、白介素（IL）-8、血栓素、血小板活化因子（PNF）免疫反应：细胞免疫反应、体液免疫反应、自身免疫反应胃泌素分泌增加：胃酸增加、胃蛋白酶增加细胞凋亡、增殖不平衡：HP感染的流行病学Hp感染呈世界性分布，随年龄增长而上升，在发展中国家感染率明显高于发达国家。人类是Hp的自然宿主，Hp在人与人之间传播。

HP感染的诊断

一、诊断方法（一）快速尿素酶实验（RUT）准确率约90%，可作为内镜检查时诊断Hp感染和证实Hp根除的首选方法。

（二）细菌培养

培养条件：PH中性或稍偏碱性，37℃，微氧，接种后需5天观察结果。诊断Hp感染的“金标准”。（三）组织病理学检查 HE染色、Warthin-starry银染等切片镜检Hp（四）核素标记尿素呼气实验（13C-UBT）尿素-----CO2------小肠上段吸收入血-------肺呼出

（五）血清学检查Hp感染后数周血中才会出现特异性抗体，Hp根除后血中抗体可维持半年以上，而未感染Hp的血中可能存在某些交叉反应性抗体。因此此法假阴性和假阳性均较高，一般用于流行病学调查。（六）基因诊断用PCR方法检测黏膜、胃液、唾液中的Hp，灵敏度高，达100%。二、诊断标准（一）科研诊断标准：HP培养阳性或下列4项中任2项阳性（1）HP形态学（涂片、组织学染色或免疫组化染色）（2）尿素酶依赖性实验（RUT、13C-UBT）（3）血清学实验（ELISA或免疫印迹实验等）（4）特异的PCR检测。HP感染与上消化道疾病的关系

一、Hp感染与急性胃炎二、HP感染与慢性胃炎（一）所有Hp阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎检出率明显高于非活动者（二）Hp相关性胃炎经根除Hp治疗后胃炎可消退（三）动物实验复制出慢性胃炎的病损（四）人类实验证实

三、HP感染与消化性溃疡（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高；国外报道，Du 病人Hp检出率90-100%，Gu病人Hp检出率为 85-90%。（二）根除HP对消化性溃疡愈合和复发的影响

1、根除Hp促进溃疡愈合；2、根除Hp显著降低溃疡病复发率；3、根除Hp显著降低溃疡并发症。3、六因素假说： Soll提出，六因素：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。 胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症使十二指肠黏膜发生胃化生，为Hp在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠Hp感染加重了局部炎症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而Hp感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。四、HP感染和胃癌（一）HP与胃癌的流行病学：1、胃癌高发区或国家人群Hp感染率较高2、Hp与胃癌具有共同的流行病学特点；二者都随年龄的增长而增加；3、在胃癌高发地，Hp的感染较早出现。

（二）HP与胃癌的相关性研究1、

胃癌患者Hp感染率高2、

Hp感染与胃癌发生的时间序贯性3、

Hp感染与癌前相关性病变：慢性胃炎---萎缩性胃炎---肠化生---异型增生---胃癌萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者Hp检出率高。4、

Hp与胃癌发生的剂量—效应关系胃癌患者血清抗体滴度较高；胃癌高发区血清抗体滴度较高。5、

胃癌患者感染Hp菌株特异性具有CagA基因Hp感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较CagA阴性菌株感染者大。

（三）HP感染导致胃癌发生的可能机制三种假设1、细菌的代谢产物直接转化黏膜2、类似病毒的致病原理，Hp的DNA整合入宿主胃黏膜细胞DNA，引起转化；3、Hp引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。

五、HP感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（MALT）MALT患者Hp检出率高，大多数患者在发病前存在Hp感染，根除Hp后可出现消退现象（胃原发低度恶性B细胞MALT约70%）。

六、其他可能与Hp感染有关的疾病 （一）功能性消化不良（FD）关系不确定 （二）胃食管返流病（GERD） （三）NSAIDs相关胃病增加粘膜损伤，诱发溃疡 （四）门脉高压性胃病（PHG）可能无关 （五）肝性脑病一、常用药物1、阿莫西林耐药极少，需皮试2、克拉霉素可使Hp根出率提高10%以上3、甲硝唑胃酸下高稳定、高活性，Hp耐药率高4、四环素疗效较好，已发现耐药菌株5、呋喃唑酮不易耐药6、质子泵抑制剂（PPI）抗Hp作用机制：①抑制Hp尿素酶活性，进而抑制Hp繁殖。②提高胃内PH，增加抗生素的抗菌活性。③胃内PH提高后不再适合Hp定居。7、铋剂CBS在体内外均有明显杀Hp作用，且能阻止Hp在胃上皮粘附，促进粘液合成和分泌，保护胃肠粘膜，促进粘膜再生。不受PH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用治疗Hp感染。8、雷尼替丁枸掾酸铋雷尼替丁加铋剂和枸掾酸复合物形成的一种新盐类。能降低Hp产生耐药的敏感性，减少NIR菌株，还有抗分泌、抗胃蛋白酶和保护胃粘膜的作用。9、硫糖铝使胃粘膜Hp密度减少70%，抑制尿素酶活性，和抗生素合作增强其作用。如甲硝唑增强1.5倍，阿莫西林2倍，四环素3倍，克拉霉素10倍。三、抗HP治疗的指证专家共识1、Hp相关的胃、十二指肠溃疡者无论是初次发病还是复发，无论活动或是静止，无论有无并发症，均需抗Hp治疗。2、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做Hp根除治疗。3、Hp感染相关MALT淋巴瘤患者必须根除Hp治疗。4、需长期服用NSAIDs的Hp阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查Hp。5、目前不推荐出于预防胃癌目的而作Hp的根除治疗，但早期胃癌术后或有家族史Hp阳性患者可予以抗Hp治疗。6、FUD伴Hp感染者是否需作Hp根除治疗，尚未达成共识。

HP的根除指征HP（+）的下列疾病必须支持不支持不明确消化性溃疡√低度恶性胃MALT淋巴瘤√早期胃癌术后√胃炎伴明显异常√计划长期使用或正使用NSAIDs√有胃癌家族史√预防胃癌√无