2022超声引导子宫肌瘤化学消融治疗中国专家共识(最全版)

2022超声引导子宫肌瘤化学消融治疗中国专家共识(最全版)子宫肌瘤多见于30~50岁女性,由增生的平滑肌和纤维结缔组织组成｡文献报道育龄期妇女子宫肌瘤患病率高达70%~80%[1-2],其发病可能与女性激素依赖有关｡大多数子宫肌瘤患者并无自觉症状,约30%患者可出现腹部或阴道内包块､月经量增多､继发性贫血､不孕､流产､肌瘤压迫症状,以及浆膜下肌瘤蒂扭转或肌瘤变性引起的腹痛､感染等,严重者甚至影响患者身心健康和生活质量[2]｡临床上,传统的子宫肌瘤治疗方法有经腹､经阴道开放手术或腔镜下子宫切除术､子宫肌瘤剔除术及药物治疗｡随着影像技术和微创方法的不断发展,介入栓塞和消融等微创治疗方法应运而生｡遵照影像引导肿瘤消融国际工作组发布的《影像引导肿瘤消融:关于术语和报告标准化的建议》[3],将子宫肌瘤消融按治疗方法与原理分为:微波消融､射频消融､高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound,HIFU)､化学消融等｡其中,子宫肌瘤化学消融一般指在超声影像引导下向子宫肌瘤内注射无水乙醇､聚桂醇等化学制剂进行治疗｡与其他消融方法比较,化学消融更微创､精准､安全且成本更低,能更好地保留子宫完整性和生育功能｡但是由于药用无水乙醇来源有限且消融术中常伴有严重的腹痛和醉酒样不良反应,其临床应用受到一定限制｡10余年来,国产聚桂醇作为硬化剂广泛应用于脏器囊肿[4-6]､血管瘤的硬化治疗[7],用于子宫肌瘤化学消融的报道也日趋增多,且不良反应更少｡为了进一步规范超声引导下子宫肌瘤化学消融的临床应用,中国医师协会介入医师分会超声介入专委会及中国中医药信息学会中西医结合介入分会超声介入学组等多个学术组织结合我国目前子宫肌瘤化学消融治疗的现状,多次组织国内超声介入､超声诊断､妇产科､生殖科､介入科等相关学科专家对化学消融治疗子宫肌瘤的适应证与禁忌证､治疗剂量､规范化操作､不良反应､并发症的预防和处理等内容进行专题讨论,最终形成《超声引导子宫肌瘤化学消融治疗中国专家共识(2022版)》,以供临床医师参考和应用｡本共识中所推荐的内容参照澳大利亚JoannaBriggs循证卫生保健中心(JoannaBriggsInstitute,JBI)的JBI证据预分级系统进行证据分级,证据等级划分为1~5级:1级为随机对照临床试验/试验性研究;2级为类试验研究;3级为观察性-分析性研究;4级为观察性-描述性研究;5级为专家意见/基础研究｡推荐等级根据证据的有效性､可行性､适宜性和临床意义,最终给出推荐强度分级:强推荐或弱推荐(表1)｡JBI证据预分级系统与常用的GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)证据分级系统并不矛盾｡后者由世界卫生组织(WHO)发布,JBI可看作是GRADE分级之前的预分级系统,操作及解读更加简便[8]｡一､子宫肌瘤的临床分型本共识采用国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)于2011年制定的标准化子宫肌瘤亚型分类系统[9](图1,表2)｡FIGO将肌瘤分为0~8型,共9型｡该分类系统基于影像学检查显示的病灶位置及其与子宫内膜､浆膜关系,对子宫肌瘤病灶引起子宫异常出血的风险进行分级,以指导治疗｡1标准化子宫肌瘤亚型分类系统示意图,图中各序号对应的FIGO分型见表2通常,黏膜下肌瘤(FIGO分型:0~2)与异常子宫出血､不孕等直接相关,肌壁间肌瘤(FIGO分型:3,4型)较大时可导致子宫异常出血(abnormaluterinebleeding,AUB)､生育力下降及盆腔压迫等,两种情况在临床上需要积极处理｡二､子宫肌瘤消融前评估1.子宫肌瘤FIGO分型评估超声检查是子宫肌瘤术前诊断和分型的一线评估手段｡磁共振(MRI)检查在显示肌瘤与子宫及其周围脏器之间关系､黏膜下肌瘤的分型诊断等方面优于超声检查[10](图2)｡超声引导穿刺组织活检,可取得病理诊断结果｡此外,经阴道三维超声､宫腔内注水超声造影和宫腔镜检查等均可作为术前评估的补充检查方法[11]｡图2常见子宫肌瘤FIGO分型MRI示例图A:1型;B:2型;C:3型;D:4型;E:6型;F:8型;G:混合型,;2-5型;H:多发病灶,从左至右分别为6､1､5型2.子宫肌瘤的临床评估针对子宫肌瘤患者系统的临床评估包括询问和记录患者的基础信息､病史､临床症状和体征､月经史､孕产史和既往治疗史等,同时应注意结合实验室检查､影像学检查,以及穿刺活检的结果,以明确病因,确定针对具体病灶的治疗方案｡3.子宫肌瘤的血供评估子宫肌瘤血供评估方法包括彩色多普勒血流成像(colorDopplerflowimaging,CDFI)､超声造影(contrast-enhancedultrasound,CEUS)以及增强MRI､X线子宫动脉造影等｡其中,作为非侵入性方法CDFI､CEUS和增强MRI[12-13]是临床常用的评估手段｡(1)子宫肌瘤的CDFI评估CDFI是临床上最常用的子宫肌瘤病灶血供评估方法,可用于病灶治疗前､治疗中和治疗后血供的初步判定,实时观察术中治疗效果和治疗后残留区域补充治疗效果｡子宫肌瘤的典型CDFI表现为病灶周边环形血流,病灶内部可见均匀或不均匀分布的分支状血流｡但CDFI成像易受到仪器性能､操作者技能等多因素的影响｡为保证CDFI的准确性､可重复性,应注意将彩色取样框大小调节至包括整个目标病灶;根据病灶处的血流速度调整速度标尺,经验推荐值3~10cm/s;适当降低壁滤波､增大增益等操作以不出现伪像为宜;能量多普勒成像模式有利于清楚显示低速血流｡在国际子宫形态超声评估组专家共识提出的子宫肌瘤CDFI血供丰富程度半定量评估标准的基础上[13],专家组进一步细化了子宫肌瘤CDFI彩色血流的分级,将病灶的血供丰富程度分为4级:0级,肌瘤内及包膜未见血流信号;Ⅰ级,肌瘤内或肌瘤包膜显示少量血流信号,瘤内或包膜可见1~2根条状血流信号;Ⅱ级,肌瘤内或肌瘤包膜显示中度血流信号,瘤内或包膜可见3~4根条状血流信号;Ⅲ级,肌瘤内或肌瘤包膜显示丰富血流信号,瘤内可见4根以上条状血流信号或包膜环状血流信号｡(2)子宫肌瘤的超声造影评估经外周静脉注射超声造影剂(如声诺维)后,在增强早期(造影剂注射后30s内)可见肌瘤周边呈环状高增强,之后整个病灶呈均匀或不均匀､等或稍高增强｡增强晚期可见病灶中央造影剂廓清较快而周边较慢,肌瘤周边有包膜感[14]｡超声造影可用于术前病灶血供情况的精确评估和不典型病变的鉴别诊断,术中即刻评估治疗效果,以及术后随访观察｡若术后发现肌瘤内有部分区域残留增强的血流信号,可在超声造影引导下补充化学消融治疗｡三､子宫肌瘤化学消融的原理､适应证和禁忌证国内头个利用化学制剂注射治疗子宫肌瘤的报道可追溯至2005年[15]｡超声引导下化学制剂局部注射(化学消融)治疗子宫肌瘤历史已近年,包括单独化学消融､热消融联合化学消融治疗等多种应用形式[16-19]｡1.子宫肌瘤化学消融的作用机制在瘤体内或肌瘤包膜下注射无水乙醇或聚桂醇注射液等化学制剂,可损伤瘤内微血管内皮,促进血栓形成,阻塞瘤内血管网,阻断肌瘤的血供来源,使得肌瘤逐渐萎缩直至消失,从而改善临床症状｡2.子宫肌瘤化学消融常用化学药物目前临床常用药物有无水乙醇和聚桂醇｡聚桂醇注射液(英文名lauromacrogolinjection,国药准字H20080445),其化学成分主要为聚氧乙烯月桂醇醚,临床上常作为硬化剂使用｡聚桂醇注射液使用说明书中的适应证主要用于内镜下食管静脉曲张破裂的急诊止血及曲张静脉硬化治疗｡聚桂醇具有轻微麻醉作用,注射时引起局部疼痛刺激不明显,不良反应较少｡目前聚桂醇注射液用于化学消融治疗子宫肌瘤是超适应证用药,治疗前应与患者及家属仔细沟通,并按有关规定经医院伦理委员会､医务部门备案或批准｡推荐意见1:子宫肌瘤化学消融可使用聚桂醇注射液,不良反应较少(证据质量:3级;推荐强度:强推荐)｡3.子宫肌瘤化学消融适应证①症状性子宫肌瘤｡②有生育要求的无症状性子宫肌瘤,随访过程中瘤体逐渐增大,以及辅助生殖胚胎植入前用于子宫肌瘤减瘤｡③围绝经期患者子宫肌瘤没有缩小反而逐渐增大｡④经其他方法治疗的子宫肌瘤,效果不佳或复发｡⑤用于化学消融联合热消融(微波､射频､HIFU等)治疗子宫肌瘤｡推荐意见2:子宫肌瘤化学消融适合伴有月经过多,继发性贫血,或压迫､疼痛等症状的子宫肌瘤患者(证据质量:2级;推荐强度:强推荐)｡推荐意见3:无症状但有生育需求的子宫肌瘤患者,在随访过程中肌瘤逐渐增大(肌瘤直径一般<3.0cm),患者强烈要求提前干预者｡推荐子宫肌瘤化学消融3个月后,经过评估后备孕或接受辅助生殖技术(证据质量:2级;推荐强度:强推荐)｡4.子宫肌瘤化学消融禁忌证①有严重出血倾向(血小板<50×109/L,凝血酶原时间>25s,凝血酶原活动度<40%)｡②有未被控制的全身性或盆腔炎症｡③妊娠期､哺乳期和月经期及经前1周患者｡④确诊或可疑子宫､附件恶性病变｡⑤对酒精､聚桂醇等过敏｡⑥合并严重脏器功能不全,不能耐受治疗｡⑦无安全穿刺路径｡⑧拒绝签署知情同意书或不能配合治疗｡四､子宫肌瘤化学消融术前准备1.器械设备(1)彩色多普勒超声仪:配备经阴道及经腹超声探头,具备超声造影､超声弹性等成像功能者更佳｡经阴道途径应用经阴道微小曲率探头,探头频率4.0~9.0MHz;经腹途径应用经腹凸阵探头,探头频率2.0~5.0MHz｡(2)穿刺针:根据子宫肌瘤类型选择适宜的穿刺针,如18~22GPTC穿刺针或三孔穿刺针(图3)｡(3)穿刺架:经阴道穿刺需配穿刺架(图4);经腹穿刺可徒手穿刺,也可选配穿刺架｡图3带芯PTC穿刺针和三孔穿刺针图4经阴道探头及穿刺架2.患者准备(1)充分沟通,消除患者紧张焦虑情绪,必要时做肠道准备｡(2)患者经临床评估无禁忌证｡(3)治疗前常规检查:包括血､尿､便常规,肝､肾功能,血糖､电解质,凝血功能肿瘤标志物(CA125､CA199等),人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平,梅毒､艾滋病､乙肝､丙肝病毒检测等,以及常规心电图,子宫附件超声､超声造影､MRI､胸部CT等相关检查｡经阴道穿刺者术前还需加做阴道滴虫､真菌检查,要求白带清洁度≤Ⅱ度｡(4)签署知情同意书:术前告知患者化学消融治疗的优势与不足,治疗过程中及术后可能出现的风险､不良反应､预期疗效､并发症及药物副作用等,并签署知情同意书(附件1)｡(5)治疗时间点的选择:月经期干净后的1~15d｡(6)其他:正在使用抗凝药物者,治疗前需停药1周｡根据拟定的穿刺路径,指导患者术前适度充盈或排空膀胱｡五､子宫肌瘤化学消融穿刺途径和药物剂量根据子宫肌瘤部位､大小､类型和血流分级,确定穿刺部位､穿刺路径及注射药物的用量｡1.穿刺途径经腹途径:适用于无或有性生活史的女性;前位或中位子宫且肌瘤位于子宫前壁或宫底部的患者｡经阴道途径:适用于有性生活史的女性;后位或中位子宫且肌瘤位于子宫后壁或宫颈部的患者｡2.注射方法瘤内注射:适于0~8型子宫肌瘤,血流0~4级血流肌瘤患者,进行瘤内逐层逐面缓慢注射药物,目的是将药物均匀弥散至整个肌瘤,同时,要避免过量药物逃逸入患者体循环而出现不良反应(图5)｡图5子宫肌瘤瘤内药物逐层逐面注射,药物覆盖整个肌瘤包膜注射:适于0~7型有明确包膜的子宫肌瘤,血流0~4级子宫肌瘤患者,宜选择对侧包膜和近侧包膜分别穿刺注药(图6)｡8型肌瘤姑息性治疗时,不建议肌瘤包膜和肌瘤蒂部的注射,避免因蒂和包膜完全坏死而致肌瘤脱落｡6分别从子宫肌瘤对侧包膜和近侧包膜注射药物并使药物弥散于整个包膜联合注射:根据药物弥散程度,必要时可选用瘤内联合包膜穿刺注药｡3.化学消融药物使用剂量子宫肌瘤化学消融药物单次注射剂量尚无统一标准,参照肝癌实体瘤无水乙醇注射剂量的研究[20]:V=4/3л(r+0.5)3(其中V为总剂量,r为病灶半径cm)｡相对于无水乙醇治疗肝癌,子宫肌瘤也属实体瘤,且包膜更完整,人体对聚桂醇注射液的耐受性更好｡因此,按照专家团的临床实际应用意见,推荐1%聚桂醇注射液单次注射剂量如下:①瘤体最大直径<3cm,最大剂量<10ml｡②瘤体最大直径3~5cm,最大剂量10~20ml｡根据瘤体缩小率､血供和月经量减少情况,可于下一个月经周期,追加局部注射治疗(治疗方法同上)｡连续化学消融3次无效者,建议联合或改用其他治疗方法｡4.聚桂醇泡沫剂注射当肌瘤体积超过40ml时,可以取部分聚桂醇原液制成泡沫剂注射｡(1)制备方法:聚桂醇注射液与空气配置比例1∶2~1∶4,以1∶2配置为例,三通阀连接1个装有2ml1%聚桂醇注射液的20ml注射器和1个装有4ml清洁空气的20ml注射器,相互快速推注注射器内的药液或空气(>20次),直至获得乳化状的聚桂醇泡沫｡(2)注射方法:聚桂醇泡沫剂即配即用,按原液-泡沫-原液-泡沫的“三明治”注射法,可提高治疗效果｡推荐意见4:如注射药物为1%聚桂醇液,一般最大推荐剂量<40ml/次｡若预计用量较大时,建议取部分原液制成聚桂醇泡沫剂注射,以增加药物与肌瘤的作用面积(证据质量:3级;推荐强度:弱推荐)｡六､子宫肌瘤化学消融规范化操作流程子宫肌瘤化学消融时,术前应对患者的病史､既往治疗史等进行详细问询､记录,并通过系统临床评估､实验室检查､影像学检查等明确临床诊断｡在排除其他病因后,针对患者的具体情况制定个体化的治疗方案(图7)｡图7子宫肌瘤化学消融诊疗流程图1.经腹穿刺法患者排空膀胱,取平卧位,暴露下腹部,常规皮肤消毒､铺无菌巾｡探头表面涂适量耦合剂,套无菌套｡腹壁穿刺点2%利多卡因局部麻醉,依次浸润皮肤､皮下组织至腹膜｡穿刺路径需避开膀胱､肠管､大血管,并尽可能避开子宫内膜｡整个穿刺过程严格在超声实时监控下进行(图8)｡图8经腹超声引导下穿刺(1)经腹瘤内穿刺注射将穿刺针(18~22G)穿刺至瘤体深部,助手拔出针芯,将延长管及注射器内吸入拟注射的化学制剂,并排空空气,接入穿刺针｡助手缓慢推注药物,术者同时缓慢退针至瘤体浅部｡按子宫肌瘤大小和药液弥散程度,分单点穿刺推注和多点､多面穿刺推注｡每点注射2~4ml药液,直至药液均匀覆盖于整个瘤体｡超声图像上表现为“云雾状”高回声｡注射结束稍事停顿,待压力平衡,回抽无药液溢出时,拔出穿刺针｡调节CDFI量程至低档血流速度(3~5cm/s),观察穿刺针道有无异常血流信号｡如穿刺针道见异常血流信号,以探头加压5min以上直到血流信号消失｡结束操作,无菌敷贴覆盖皮肤穿刺点,下腹部持续加压并观察生命体征｡(2)经腹包膜注射:穿刺针(18~22G)分别穿刺至子宫肌瘤的远端和近端包膜下,分别缓慢推注药液,每点2~4ml,直至药液的高回声沿着包膜(图9)逐渐弥散并覆盖整个瘤体呈“云雾征”(图10),甚至可见瘤体与包膜分离呈“离壳征”(图11)｡具体操作方法同经腹瘤内注射｡9瘤体包膜药物注射,可见沿包膜的环形高回声填充(白色箭头)10聚桂醇泡沫瘤体内注射,注射后可见“云雾状”高回声覆盖整个瘤体(白色箭头)11经腹包膜下药物局部注射,可见瘤体与包膜分离呈“离壳征”(白色箭头)2.经阴道穿刺注射法患者取膀胱截石位,经阴道超声检查子宫､附件,确定穿刺路径｡用适度浓度的碘伏消毒外阴､大腿上部三分之一及阴道,铺无菌巾｡阴道探头表面涂适量耦合剂,套无菌套,探头安装穿刺引导架｡穿刺路径绝对避开膀胱､肠管､大血管,并尽可能避开子宫内膜｡其余操作方法同经腹穿刺注射法,注药完毕拔出穿刺针,用碘伏无菌纱布消毒阴道穿刺点并局部按压,血后钳出纱布块,结束操作｡3.术前术中注意事项①术前心电监护,建立静脉通道,静脉注射咪哒唑伦1mg,凯纷50mg,以镇静､镇痛,避免术中紧张､疼痛和明显不适｡②术中确保穿刺针准确无误到达靶目标,切忌将药物注入盆腔､子宫腔､肠管和粗大动静脉血管内｡③缓慢推注药物,切忌将气体误注入瘤内｡④术中一旦出现过敏反应,立即终止操作,并对症处理｡4.术后注意事项①术后超声全面扫查腹腔及盆腔观察有无异常积液,评估有无穿刺针道出血｡②术后监测生命体征2h,观察无异常反应后,方可离开观察室｡③经阴道穿刺注射者术后禁坐浴和性生活半月｡推荐意见5:子宫肌瘤化学消融应严格遵守操作流程和注射方法,确保治疗安全､有效｡强调根据子宫肌瘤的部位､大小､影像特征选择具体的穿刺路径及注药方法(证据质量:2级;推荐强度:强推荐)｡推荐意见6:化学消融治疗中应选择最佳穿刺路径,同时需监测心率､血压､血氧饱和度等,对血流丰富区域应缓慢足量注射药物或聚桂醇泡沫剂(证据质量:3级;推荐强度:强推荐)｡七､不良反应和并发症的预防及处理化学消融药物局部注射治疗常见的不良反应为治疗时和治疗后短暂的下腹疼痛､发热､子宫局部肿胀,多数患者在治疗1~2周后症状自行消失｡需干预处理的严重并发症如腹盆腔内出血､脏器穿孔､严重感染等罕见｡1.感染:术中应严格执行无菌操作,必要时,围手术期应用抗生素预防感染｡黏膜下肌瘤因宫腔与阴道和外界相通,消融后可出现宫腔积液,阴道可能出现长时间流液,需强调注意个人卫生及预防性抗生素应用｡2.疼痛处理:患者可能出现类痛经的下腹部疼痛及灼烧感,部分疼痛发生于靠近肌瘤侧的臀部或腿部｡应密切关注疼痛的部位､性质及时间;对不能耐受疼痛的患者可使用镇痛剂｡3.恶心､呕吐:根据患者恶心､呕吐程度采取相应的护理措施,缓解胃肠道症状｡4.发热:患者可能出现发热､面部潮红等症状,发热38.5℃以下者无需特殊处理,嘱患者多饮水和休息,必要时物理降温;体温超过38.5℃者需进一步明确原因后对症处理｡5.出血:穿刺点出血可采用压迫止血等对症治疗,必要时应用止血药物｡6.内脏神经反射:表现为面色苍白､心动过缓､血压下降等｡出现以上情况时,首先停止操作,给予阿托品､补液等对症治疗,严密监护､确保生命体征稳定｡推荐意见7:聚桂醇注射液用于子宫肌瘤化学消融的药物毒性低,安全性高,并发症较少,但在治疗过程中仍应密切观察｡一旦出现不良反应和并发症,应立即给予积极有效的对症处理(证据质量:1级;推荐强度:强推荐)｡八､疗效评价1.随访方案患者消融术后1､3､6､12个月复查超声,术后3､6､12个月复查超声造影或者增强MRI｡增强MRI或超声造影检查评估消融区的无灌注区范围是否覆盖整个肌瘤(图12)｡12子宫后壁6型肌瘤A:治疗前增强T1加权成像示增强早期病灶呈不均匀