中医外科学课件

中医外科学昌平区中医院外科副主任医师

周洪

中医外科学的定义中医外科学是以中医药理论为指导，阐述外科疾病证治规律和预防保健的一门临床学科。第一章中医外科学发展概况㈠中医外科的产生：㈡古代医家的主要贡献：⑴汉代张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科贡献较大，所载大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、乌梅丸等至今仍为临床所采用。⑵汗末华佗是我国历史上最著名的外科医生。他第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂。⑶两晋、南北朝时期，由龚庆宣所撰的我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》问世。首创用水银膏治疗皮肤病，比其它国家早6个世纪。⑷葛洪所著《肘后备急方》提出用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创免疫法治疗狂犬病先例。⑸唐代孙思邈的《千金方》用葱管导尿比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。该书记载用动物肝脏治疗夜盲证被后世医家证实其科学性。⑹金元时期的《世医得效方》是创伤外科专著，其提出的脊柱骨折用悬吊复位法，比西方早600多年。⑺明请时期的汪机著有《外科理例》首创玉真散治疗破伤风。陈斯成著《霉疮秘录》是我国第一部梅毒病专著。第二章中医外科学范围、疾病命名及基本术语㈠现代中医外科学的范围。现代中医外科在临床上取得了很大进展，主要体现在一些特色鲜明，优势明显的专科专病的建设上，有些成果已达到了世界先进水平。现代中医外科已分化为以下几个专科：疮疡科、皮肤科、肿瘤科、周围血管科、乳房病专科、男性病科、肛肠科、急腹症科、蛇伤科、烧伤科。㈢基本术语疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疮疡：广义上指一切体表外科疾患的总称，狭义是指发于体表的化脓性疾病。肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。痈：痈者，壅也。分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表，皮肉之间的化脓性疾患；内痈是指生于脏腑的化脓性疾患。疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉内筋骨的疾病。分为有头疽和无头疽两类。第八章乳房疾病㈠解剖生理概要⑴位置：成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸前第二和第六肋骨水平的浅筋膜浅深层之间。⑵成年女子尚未哺乳的乳房呈半球形，紧张而富有弹性，乳头为乳房中央的圆形突起，其表面有输乳管的开口。乳头周围有一圈颜色较深的区域，称为乳晕。3结构乳房有皮肤、乳腺组织和脂肪组织构成。乳腺组织被乳房组织分割为15—20个乳腺叶，以乳头为中心呈放射状排列㈡乳房的检查⑴视诊：观察两侧乳房的大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红，水肿及桔皮样改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，还应注意乳头、乳晕有无糜烂。㈡扪诊病人端坐，两臂自然下垂，检查者用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查，先查健侧，后查患侧。发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度，表面是否光滑，边界是否清楚及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否粘连，如有粘连而无炎性表现，应注意乳癌的可能。第一节乳痈㈠概述1定义：乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病。相当于西医的急性化脓性乳腺炎。2特点：乳腺局部结块，红肿热疼，并有恶寒发热等全身症状。⒊不同时期的发病命名：在哺乳期发生的名外吹乳痈，在妊娠期发生的名内吹乳痈，临床上以外吹乳痈最常见。㈡病因病机⒈乳汁郁积：乳汁郁积、乳络阻塞结块，郁久化热酿脓而成痈肿。⒉肝郁胃热：情志不畅，肝气郁结，饮食不节，脾失运化，阳明胃热雍滞，乳络闭阻不畅，郁而化热形成乳痈。⒊感受外邪热毒（细菌感染）：现代医学认为致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌和大肠杆菌。b.热毒炽盛证证候：乳房肿痛，皮肤欣红灼热，肿块变软有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，壮热舌红，苔黄腻，脉红数。治法：清热解毒，托里透脓。方药：透脓散加味。黄芪15g、当归10g、川芎10g、穿山甲3g、皂刺6g、白芷6g、牛旁子10g、二花10g、连翘10g、桔梗10g、甘草5g。热甚者加石膏、知母，口渴者加天花粉、鲜芦根等。方歌：透毒散出外正宗花穿芎归皂刺攻白芷牛子与二花连翘桔梗干草加C.正虚毒恋证证候：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏，全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少，舌淡苔薄，脉弱无力。治法：益气和营托毒方药：托里消毒散黄芪30g、生白术10g、茯苓10g、当归10g、白芍10g、川芎10g、党参10g、金银花30g、桔梗10g、皂刺10g、白芷10g、甘草10g。方歌托里消毒用十全减去生地肉桂散银花桔梗皂刺添加入白芷脓去完⒉外治①初起A.热敷加乳房按摩以疏通乳络B.金黄膏或玉露膏外敷C.鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷。②成脓脓肿形成时，应在波动感及压痛最明显处及时切开排脓。切口应按乳络方向并与脓腔基底大小一致。切口在脓肿稍低的位置，使引流通畅而不形成袋脓。第二节乳癖㈠概述⒈定义：乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病（乳腺增生病）⒉特点：是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，与月经周期及情志变化相关。肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。好发于25—45岁的中年女性，其发病率占乳房疾病的75%。㈡病因病机⒈肝气郁结：情志不遂，久郁伤肝，肝气郁结，乳络经脉阻塞不通引起乳房疼痛；肝郁化热，灼津为痰，气血痰凝血瘀既可形成乳房肿块。⒉冲任不调，使气血淤滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛、月经不调。㈤辨证论治⒈内治①肝郁痰凝证证侯：多见于青壮年妇女，乳房肿块随喜怒消失，伴有胸闷胁胀，善郁易怒， 失眠多梦，心烦口苦，苔薄黄，脉弦滑。治法：疏肝解郁，化痰散结方药：逍遥贝蒌散加减柴胡10g、白芍10g、当归10g、白术10g、茯苓10g、栝楼15g、贝母10g、半夏10g、南星10g、生牡蛎10g、山慈菇30g。②冲任失调型证侯：多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后缓减，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经，舌淡苔白，脉沉细。治法：调摄冲任方药：二仙汤合四物汤加减仙茅15g、仙灵脾15g、当归10g、巴戟肉15g、黄柏15g、知母15g。⒉外治：阳和解凝膏或桂射散外敷、生白附子外敷、大黄份醋调敷。第三节乳岩㈠概述⒈定义：指乳房的恶性肿瘤。既乳癌。⒉特点：乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。㈡病因病机情志失调饮食失节冲任不调㈢辅助检查B超检查可见实质性占位病变病理切片检查可帮助确诊㈣鉴别诊断鉴别要点乳房纤维腺乳腺癌乳腺增生病 （乳核）（乳岩） （乳癖）好发年龄20~30岁40~50岁30~45岁肿块特点单个，圆形或卵多为单个，形状常多个，双侧乳房 圆形，边缘清楚不规则，边缘不散在分布，形状多 表面光滑，质地清楚，质地硬或样，可为片状、结 坚实，生长缓慢不均匀，生长速节、条索，边缘清 度较快 或不清，质地软或 韧或有囊性感疼痛 无 少数有疼痛明显胀痛，多有周 期性或与情绪变化 有关与周围组无粘连 易粘连，皮肤呈无粘连织关系 酒窝征或橘皮样活动度好，用手推动时早期活动度可，可活动 有滑脱感 中期及晚期固定㈤辨证论治⒈内治a.肝郁症凝证证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷肋胀或伴经前乳房作胀或少腹作胀，苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，化痰散结方药：神效瓜蒌散合开郁散加减神效瓜蒌散组成：瓜蒌30g、当归30g、制没药10g。开郁散组成：柴胡10g、当归10g、白芍10g、白芥子15g、白术10g、全蝎5g、郁金10g、茯苓10g、香附15g、天葵子15g、炙甘草10g。

b.冲任失调证证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛。或婚后不育，或有多次流产史，舌淡苔薄，脉弦细。治法：调摄冲任，理气散结。方药：二仙汤合开郁散c.正虚毒炽证证候：乳房肿块扩大，溃后俞坚，渗流血水，不痛或剧痛，精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食减少，心悸，失眠，舌紫或有淤斑，苔黄，脉弱无力。治法：调补气血，清热解毒方药：八珍汤加半枝莲，白花蛇草，石见穿组成：四君子汤+四物汤d.气血两亏证证侯：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或恍白，头晕目眩，神疲乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：健脾和胃，宁心安神方药：人参养荣汤加味组成：十全大补汤减川芎+陈皮、五味子、远志、大枣、生姜d.脾胃虚弱证证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心呕吐，肢肿倦怠，舌淡苔薄，脉细弱。治法：健脾和胃。方药：参苓白术散或理中汤加减。⒉外治：手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法。近年手术范围渐趋缩小，配以大化疗，大放疗。中成药：犀黄丸、醒消丸、小金丹口服第十二章肛门直肠疾病㈠解剖生理概要⒈直肠全长12—14cm，直肠壁由浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层四层组成。肛管长约3cm，上接直肠，下端止于肛门缘。内括约肌肛门括约肌皮下层外括约肌浅层深层

外括约肌浅层肛门直肠环外括约肌深层内括约肌耻骨直肠肌㈡常用检查体位：侧卧位、截石位。侧卧位截石位㈢肛门病部位表示方法截石位以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位。会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左侧中点称3点，右侧称9点。前126后3左右9齿状线肛门缘肛白线内痔外痔混合痔肛门瘘脱肛肛门裂第一节痔⒈定义：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。⒉痔的分类内痔炎性外痔结缔组织外痔外痔血栓外痔静脉曲张性外痔

内痔⒈定义：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉从扩大、曲张、充血所形成的柔软静脉团。⒉特点：便血、痔核脱出、肛门不适。⒊好发部位：截石位3、7、11点处，又称母痔区。其余部位发生的内痔均称为子痔。⒋病因病机：先天性静脉壁薄弱，兼饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，燥热内生下迫大肠，及久坐久蹲，负重远行，便秘努责，妇女生育过多，气血纵横，筋脉交错，肠癖为痔。⒌临床表现①便血：是内痔最早期的常见症状。多为无痛性便血，色鲜红，不与粪便相混。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。②脱出：随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。③肛周潮湿、瘙痒④疼痛：脱出的内痔发生嵌顿，引起血栓糜烂坏死。⑤便秘：患者常因出血而人为的控制排便，造成习惯性便秘，干燥的粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。⒍分期：Ⅰ期痔核较小，不脱出，以便血为主。Ⅱ期痔核较大，大便时可脱出肛外，便 后可自行回纳，便血或多或少。Ⅲ期痔核更大，大便时痔核脱出肛外， 甚者行走、咳嗽、喷嚏、站立时痔核脱出，不能自行回纳，便血不多或

不出血。痔核脱出未能及时回纳，可因充血水肿和血栓形成而发生嵌顿。Ⅰ期痔核不脱出Ⅱ期痔核可回入Ⅲ期痔核手推入⒎肛门镜检查：镜下可见齿线上黏膜有结节，突起，呈暗红色或深红色。⒏鉴别诊断：直肠息肉、直肠癌、肛裂、肛乳头肥大。 ①直肠息肉：多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动较大，容易出血，但多无射血、滴血现象②肛乳头肥大：呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。③直肠癌：多见于中老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。④肛裂：便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口⒐治疗内治：地榆槐角丸、化痔丸、消痔瘘丸、 麻仁润肠丸、麻仁胶囊。外治：脱出嵌顿者可外用苦参汤熏洗，化痔栓、马应龙痔疮膏外用。⒑手术治疗a.插药疗法（枯痔钉疗法）：把形如钉子的药条插入痔核内，使痔核产生无菌性炎症。b.注射法：主要是消痔灵注射，适用于Ⅱ期内痔。第一步为痔核上方的痔上动脉 区。第二步为黏膜下层。第三步为痔核黏膜固有层。第四步为洞状静脉区。

枯痔钉疗法

消痔灵注射术内痔贯穿结扎术胶圈套扎术 外痔

⒈定义：外痔发生于齿线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂后反复发生纤维增生而成的疾病。⒉特点：自觉肛门坠胀，疼痛，有异物感。⒊分类：①结缔组织外痔：肛门边缘处赘生皮瓣，质地柔软，无疼痛，是指急慢炎证的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生，肥大，痔内无曲张的静脉丛，好发于6、12点，治疗主要是手术切除，电刀，激光刀。②炎性外痔：常因肛门受损后感染或因肛裂引起肛门皱襞发炎水肿所致。病人自觉肛门部疼痛，湿痒，肛门皱襞充血，肿胀，并有少量分泌物。治疗主要是口服消炎药，外用中药熏洗，或用金黄膏，黄连膏外敷。③静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛门缘形成的团块，以肛门部坠胀不适为主要症状。局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时肿物增大，呈暗紫色。便后肿物缩小变软。治疗用静脉丛剥离术。④血栓性外痔：是指痔外静脉丛破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫血块。好发于膀胱截石位的3、9点。症状：肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物。排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查见：肛缘皮肤表面有暗紫色圆形硬结节，触按痛剧。治疗：中药苦参汤熏洗，血栓外痔剥离术。外痔切除术血栓外痔剥离术混合痔⒈定义：是指同一方位的内外痔静脉丛曲张相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。⒉特点：兼有内痔和外痔的双重症状。⒊好发部位：3、7、11、点处多见。⒋病因病机：多因湿热下迫大肠，致肠道气机不利，经络阻滞，淤血浊气凝聚而成。⒌诊断：内痔与外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失，用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。⒍治疗：a.消痔灵注射术b.混合痔外剥内扎术c.外痔切除内痔注射术d.混合痔外剥内扎术加消痔灵注射术第二节肛隐窝炎⒈定义：是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。⒉特点：肛门部不适和肛门潮湿，有分泌物。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。⒊病因病机：多因饮食不节，过食醇酒厚味，辛辣，或因虫积骚扰，湿热内生，下注肛部，或因肠燥便秘，粪便常带少许黏液，有时混合血丝。⒌辅助检查：肛门镜检查：可见肛隐窝和肛乳头水肿。并有脓性分泌物，或有红色肉芽肿胀。⒍治疗：积极治疗本病对预防肛痈、肛瘘有重要意义。a.内治：湿热下注—清热利湿—龙胆泻肝汤、凉血地黄汤。b.外治：苦参汤煎水先熏后洗。经验方：黄柏15g、大黄15g、艾叶15g、，地榆15g水煎1500ml先熏后坐浴20分钟。痔疮宁栓、化痔栓每天坐浴后塞入肛内。c.手术疗法：适应症：单纯肛隐窝炎或成脓者或有隐性肛瘘者，沿肛隐窝作纵形切口，使引流通畅，创口用红油膏纱条或黄连膏纱条压迫止血引流。术后每天便后坐浴换药。第三节肛痈⒈定义：是肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。⒉分类：肛门旁皮下脓肿；坐骨直肠间隙脓肿；骨盆直肠间隙脓肿；直肠后窝脓肿；黏膜下脓肿。见图。⒊特点：多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后形成肛瘘。⒋病因病机：多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门。⒌临床表现：男性多于女性，尤以青壮年为多。主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热，倦怠等全身症状。肛提肌以上脓肿→位置深，全身症状重，局部症状轻。肛提肌以下脓肿→部位浅，局部红肿热疼明显，而全身症状较轻。⒍实验室检查：血常规：白细胞及中性粒细胞有不同程度增加。超声波检查有助于了解肛痈的大小、位置、与肛门括约肌、肛提肌的关系。⒎治疗：以手术治疗为主。A.脓肿切开根治术适应症：浅部脓肿。治疗原则：a.一旦诊断明确，应及时切开引流，不可拘于有无波动感，应参照疼痛的程度和发病时日，决定治疗方案。b.忌用抗生素保守治疗，否则，非但不能根治，还易致局部硬结长久难以消散。操作方法：见图。b.一次切开挂线法：适应症：高位脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、马蹄形脓肿等。操作方法：c.手术注意事项：①定位要准确，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再切开引流。②切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌过多。③脓肿引流要彻底、通畅。切开脓肿后，要用手指探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔，以利引流。引流口要里小外大，以防皮肤过早粘合而影响引流。④术中应切开或切除原发感染的腔窦，即内口，预防肛瘘形成。d.肛周脓肿抗生素的选择：本病是以革兰氏阴性杆菌感染为主的混合感染。常见致病菌是大肠杆菌。据报道66.7%的肛周脓肿，脓液中培养出厌氧菌。因此，治疗肛周脓肿应选择抗革兰氏阴性杆菌、抗厌氧菌为主的抗菌药物，如氨基糖甙类抗生素、灭滴灵等。切开脓肿后及时消灭厌氧环境，用双氧水冲洗脓腔。第四节肛瘘⒈定义：是指直肠或肛管与周围皮肤相通 所形成的瘘管。⒉组成：一般由原发内口、瘘管、继发性 外口三部分组成。⒊特点：是以局部反复流脓、疼痛、疮痒 为主要症状，并可触及或探及瘘 管通到直肠。⒋病因病机：肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，创口不合，日久成漏。⒌临床表现：①有肛痈反复发作病史，并有自行溃破或曾作切开引流病史。②流脓。局部间歇性或持续性流脓，久不收口。③疼痛：当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。③瘙痒⒍查体：肛门视诊可见外口，低位肛瘘外口和肛门之间可触及硬索状物。⒎分类：①单纯性肛瘘：肛门旁只有一个外口，直通入齿线上之内口。②复杂性肛瘘：指在肛门内外有三个以上的开口；或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄，称马蹄形肛瘘。低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2个以上管道，内口在肛窦部位。高位单纯性肛瘘：仅有1条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。高位复杂性肛瘘：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。⒏肛瘘的发展规律将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为弯曲或马蹄形。肛门缘齿状线肛门横线索罗门氏定律⒐治疗：以手术治疗为主a.挂线疗法：此法最早在明代就已采用。其最大优点是被挂线以内的组织在逐渐被切开的过程中，基地创面也逐渐开始愈合。探针进入瘘管b.切开疗法适应症：低位单纯性肛瘘，低位复杂性 肛瘘。修剪创缘皮肤搔扒坏死组织注意事项：①肛瘘切开术最适用于有内外口的低位肛瘘。②如果瘘管较弯曲，内口不易探通，可用有槽探针边探边切、边找内口。渗血时用温盐水纱布条压迫。如有小血管出血，可用丝线结扎，保留线头要长，数日后将自行脱落或在换药时取出。体会：①切开术的优点是：仅在手术当天疼痛，比挂线术痛苦少；疗效可靠，疗程较短。②切开术的缺点是：对高位肛瘘不及挂线术安全。第五节肛裂⒈定义：肛管的皮肤全层纵形裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。⒉特点：以肛门周期性疼痛、出血、便秘 为主要特点。⒊好发部位：一般在肛门前后正中位，尤以后位多见。位于前正中位的肛裂多见于女性。⒋病因病机：阴虚津乏或热结肠燥而致大便秘结，排便努责，肛门皮肤裂伤。⒌临床表现①疼痛：周期性疼痛是肛裂的主要症状。因大便疼痛疼痛间歇期括约肌收缩②出血：大便时出血，量不多，鲜红色。③便秘：病人多数有习惯性便秘，又因恐 惧大便时疼痛，不愿定时排便， 致便秘加重，形成恶性循环。⒍查体：可见肛管纵形梭形溃疡，多位于 截石位6点和12点处。陈旧性肛 裂可见到赘皮外痔，肛乳头肥大。⒎分类：①早期肛裂：仅在肛管皮肤见一个小的溃 疡。②陈旧性肛裂：裂口、赘皮样外痔、单口内痔、肛窦炎、肛乳头炎、和肛乳头肥大的病理改变是陈旧性肛瘘的特征。⒏治疗：早期肛裂可用保守治疗，陈旧性 肛裂多需手术治疗。⑴内治a.血热肠燥证治法：清热润肠通便方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸，麻仁 润肠丸。b.阴虚津亏证治法：养阴清热润肠方药：润肠汤。生地、麻仁、桃仁、甘 草。c.气滞血瘀证治法：理气活血，润肠通便。 方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍、槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳。⑵手术疗法a.扩肛法：b.切开疗法：c.肛裂侧切术第六节脱肛第十一章泌尿男性疾病第一节子痈⒈定义：是指睾丸及附睾的化脓性疾病。⒉特点：以睾丸或附睾肿胀疼痛为特点。 相当于西医的急慢性附睾炎或睾 丸炎。⒊病因病机：⑴湿热下注：过食辛辣、湿热内生，或房事不洁。外染湿热秽毒，或跌仆闪挫，肾子受损，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。⑵气滞痰凝：郁怒伤肝，肝郁气结，血郁痰凝，则为慢性子痈。⒋临床表现⑴急性子痈：附睾或睾丸肿胀，突然发作，疼痛可沿输精管放射。伴恶寒发热，尿黄便秘等。附睾可触及肿块，触痛明显。⑵慢性子痈：临床较多见，阴囊部隐痛，发胀，下坠感，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部，检查可触及附睾肿大，变硬，伴轻压痛，同侧输精管增粗。⒌实验室检查：急性子痈WBC↑尿中有WBC。⒍辨证论治⑴内治①湿热下注证症候：睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，欣热疼痛，伴恶寒发热，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒消肿。方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。枸橘汤：枸橘、川楝、秦九、陈皮 防风、泽泻、赤勺、甘草。②气滞痰凝证：症候：附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适；多无全身症状。治法：疏肝理气，化痰散结。方药：橘核丸加减：橘核、海藻、昆布、海带、川楝子、桃仁、厚朴、木通、枳实、元胡、桂心、木香。⑵外治①急性子痈：金黄散冷敷，有脓者切开引流。②慢性子痈：冲和膏外敷。第二节囊痈

⒈定义：是发生于阴囊部位的急性化脓性疾病。⒉特点：阴囊红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状。⒊病因病机：外感湿毒，外伤染毒，过食膏粱厚味，湿热内生，使阴囊部气血壅滞，乃成痈肿。⒋临床表现：阴囊部红肿、灼热，压痛明显，腹股沟淋巴结肿大。伴发热畏寒、口干、喜冷饮、小便赤热、大便干结等全身症状。⒌实验室检查：WBC↑，中性增多。⒍内治：湿热下注证：治法：清热利湿，解毒消肿。方药：龙胆泻肝汤或泻热汤加减。⒎外治：未成脓者，用金黄散调糊冷敷。红肿范围较大者，用三黄汤（大黄、黄檗、黄芩）煎汤冷湿敷，频换敷料，保持冷湿，以消肿止痛。已成脓者，及时切开引流，避免损伤鞘膜与睾丸。第四节阴茎痰核⒈定义：是指阴茎海绵体白膜发生纤维化硬结的一种疾病。⒉特点：阴茎背侧可触及条索或斑块状结节，阴茎勃起时伴弯曲或疼痛。相当于西医的阴茎硬结症。⒊病因病机：脾失键运，浊痰内生，下注宗筋；阴虚火旺，灼津为痰，痰浊下注。⒋诊断：多见中老年人。阴茎背侧可触及硬结或条索状斑块，无压痛，阴茎勃起时有疼痛或弯曲变形。⒌内治：痰浊凝结症治法：温阳通脉，化痰散结方药：阳和汤合化坚二陈丸加减。⒍局部注射类固醇（氢化可的松、氢化泼尼松）等可抑制组织纤维化。第五节尿石症⒈定义：尿石症包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石。⒉特点：以疼痛、尿血为主。男性多于女性，发病率约为3：1。⒊病因病机：由肾虚和下焦湿热引起。肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿掖，结为砂石。⒋临床表现：⑴上尿路结石：包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。检查时肾区有扣击痛或压痛。常伴有肾积水或感染，绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿。⑵膀胱结石：典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。⑶尿道结石：表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。⒌辅助检查：腹部X线平片多能发现结石的大小、位置和形态。排尿性结石造影、B超、膀胱镜、CT等检查有助于诊断。⒍辨证论治⑴湿热蕴结证治法：清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。海金沙、金钱草、鸡内金、石苇、冬葵子、滑石、车前子。⑵气血淤滞证治法：理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石苇散加减。⑶肾气不足证治法：补肾益气，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。⒎总攻疗法⑴适应症：结石横径＜1cm，表面光滑；双肾功能基本正常；无明显尿路狭窄和畸形。⑵方法：时间方法7：00排石中药头煎300ml，Po7：30双氢克尿噻50mg，Po8：30饮水500—1000ml9：00饮水500—10009：30排石中药二煎300，Po10：30阿托品0.5mg，im10：40针刺肾俞、膀胱俞（肾盂、输尿管中上段结 石）；肾俞、水道（输尿管下段结石）；关元、 三阴交（膀胱、尿道结石）。先弱刺激，后强 刺激，共20分钟。11：00跳跃总攻疗法以6~7次为一个疗程，隔天一次，总攻疗法后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一个疗程，一般不超过2个疗程。多次使用利尿药需口服氯化钾1g，Tid，以防低血钾。⒏其他：体外震波碎石或手术治疗。