2022年医学专题-第五讲-脉-诊

第五章脉诊第一页，共四十页。【目的(mùdì)要求】

1.熟悉脉象形成的原理、脉诊的临床意义。

2.掌握寸口诊法的概念、诊脉方法和脉象要素。

3.掌握正常脉象的特征及生理变异因素。

4.掌握常见病脉的特征及其主病。

5.熟习相兼脉的概念、主病、脉诊的临床运用及意义。

6.了解妇人脉与小儿脉的特点及诊脉方法。

第二页，共四十页。第五章脉诊脉诊又称切诊，是医生用手指对患者身体某些特定部的动脉进行切按，体验脉动应指的形象(xíngxiàng)，以了健康或疾病，辨别病证的一种诊察方法。●历史沿革：

《史记·扁鹊仓公列传》－－最早记载（“今天下言脉者，由扁鹊也”）；

《黄帝内经》－－文字论述（“……诊法常以平旦……”）；

《难经》－－独取寸口；

《伤寒杂病论》――平脉辨证;

《脉经》――我国现存最早的脉学专著;

《濒湖脉学》、《诊家正眼》－－影响较大。第三页，共四十页。一、脉诊原理

脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，其产生与心脏搏动的强弱、脉道的通利与否、气血的盈亏及各脏腑的协调(xiétiáo)功能直接有关。(一)心、脉是形成脉象的主要脏器

●心脏的搏动是形成脉象的动力(宗气、心阴、心阳);

●脉管的弹性舒缩运动是产生脉搏的重要因素。

(二)气血是形成脉象的物质基础脉赖血以充，赖气以行，故无气血则无以成脉。(三)其他脏腑与脉象形成的关系肺主气而朝百脉，脾运化乃气血之源，肝藏血而调节血量，肾藏精寓元气，乃生气之根。第一节脉诊概述(ɡàishù)

第四页，共四十页。二、诊脉部位

诊脉部位有三部九候诊法、人迎寸口诊法、仲景三部诊法和寸口诊法四种。（一）

三部九候诊法天（两颞动脉）——候头额、颞部上人（耳前动脉）——候目、耳地（两颊动脉）——候口、齿

天（手太阴(tàiyīn)肺经动脉处）——候肺气中人（手少阴心经动脉处）——候心气地（手阳明大肠经动脉处)——候胸中之气

天（足厥阴肝经动脉）——候肝气下人（足太阴脾经动脉）——候脾、胃之气地（足少阴肾经动脉）——候肾气

第五页，共四十页。二、诊脉部位（二）人迎寸口诊法人迎寸口诊法，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法。（三）仲景三部诊法诊寸口脉——候脏腑(zàngfǔ)

诊趺阳脉——候胃气诊太蹊脉——候肾气（四）寸口诊法寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，以推测人体生理、病理状况的一种诊脉方法。

多运用(yùnyòng)于寸口无脉或危重病人第六页，共四十页。1.寸口部位：寸口分为寸、关、尺三部。腕后高骨内侧为关，关前为寸，关后为尺。2、寸口脉诊病的原理①寸口部为“脉之大会”;②寸口部脉气最明显;③可反映宗气的盛衰④寸口处为桡动脉且行径固定、脉位浅表，便于(biànyú)诊查。3、寸口分候脏腑寸——心(膻中)寸——肺(胸中)左手关——肝胆(膈)右手关——脾胃尺——肾（小腹，即膀胱小肠)尺——肾（小腹，即大肠）按寸口脉分候脏腑，左关脉(ɡuānmài)可候：（D）

A.心与膻中

B.肾与小腹

C.脾与胃

D.肝、胆与膈

E.肺与胸中第七页，共四十页。三、诊脉方法（一）时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳，意在保持诊室安静和病体之稳定。（二）体位正坐、仰卧均可，前臂与心脏置于同一水平，直腕仰掌。（三）指法（选指、布指、运指）

食中无名指，端齐弓形曲;中指定关部，指目紧贴(jǐntiē)肌;疏密要得当，举按寻施力;总按整体察，单诊辨独异。（四）平息一是是以医生的呼吸来检测病人的脉搏搏动次数。二是指医生安专注指下。（五）五十动诊脉时间不少于50次脉跳的时间，原则上每次两手共以3分钟左右为宜。第八页，共四十页。指目按脉(ànmài)举、按、寻三候第九页，共四十页。四、脉象要素：1.脉位——指脉搏跳动显现的部位和长度。如浮/沉;2.脉长——指脉动应指轴向范围的长短。如长/短。

3.至数——指脉搏的频率。如迟/数。

4.均匀度—指脉搏节律是否均匀，力度、大小是否一致(yīzhì)。

5.脉宽——指脉搏径向范围的大小。如洪/细。

6.紧张度—指脉管的软硬程度。如弦/缓。

7.脉力——指脉搏应指的强弱。如虚/实。

8.流利度—指脉搏应指的通畅度。如滑/涩。以上是构成脉象的基本要素，也是体察脉象的基本要点，只有掌握之，才能正确分辨各种脉象的特征，并能鉴别28种病脉的异同。(一)脉位(二)脉数(三)脉形(四)脉势第十页，共四十页。第二节正常脉象（平脉）一、正常脉象的特点（一）有胃─指脉动从容、徐和、软滑(不浮不沉、不疾不徐、来去从容、节律一致)。主要反映脾胃功能的盛衰。（二）有神─指脉率整齐、柔和有力(和缓有力，节律一致)。与胃气有关。（三）有根─指尺脉有力，沉取不绝。主要反映肾气的盛衰。值得提及的是：有胃、有神、有根，是从不同侧面(cèmiàn)强调正常脉象的必备条件。胃神根三者是三位一体，互相补充，而不能截然分开。有胃必然有神、有根，说明脾胃、心、肾脏腑功能正常。

第十一页，共四十页。二、脉象的生理变异（一）个体因素影响

性别(女性脉势较男性弱、稍快、细小);年龄(三岁以内一息七八至为平脉;5～6岁小儿，一息六至为平脉;青年人脉大力，老年人脉弦);体质、脉位变异（斜飞脉─脉不见于(jiànyú)寸口,而从尺部斜向手背;反关脉─脉出现在寸口的背侧。）。（二）外部因素情志、劳逸、饮食、季节（春弦、夏钩、秋毛、冬石），昼夜、地理环境。

第十二页，共四十页。第三节病理脉象(màixiàng)一、常见病脉

历代医家对常见病脉的分类和命名尚不一致，但就近代临床看，所提及的脉象有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、缓、濡、弱、微、散、长、短、芤、伏、牢、革、动、疾等28种。第十三页，共四十页。（一）浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革脉）脉象特征——轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。临床意义——一般见于表证。(有力为实;无力为虚;浮紧为风寒;浮数为风热)机理分析——卫阳抗邪于外，气血趋于肤表。故脉浮。脉象特征——脉体宽大，充实有力,来盛去衰，状若波涛汹涌

(主要(zhǔyào)显现于部位、形态和气势三个方面)。临床意义——多见于阳明气分热盛机理分析——热盛血涌，脉道扩大,故见洪脉。浮脉洪脉(hónɡmài)第十四页，共四十页。（一）浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革脉）

脉象特征——浮细无力而软（位浮、形细、势软），故亦称软脉。临床意义——①虚证;②湿困。机理分析——精血不充则脉细,阳气不敛则脉软,湿遏阳气则

不振,故见濡脉。

脉象特征——浮取散漫,中候似无,沉取不应(bùyīnɡ),伴节律不齐或脉力

不匀(但无明显歇止)。临床意义——多见于元气散离,脏腑精气衰竭,尤其是心肾之气将绝的危重证候。机理分析——正气将脱，虚阳浮越,故见散脉。濡脉散脉第十五页，共四十页。（一）浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革脉）

【相类脉鉴别】

共同点:浮、洪、濡、散、芤、革脉,六者脉位均表浅、轻取皆可得。

不同点:●浮脉举之有余，重按稍减而不空，脉形不大不小；●洪脉状若波涛汹涌，盛大满指，来盛去衰；

●濡脉浮细无力，脉位与弱脉相反，轻取即得，重按反不明显(míngxiǎn)；●散脉浮而无根，至数不齐，脉力不匀；

●芤脉浮大无力、势软而中空,如按葱管;

●革脉浮取弦大搏指，外坚中空,如按鼓皮。第十六页，共四十页。（二）沉脉类（沉、弱、伏、牢脉）

脉象特征(tèzhēng)——轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。临床意义——①里证（有力为里实；无力为里虚）。②正常人。机理分析——邪实内郁，正气内趋,故脉沉。

注：若两手六部脉象都沉细，但无病候，称为六阴脉。属正常生理现象。脉象特征——沉细无力而软（位沉、形细、势软）临床意义——多见于阳气虚衰、气血俱虚。机理分析——血虚无以充脉则形细,阳虚无以鼓脉则势软,故脉弱。沉脉弱脉第十七页，共四十页。（二）沉脉类（沉、弱、伏、牢脉）

【相类脉鉴别】共同点:沉、弱、伏、牢脉,四者脉位均较深，故轻取(qīngqǔ)不应。不同点：●沉脉重按乃得；●弱脉沉细而无力；●伏脉较沉脉部位更深，需推筋着骨始得,甚则暂伏而不显；●牢脉沉取实大弦长，坚牢不移。第十八页，共四十页。（三）迟脉(chímài)类（迟、缓、涩、结）

脉象特征——脉来迟慢,一息不足四至（60次/分以下）。临床意义——①寒证（迟而有力为实寒；迟而无力为寒）。

②亦见于邪热结聚之实热证。

③亦见于正常人,尤其运动员。机理分析——阴盛阳虚，或热邪内结，气血凝滞,故脉迟。脉象特征——①脉来和缓,一息四至（60～70次/分钟）；

②怠缓无力,弛纵不鼓（病脉）。临床意义——①脾胃虚弱;②湿病;③正常人。机理分析——血虚无以充脉,气虚(qìxū)鼓脉无力,或湿遏脉道,气机不畅,则脉弛缓。迟脉缓脉第十九页，共四十页。（三）迟脉类（迟、缓、涩、结）

脉象特征——形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀（脉形、

脉率、脉力不匀）。临床意义——①气滞;②血瘀;③精伤、血少。机理分析——邪阻脉道，或精血不充，故见涩脉。

脉象特征——脉来迟缓，时有中止，止无定数。临床意义——①阴寒气结;②寒痰血瘀;③气血虚衰。机理分析——寒盛则脉迟，邪滞则脉亦滞,故见结脉(jiémài)。

注:正常人可因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉。

涩脉结脉第二十页，共四十页。（三）迟脉(chímài)类（迟、缓、涩、结）

【相类脉鉴别】共同点:迟、缓、涩、结脉,四者脉率均小于一息(yīxī)五至。不同点：●迟脉一息不足四至；●缓脉虽一息四至，但脉来怠缓；●涩脉往来艰涩不畅，脉形、脉率、脉力不匀；●结脉为脉缓而中止，止无规律。第二十一页，共四十页。（四）数脉类（数脉、疾脉、促脉(cùmài)、动脉）

脉象特征——脉来急促(jícù),一息五至以上而不满七至（90～120次/分）。临床意义——①热证;②里虚证。机理分析——热盛则血流加速,气血精亏必自救,故脉数(热势愈高脉愈快)。数脉

脉象特征——脉来数而时一止，止无定数。临床意义——①阳盛实热;②气血痰食停滞；③脏气衰竭。机理分析(fēnxī)——阳盛则阴病，邪阻脉不续，故见促脉。促脉注:正常人可因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉。

第二十二页，共四十页。

【相类脉鉴别】共同点:脉、促、疾、动脉,四者脉率均快于常脉(每分钟70～90次)。

不同点:

●数脉一息五至以上，不足七至；●疾脉来势急疾,一息七八至(每分钟120次以上)；●促脉不仅(bùjǐn)脉率每息在五至以上，且有不规则歇止；●动脉见于关部,其形如豆，常兼滑数有力之象(短、滑、数)。

（四）数脉类（数脉、疾脉、促脉(cùmài)、动脉）

第二十三页，共四十页。（五）虚脉类（虚、细、微、代、短脉）

脉象特征——三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是

无力脉的总称。临床意义——见于虚证，多为气血(qìxuè)两虚。机理分析——气虚无以鼓脉，血虚无以充脉，故脉细无力,故

按之空豁。

注：虚脉当分两类：一是宽大无力类，如散脉；二是细小无力类，如弱脉。

脉象特征——脉细如线，但应指明显（脉道狭小，起落明显，按之不

绝）。临床意义——①气血两虚;②湿邪为病。

机理分析——气虚无力鼓动血行，血虚不能充盈脉道，则脉来

细小而无力;湿阻脉道气血不行，则脉细小而缓。虚脉

细脉第二十四页，共四十页。

脉象特征——极细极软，按之欲绝，若有若无。临床意义——多见于气血大虚，阳气衰微（心肾阳虚之重症常见此

脉）机理分析——营血大虚，脉管失充则脉细；阳气衰微，鼓动无

力则脉弱，按之欲绝，似有似无。脉象特征——脉来一止，止有定数，良久方还。（歇止有规律，

时间长，伴有脉形、脉力不匀）临床意义——①脏气衰微;②疼痛;③惊恐(jīngkǒng);④跌仆损伤。（心脏

器质性病变常见此脉）机理分析——脏气衰微,元气不足,致脉气不相接续，故见代脉。代脉微脉（五）虚脉类（虚、细、微、代、短脉）

第二十五页，共四十页。

【相类脉鉴别】

共同点:虚、细、微、代、短脉，五者均以脉势软弱无力为特点。不同点:●虚脉三部举按皆无力(wúlì)；

●细脉形小而应指明显，贵在言其形；

●微脉极软极细，按之欲绝，若有若无，起落模糊，不仅从脉形

言，而且主要言其脉搏的力量弱；

●代脉是脉来一止，其脉率亦快亦慢，歇止有规则，歇止时间较长。（五）虚脉类（虚、细、微、代、短脉）

第二十六页，共四十页。（六）实脉类（实、滑、弦、紧、长、大脉）

脉象特征——三部脉充实有力，其势来去俱盛，应指幅幅。亦为

有力脉的总称。临床意义——①实证;

②正常人。机理分析——邪盛正不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充盈，故

见实脉。

注:①两手六脉均实大，且无病症表现，称为六阳脉。是气血旺盛的表现。

②久病见实脉难冶。

脉象特征——往来流利(liúlì),应指圆滑(浮、中、沉皆然),如盘走珠(由尺滚向寸部)。临床意义——①痰湿;

②食积;③实热;④见于青壮年;⑤孕脉。机理分析——实邪内盛,充渍脉道,或火热波及血分,致血流加速,

而见滑脉。实脉滑脉第二十七页，共四十页。

脉象特征——端直以长,如按琴弦(显于部位、形态、气势三个方面)。临床意义——①肝胆病;②疼痛;③痰饮;④胃气衰败;⑤老

年健康者。

机理分析——寒热(hánrè)、痰饮、气滞、疼痛皆可致肝失条达，气机不畅,脉失柔和，故脉来强硬而弦。

①临床常见:肝木乘脾，肝病及肾，阴虚阳亢，其脉虽弦，但必弦缓或弦细。

②脉应四季:春季脉稍弦，乃春阳己升，但冬寒末尽之故

脉象特征——绷急弹指壮如牵绳转索(较弦脉之紧张度、力度更高)。临床意义——①实寒证;②疼痛;③食积。机理分析——寒主收引，痛则不通，正气不虚，正邪搏结，故

脉来绷急而搏指。

例:下列各项，不属于弦脉所主的病证是:A.气血不足B.诸痛C.痰饮D.疟疾E.胃热

弦脉紧脉（六）实脉类（实、滑、弦、紧、长、大脉）第二十八页，共四十页。【相类脉鉴别】共同点:实、滑、弦、紧、长、大脉，六者脉势均充实有力。不同点:●实脉应指有力，举按皆然，来去俱盛；

●滑脉仅指脉形往来流利(liúlì)，应指圆滑，似数非数；

●弦脉端直以长，脉势较强，脉道较硬，直起直落；

●紧脉较弦脉更加绷急有力，且脉位不固定（左右弹指）；

●长脉首尾端直，超过本位，●大脉脉体宽大，来去俱盛，和缓从容。

例:1.下列哪种脉象主虚证(滑、结、促、动、疾脉)2.下列除哪项外，均是气血不足证的常见脉象(虚、细、弱、微、结脉)（六）实脉类（实、滑、弦、紧、长、大脉）第二十九页，共四十页。曾考题(kǎotí)1.下列除哪项外，均是脉象有胃气的特点：（C）A.不浮不沉B.不快不慢C.柔和有力D.从容和缓E.节律一致2.邪盛病进时，常见(chánɡjiàn)的脉象是：（B）A.实B.大C.紧D.滑E.长3.下列哪种脉象主虚证：（E）A.滑B.结C.促D.动E.疾4.下列除哪项外，均是气血不足证的常见脉象：（E）A.虚B.细C.弱D.微E.结5.按寸口脉分候脏腑，左关脉可候：（D）A.心与膻中B.肾与小腹C.脾与胃D.肝、胆与膈E.肺与胸中6.下列脉象，除哪项外，均主实证：（B）A.弦B.濡C.滑D.紧E.长第三十页，共四十页。下列(xiàliè)除哪项外，指下均有脉气紧张之感觉

A．弦B．紧C．长D．革E．牢答案：C7.下列(xiàliè)除哪项外，均有脉率快的特点：（C）A.数B.促C.滑D.疾E.动

A.脉位的浮沉B.脉力的大小C.脉形的长短

D.脉率的快慢E.脉律的齐否8.濡脉与弱脉的主要不同点，在于：（A）9.结脉与促脉的主要不同点，在于：（D）

第三十一页，共四十页。

二、脉象鉴别(jiànbié)（一）比类法(前已述及)

1.归类法——即将相似脉象归为一类（参常见病脉归类简表）。

2.辨异法——即分析相似脉象的异同点（参上述相类脉象鉴别）。（二）对举法对举法就是把两种相反的脉象对比而加以鉴别的方法。（1）浮脉与沉脉：是脉位浅深相反的两种脉象。（2）迟脉和数脉：是脉率慢快相反的两种脉象。（3）虚脉与实脉：是脉搏气势相反的两种脉象。

（4）滑脉与涩脉：是脉搏流利度相反的两种脉象。（5）洪脉与细脉：是脉体大小和气势强弱相反的两种脉象。（6）长脉与短脉：是脉位长短相反的两种脉象。（7）弦脉与紧脉：是因脉管性质有差异而脉势脉形有别的两种脉象。

（8）紧脉与缓脉：是脉搏气势相反的两种脉象（9）散脉与牢脉：是脉位与气势相反的两种脉象。第三十二页，共四十页。三、相兼脉

●概念：凡二种或二种以上的单因素脉相兼出现,复合构成(gòuchéng)的脉象即称为

“相兼脉”或“复合脉”。临床所见脉象基本上都是复合脉。●主病：相兼脉的主病，往往就是各种单因素脉象主病的综合。如:弦细

脉多见于肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。（其他相兼脉的

主病参教材P121）●脉象命名：

①以某一突出因素命名，如浮脉、浮数脉、浮缓脉等。

②以某一脉名命名，若位深、形细、势软时曰弱脉。

③以多种特征并列而命名，如沉细无力脉。

第三十三页，共四十页。四、真脏脉

概念——真脏脉是在疾病(jíbìng)危重期出现的无胃、无神、无根的脉象又称

“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。无胃之脉—以无冲和之象，应指坚搏为主要特征。无神之脉—以脉律无序，脉形散乱为主要特征。无根之脉—以虚大无根或微弱不应指为主要特征。

值得提及的是：真脏脉多由于心脏器质性病变所造成，如釜沸脉多出现于心率181次/分以上时；偃刀脉多见于肾性高血压、原发性高血等……形态(xíngtài)特征

第三十四页，共四十页。五、妇人脉与小儿脉（一）诊妇人脉

1、诊月经脉如:尺脉弱或细涩者——月经(yuèjīng)逾

期或不至。

2、诊