2022年医学专题-多发伤

多发伤急诊(jízhěn)处理四院急诊部第一页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温(tǐwēn)创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第二页，共八十一页。创伤(chuāngshāng)的流行病TheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010，the

Lancet2012;380:2095–128Malefemale第三页，共八十一页。创伤(chuāngshāng)死亡率Allagesdeaths(thousands)Age-standardiseddeathrates(per100000)19902010%∆19902010%∆Allcauses46511·2(45497·4–47726·2)52769·7(50877·7–53917·2)13·5%999·1(979·2–1022·0)784·5(756·3–801·6)–21·5Injuries4091・7(3851・9–4489・7)5073・3(4556・7–5548・1)24・0%82・0(77・2–90・3)74・3(66・8–81・3)–9・3Transportinjuries958・2(770・4–1175・0)1396・8(1101・4–1850・1)45・8%19・4(15・4–23・6)20・5(16・1–27・1)5・9Unintentionalinjuriesotherthantransportinjuries2030・1(1896・0–2266・8)2122・8(1867・5–2283・8)4・6%39・6(37・1–44・3)31・0(27・3–33・4)–21・6Self-harmandinterpersonalviolence1008・5(838・8–1201・9)1340・0(1108・2–1616・9)32・9%21・1(17・5–25・4)19・7(16・2–23・8)–6・9Forcesofnature,war,andlegalintervention94・9(65・0–162・3)213・7(119・2–433・5)125・2%1・9(1・3–3・4)3・1(1・7–6・3)62・0theLancet2012;380:2095–128创伤(chuāngshāng)占死亡总体构成比从8.80%增加至9.61%！第四页，共八十一页。创伤(chuāngshāng)致死原因JTrauma1995；38:185-93

第五页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重(yánzhòng)胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第六页，共八十一页。复苏液体(yètǐ)选择晶体液：溶质小于1nm，分子(fēnzǐ)排列有序，光束通过时不出现折射现象；生理盐水乳酸林格氏液（低渗）

醋酸林格氏液高渗盐溶液

葡萄糖液

胶体液：溶质1～100nm，光束通过时可出现折射现象；明胶右旋糖酐羟乙基淀粉白蛋白第七页，共八十一页。Lobo等对健康受试者lh内静脉注射1L生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)、4%明胶和6%HES第八页，共八十一页。CurrOpinCritCare.2014;20:444-50第九页，共八十一页。高氯性增加(zēngjiā)病死率风险IntensiveCareMed(2014)40:1897–1905第十页，共八十一页。平衡(pínghéng)液与生理盐水对照JAMA.2015;314(16):1701-1710.第十一页，共八十一页。高渗盐水3%,5%,7.5%,10%and23.4%？第十二页，共八十一页。小结(xiǎojié)创伤患者液体复苏首选(shǒuxuǎn)晶体液。低血容量患者可谨慎选用最小剂量胶体液复苏。虽然NS与平衡盐晶体液之间、不同平衡盐晶体液之间的疗效及预后的比较缺乏最佳的试验证据，但仍谨慎建议实施“限氯性／低氯性”复苏策略。创伤高渗盐复苏仍缺乏最佳的试验证据。第十三页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏DCR启动(qǐdòng)输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第十四页，共八十一页。创伤患者休克(xiūkè)判断目前(mùqián)并没有理想的血流动力学指标或代谢指标能够准确地评判创伤性休克第十五页，共八十一页。创伤(chuāngshāng)出血分级在初始复苏中给予的复苏液体总量通常为成人1～2L(儿童(értóng)20ml/kg)，且该液体总量应该包括所有院前输注的液体量。第十六页，共八十一页。

NEnglJMed1994;331:1105-1109第十七页，共八十一页。NEnglJMed1994;331:1105-1109第十八页，共八十一页。急诊室累积1L的晶体液复苏(fùsū)总量并不会对患者造成不良影响，但如果超过1．5L将会使病死率增加。JTrauma.2011;70:398–400第十九页，共八十一页。Advancedtraumalifesupport(ATLS

®):Theninthedition初始(chūshǐ)复苏晶体液由2L

→1L。J

Trauma

Acute

Care

Surg.2013May;74:1363-6第二十页，共八十一页。HypotensiveresuscitationstrategyreducestransfusionJTrauma.2011;70:652-63结论低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少血液制品输注和总体静脉输液量维持最低目标MAP50mmHg，而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险初步(chūbù)结果提供令人信服的证据，支持在创伤患者继续采用低血压性复苏第二十一页，共八十一页。目标(mùbiāo)收缩压（1）穿透(chuāntòu)伤60–70mmHg（2）钝性损伤无TBI80–90mmHg（3）钝性伤有TBI100–110mmHgCurrOpinCritCare.2014;20(4):444-50第二十二页，共八十一页。指南(zhǐnán)推荐：建议无颅脑外伤的创伤患者(huànzhě)初始阶段目标收缩压维持在80–90mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS≤8），维持平均动脉压≥80mmHg（1C）。CriticalCare(2016)20:100第二十三页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折(gǔzhé)急诊处理第二十四页，共八十一页。ABC失血(shīxuè)评分（AssessmentofBloodConsumption）●Penetratingmechanism(0no,1yes)●EDSBPof90mmHgorless(0no,1yes)●EDHRof120bpmorgreater(0no,1yes)●PositiveFAST(0no,1yes)JTrauma.2009;66:346–352.第二十五页，共八十一页。输血(shūxuè)估算休克(xiūkè)指数（SI）指导输血Mutschleretal.CriticalCare2013,17:R172第二十六页，共八十一页。随意(suíyì)输血Resuscitation(2007)73,382—388第二十七页，共八十一页。病死率&FFP：BRC

n=246MTs（2003-2005）P<0.001JTrauma.2007;63:805–813第二十八页，共八十一页。1:1:1与1:1:230天病死率无差异(chāyì)JAMA.2015;313(5):471-482第二十九页，共八十一页。出凝血功能障碍处理(chǔlǐ)2010指南：对于大出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆（1B），推荐的起始剂量为10-15ml/kg，然后根据凝血功能等决定进一步输注的剂量（1C）。2013年指南：对于大量(dàliàng)出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆（1B）或Fib（1C），建议输注比例至少达到1:2。第三十页，共八十一页。“Initialresuscitiation”（theperiodbetweenarrivalintheemergencydepartmentandavailabilityofresultsfromcoagulationmonitoring）早期经验性治疗血浆(xuèjiāng)-红细胞比至少1:2（1B）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HB水平（1C）。第三十一页，共八十一页。创伤性凝血病发病(fābìng)机理Rossaintetal.CriticalCare(2016)20:100第三十二页，共八十一页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白(xiānwéidànbái)原纤维蛋白(xiānwéidànbái)XaVIIIaVa内源性凝血系统(xìtǒng)

外源性凝血系统

常规凝血功能检测XIIa血小板激活

D-dmier，FDPsAPTT

PTPlt第三十三页，共八十一页。R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数(cānshù)r凝血状况(zhuàngkuàng)凝血成分(chéngfèn)低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解

TEG第三十四页，共八十一页。创伤(chuāngshāng)大出血的抗纤溶治疗Lancet2010;376:23–32第三十五页，共八十一页。严重(yánzhòng)创伤输血专家共识中华创伤(chuāngshāng)杂志.2013,29：706-710第三十六页，共八十一页。血管(xuèguǎn)活性药物选择第三十七页，共八十一页。血管(xuèguǎn)活性药对循环及内脏灌注影响中国(zhōnɡɡuó)危重病急救医学.2011,13:686-689第三十八页，共八十一页。早期升压药物使用(shǐyòng)与病死率增加相关JTrauma.2008;64:9–14第三十九页，共八十一页。小结(xiǎojié)ABC评分大于2分建议输血，比例至少1:2。依据TEG指导，纠正(jiūzhèng)凝血异常。创伤大出血患者，3h内予抗纤溶治疗。充分补充凝血因子、血小板后仍出血者，予rFⅦa。充分扩容循环仍未达标者，可考虑予血管活性药物，首选去甲肾上腺素。第四十页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程(liúchéng)创伤后低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第四十一页，共八十一页。低体温(tǐwēn)对创伤的影响死亡(sǐwáng)三角JTrauma.

2010;69(4):976-90第四十二页，共八十一页。英国低体温(tǐwēn)防控建议The

Management

of

Inadvertent

Perioperative

Hypothermia

inAdults[Internet]第四十三页，共八十一页。低温(dīwēn)神经保护作用

因室颤心脏骤停成功复苏的患者，亚低温治疗能改善神经系统转归并(guībìng)降低死亡率NEnglJMed.

2002;346(8):549-56.第四十四页，共八十一页。院外心脏骤停存活的昏迷患者(huànzhě)，以33°C为目标低体温并未优于以36°C。NEnglJMed2013;369:2197-206.第四十五页，共八十一页。颅脑创伤(chuāngshāng)治疗性低体温ICP超过20mmHg的TBI患者，标准降颅压+亚低温治疗(zhìliáo)组预后未优于标准治疗组NEnglJMed2015;373:2403-12.第四十六页，共八十一页。深低温诱导致死性出血猪模型的免疫(miǎnyì)/炎症调节反应Resuscitation66(2005)209–216第四十七页，共八十一页。出血未控制失血性休克(xiūkè)鼠模型低温复苏Anesthesiology2012;116:1288–98第四十八页，共八十一页。低体温(tǐwēn)&死亡？第四十九页，共八十一页。严重创伤患者轻度低温对输血(shūxuè)及死亡率的影响：多中心回顾性研究EurJMedRes.

2016Oct6;21(1):37鉴于低体温对于创伤性脑损伤的潜在的阳性效应，结合不增加血液制品的使用和死亡率，轻度的控制性低体温对于严重(yánzhòng)多发伤伴重型颅脑损伤患者不失为一种可行的方法。第五十页，共八十一页。小结(xiǎojié)自发性低体温应予纠正。创伤治疗(zhìliáo)性低体温，目前缺乏高质量研究证据。第五十一页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏启动输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治(zhěnzhì)流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第五十二页，共八十一页。创伤处置(chǔzhì)流程筛查初次筛查（现场急救、急诊）危及生命创伤，气道和循环（ABCDE）二次检查（急诊ICU病房(bìngfáng)）明确各部位损伤（病史+CRASHPLAN）三次检查（ICU病房）全面检查，避免漏诊Chirurg.2013;84(9):745-52第五十三页，共八十一页。创伤评分(píngfēn)系统项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30体温°C35-38.4

＜35或＞38.5

意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应改良早期预警(yùjǐnɡ)评分（ModifiedEarlyWarningScore）创伤患者MEWS评分4.5分以上可以作为加强监护的提示(tíshì)指针。中华创伤杂志.2015,(31):

1108-1109创伤评分(IS)、修正创伤评分(RTS)、创伤指数(TI)、损伤严重度评分(ISS)、创伤严重程度评分(TRISS)等第五十四页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估急诊气道管理腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定(wěndìng)骨盆骨折急诊处理第五十五页，共八十一页。气道管理(guǎnlǐ)中华(Zhōnghuá)急诊医学杂志.2016，25：705-708第五十六页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择(xuǎnzé)损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第五十七页，共八十一页。腹部创伤急诊(jízhěn)处理JTrauma.2002;53:602–615第五十八页，共八十一页。

JTrauma.2002;53:602–615第五十九页，共八十一页。腹部创伤急诊(jízhěn)处理JUltrasoundMed2007;26:1149–1156X第六十页，共八十一页。第六十一页，共八十一页。创伤重点(zhòngdiǎn)超声评估（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）FAST第六十二页，共八十一页。EFAST第六十三页，共八十一页。第六十四页，共八十一页。内容(nèiróng)简要创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估(pínɡɡū)腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理第六十五页，共八十一页。中华(Zhōnghuá)创伤杂志.2013,29：385-390严重胸部(xiōnɡbù)创伤救治规范第六十六页，共八十一页。严重胸部创伤救治(jiùzhì)规范中华创伤(chuāngshāng)杂志.2013,29：385-390第六十七页，共八十一页。第六十八页，共八十一页。第六十九页，共八十一页。超声技术(jìshù)与呼吸系统BLUE方案(fāngàn)第七