ICU营养支持和治疗-医学精品

ICU营养支持与治疗解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急救医学重点学科上海市急诊、ICU质控中心上海长征医院急救科林兆奋ICU营养支持与治疗解放军急救医学中心林兆奋15.预防MODS

及SEPSIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率

营养不良及导致的感染增加

ICU病人是重要死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是危重患者普遍存在的现象

组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养摄入不足与蛋白能量负平衡直接影响病人预后通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归危重病人营养支持的重要性5.预防MODS4.促进组织修复3.减少机械通2.控2创伤后病人的病理生理变化转折阶段急性损伤阶段合成代谢阶段脂肪累积阶段1-3天4-8天8-14天10-14天创伤后病人的病理生理变化转折阶段急性损伤阶段合成代谢阶段脂肪3代谢抑制和应激低灌注削弱屏障功能再灌注损伤应激性高血糖允许性低热卡纠正负氮平衡早期少量肠内营养，保护肠粘膜屏障血糖控制与营养同步低糖指数配方脂肪动员加速脂代谢异常合理使用肠内营养制剂，注意脂肪配比危重病人代谢和营养支持特点代谢抑制和应激低灌注削弱再灌注损伤应激性高血糖允许性低热卡早4脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养需求增加胃肠道压力增大ICU重症患者肠内营养补充面临挑战！代谢增加应激反应脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全营养需求增5ICU患者胃肠功能障碍高发胃肠功能障碍：①急性胃肠黏膜病变;②应激性溃疡出血;③腹胀,肠蠕动(即肠鸣音)减弱;④中毒性肠麻痹;⑤少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎ICU患者胃肠功能不全发生率ICU患者胃肠功能障碍发生率高达60.3%时兢,等.肠外与肠内营养.2019;13(1):14-15ICU患者胃肠功能障碍高发胃肠功能障碍：ICU患者胃肠功能不6ICU重症患者肠内营养支持肠道保护ICU重症患者

肠内营养支持治疗时亟需关注胃肠道保护保护肠粘膜屏障减轻胃肠负担快速恢复胃肠功能ICU重症患者肠内肠道保护ICU重症患者

肠内营养支持治疗时7粘膜结构消化液、粘液sIgA……肠道菌群机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收内分泌功能免疫功能屏障功能胃肠道的正常功能粘膜结构机械屏障屏障消化、吸收胃肠道的正常功能8化学屏障机械屏障生物屏障免疫屏障肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长肠内营养具有胃肠道保护作用

“四屏障学说”张崇广,中国现代医学杂志2019;13(12):46-47.化学屏障机械屏障生物屏障免疫屏障肠内维持肠黏膜细胞的正常结构9应激条件下的胃肠道早期通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态1916年，“机体在应激时胃酸分泌抑制”--Nature70年代内毒素血症应激可致胃肠道分泌功能异常20世纪80年代初，肖光夏提出“肠源性感染”80年代末，细菌易位(bacterialtranslocation)1986年,Meakins和Marshall称”在创伤、手术后病人应激过程中，肠是中心器官之一”1988年，DouglasWilmore“肠道是多脏器官功能衰竭的始动器官”应激条件下的胃肠道早期通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态10胃肠功能障碍的定义

粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2019，311（2）65-67

胃肠功能障碍的定义11肠内营养支持的重要性直接的肠道能量供应和机械刺激肠细胞增殖和分化血管胰液和胆汁分泌系统交感神经系统肠系膜血流内源性激素肠内营养支持保护胃肠屏障肠内营养支持的重要性直接的肠道能量供应和机械刺激肠细胞增殖和12免疫调节代谢调理药理营养素功能支持结构支持早期现代现代增强免疫目标延迟的营养支持将导致病人迅速出现营养不良.营养摄入不足蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后.必需手段进入ICU24-48小时内及早实施胃肠解剖及功能允许，肠内营养

首选肠内

20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，30-35kcal/kg•day

允许性低热卡危重病人营养支持的原则适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需胃十二指肠减压的病人。减少鼻咽与上呼吸道感染并发症减少误吸风险及返流不耐受胃喂养空肠喂养免疫调节代谢调理药理营养素功能支持结构支持早期现代现代增强免13ICU营养支持原则危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。危重病人的营养支持应尽早开始。危重病人的营养支持应考虑受损器官的耐受能力。危重病人维持机体水、电解质平衡为第一需要，在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内外营养。ICU营养支持原则危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营14ICU营养支持原则危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。ICU营养支持原则危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡15ICU营养支持原则重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。对ARDS、创伤与腹部感染的危重病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。ICU营养支持原则重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取16营养支持开始的时机

危重病人肠内营养支持应尽早给与复苏、血流动力学稳定后，是营养支持的时机，一般在入住ICU72小时内对于血流动力学稳定的患者，肠内营养应该在24小时以内烧伤病人入住ICU后6小时即可以开始EN营养支持开始的时机危重病人肠内营养支持应尽早给与17允许性低热卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周增至40kcal/kg•day

创伤患者第一周为30kcal/kg•day，第二周可高达55kcal/kg•day。应激早期，伴有全身炎症反应的急危重病人，能量供给在20～25kcal/kg/day（低热卡喂养），避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等允许性低热卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）18Ifgutisworking,useit胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的危重病人，优先考虑给予肠内营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。Ifgutisworking,useit胃肠道功能19肠内营养选择病人能经口进食吗?肠外营养膳食纤维配方低血糖？高蛋白配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是是是有无否胃肠是否有功能？进食(能摄入80％以上的营养)否否否否能否肠道功能问题？（腹泻便秘）肠内营养选择病人能经口进食吗?肠外营养膳食纤维配方低血糖？高20EN路经选择 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口临床营养支持路途的选择EN路经选择临床营养支持路途的选择21头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%）。经胃营养病人应检查胃腔残留量，每6小时抽吸一次，如潴留量≤200ml，可维持原速度；如潴留量≤100ml，增加输注速度20ml/hr；如残留量≥200ml，应暂停止输注或降低输注速度。对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，改善胃肠动力功能；肠内营养液浓度由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。注意点头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现ICU病人半卧22对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。三种营养素提供热量为：蛋白质17%，脂肪55%，碳水化合物28%，可改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。23重症急性胰腺炎SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要求将空肠管置于曲氏韧带以远30-60cm处。胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。重症急性胰腺炎SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要24ARDS尽早实施营养支持可减少上机时间，缩短ICU住院时间，如病人肠道功能允许，早期给予肠内营养。并避免返流和误吸。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。ARDS尽早实施营养支持可减少上机时间，缩短ICU住院时间，25心功能不全心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善肠粘膜细胞营养。行肠外营养时需加用抑酸剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。采用高热量密度(1.0~1.5kcal/ml)营养配方。提供20~30kcal/kg.d。糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1。中长链混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素有益于心功能不全病人。心功能不全心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善26危重病人EN的并发症问题(%)高胃返流11%恶心与呕吐6%腹胀3%腹泻1%管道问题5%国外文献1929例患者的统计Adametal,CritCareMed2019国内状况缺乏文献缺乏数据可能比例比国外高，特别是腹泻问题！危重病人EN的并发症问题(%)高胃返流11%恶心与呕吐27肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血；严重腹胀或腹腔间室综合症对严重腹胀、腹泻，出血经处理无改善的病人，暂时停用肠内营养。肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血；28肠外营养肠内营养无法耐受或摄入不足创伤、休克、SIRS急性期避免输注途径：深静脉、PICC“全和一”配置营养液肠外营养肠内营养无法耐受或摄入不足29肠外营养成份脂肪乳剂(长链、中长链、鱼油)：占30～50％氨基酸(平衡型、肝病、肾病、谷氨酰胺)：

0.8~1.2g/kg.d，恢复期1~2g/kg.d碳水化合物：总量<300～400g/d维生素、微量元素、电解质：需求量水：2000~2500ml/d肠外营养成份脂肪乳剂(长链、中长链、鱼油)：占30～50％30肠外营养注意点停用：肠内营养可满足脂肪乳剂：淤胆、高甘油三脂胰岛素最后加入，尽量单独使用三升袋不加入营养之外药物肠外营养注意点停用：肠内营养可满足31肠内外营养监测临床观察：生命体征、黄疸、液体平衡、胃潴留、排便、腹部体征检验监测：血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能等肠内外营养监测临床观察：生命体征、黄疸、液体平衡、胃潴留、排32溃疡性结肠炎术后，低蛋白血症、低钾，CPR，肠瘘，感染性休克，MOF危重病人的营养支持溃疡性结肠炎术后，危重病人的营养支持33MODSMODS34ICU营养支持和治疗-医学精品35谢谢！谢谢！36谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生谢谢你的阅读知识就是财富37ICU营养支持与治疗解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急救医学重点学科上海市急诊、ICU质控中心上海长征医院急救科林兆奋ICU营养支持与治疗解放军急救医学中心林兆奋385.预防MODS

及SEPSIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率

营养不良及导致的感染增加

ICU病人是重要死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是危重患者普遍存在的现象

组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养摄入不足与蛋白能量负平衡直接影响病人预后通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归危重病人营养支持的重要性5.预防MODS4.促进组织修复3.减少机械通2.控39创伤后病人的病理生理变化转折阶段急性损伤阶段合成代谢阶段脂肪累积阶段1-3天4-8天8-14天10-14天创伤后病人的病理生理变化转折阶段急性损伤阶段合成代谢阶段脂肪40代谢抑制和应激低灌注削弱屏障功能再灌注损伤应激性高血糖允许性低热卡纠正负氮平衡早期少量肠内营养，保护肠粘膜屏障血糖控制与营养同步低糖指数配方脂肪动员加速脂代谢异常合理使用肠内营养制剂，注意脂肪配比危重病人代谢和营养支持特点代谢抑制和应激低灌注削弱再灌注损伤应激性高血糖允许性低热卡早41脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全营养需求增加胃肠道压力增大ICU重症患者肠内营养补充面临挑战！代谢增加应激反应脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全营养需求增42ICU患者胃肠功能障碍高发胃肠功能障碍：①急性胃肠黏膜病变;②应激性溃疡出血;③腹胀,肠蠕动(即肠鸣音)减弱;④中毒性肠麻痹;⑤少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎ICU患者胃肠功能不全发生率ICU患者胃肠功能障碍发生率高达60.3%时兢,等.肠外与肠内营养.2019;13(1):14-15ICU患者胃肠功能障碍高发胃肠功能障碍：ICU患者胃肠功能不43ICU重症患者肠内营养支持肠道保护ICU重症患者

肠内营养支持治疗时亟需关注胃肠道保护保护肠粘膜屏障减轻胃肠负担快速恢复胃肠功能ICU重症患者肠内肠道保护ICU重症患者

肠内营养支持治疗时44粘膜结构消化液、粘液sIgA……肠道菌群机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收内分泌功能免疫功能屏障功能胃肠道的正常功能粘膜结构机械屏障屏障消化、吸收胃肠道的正常功能45化学屏障机械屏障生物屏障免疫屏障肠内营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长肠内营养具有胃肠道保护作用

“四屏障学说”张崇广,中国现代医学杂志2019;13(12):46-47.化学屏障机械屏障生物屏障免疫屏障肠内维持肠黏膜细胞的正常结构46应激条件下的胃肠道早期通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态1916年，“机体在应激时胃酸分泌抑制”--Nature70年代内毒素血症应激可致胃肠道分泌功能异常20世纪80年代初，肖光夏提出“肠源性感染”80年代末，细菌易位(bacterialtranslocation)1986年,Meakins和Marshall称”在创伤、手术后病人应激过程中，肠是中心器官之一”1988年，DouglasWilmore“肠道是多脏器官功能衰竭的始动器官”应激条件下的胃肠道早期通常认为应激条件下，胃肠道处于休眠状态47胃肠功能障碍的定义

粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2019，311（2）65-67

胃肠功能障碍的定义48肠内营养支持的重要性直接的肠道能量供应和机械刺激肠细胞增殖和分化血管胰液和胆汁分泌系统交感神经系统肠系膜血流内源性激素肠内营养支持保护胃肠屏障肠内营养支持的重要性直接的肠道能量供应和机械刺激肠细胞增殖和49免疫调节代谢调理药理营养素功能支持结构支持早期现代现代增强免疫目标延迟的营养支持将导致病人迅速出现营养不良.营养摄入不足蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后.必需手段进入ICU24-48小时内及早实施胃肠解剖及功能允许，肠内营养

首选肠内

20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，30-35kcal/kg•day

允许性低热卡危重病人营养支持的原则适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需胃十二指肠减压的病人。减少鼻咽与上呼吸道感染并发症减少误吸风险及返流不耐受胃喂养空肠喂养免疫调节代谢调理药理营养素功能支持结构支持早期现代现代增强免50ICU营养支持原则危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。危重病人的营养支持应尽早开始。危重病人的营养支持应考虑受损器官的耐受能力。危重病人维持机体水、电解质平衡为第一需要，在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内外营养。ICU营养支持原则危重病人常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营51ICU营养支持原则危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。ICU营养支持原则危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡52ICU营养支持原则重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。对ARDS、创伤与腹部感染的危重病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。ICU营养支持原则重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取53营养支持开始的时机

危重病人肠内营养支持应尽早给与复苏、血流动力学稳定后，是营养支持的时机，一般在入住ICU72小时内对于血流动力学稳定的患者，肠内营养应该在24小时以内烧伤病人入住ICU后6小时即可以开始EN营养支持开始的时机危重病人肠内营养支持应尽早给与54允许性低热卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周增至40kcal/kg•day

创伤患者第一周为30kcal/kg•day，第二周可高达55kcal/kg•day。应激早期，伴有全身炎症反应的急危重病人，能量供给在20～25kcal/kg/day（低热卡喂养），避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等允许性低热卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）55Ifgutisworking,useit胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的危重病人，优先考虑给予肠内营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。Ifgutisworking,useit胃肠道功能56肠内营养选择病人能经口进食吗?肠外营养膳食纤维配方低血糖？高蛋白配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是是是有无否胃肠是否有功能？进食(能摄入80％以上的营养)否否否否能否肠道功能问题？（腹泻便秘）肠内营养选择病人能经口进食吗?肠外营养膳食纤维配方低血糖？高57EN路经选择 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口临床营养支持路途的选择EN路经选择临床营养支持路途的选择58头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%）。经胃营养病人应检查胃腔残留量，每6小时抽吸一次，如潴留量≤200ml，可维持原速度；如潴留量≤100ml，增加输注速度20ml/hr；如残留量≥200ml，应暂停止输注或降低输注速度。对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，改善胃肠动力功能；肠内营养液浓度由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。注意点头高位可减少误吸及相关肺部感染可能性。研究发现ICU病人半卧59对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。三种营养素提供热量为：蛋白质17%，脂肪55%，碳水化合物28%，可改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。60重症急性胰腺炎SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要求将空肠管置于曲氏韧带以远30-60cm处。胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。SAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。重症急性胰腺炎SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，要61ARDS尽早实施营养支持可减少上机时间，缩短ICU住院时间，如病人肠道功能允许，早期给予肠内营养。并避免返流和误吸。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机