nste-acs多支血管病变靶血管的判定

NSTE-ACS多支血管病变

靶血管的判定解放军总医院心内科陈韵岱教授NSTE-ACS多支血管病变

靶血管的判定解放军总医院心内科1NSTE-ACS的病理机制

冠脉易损斑块斑块局部破裂血小板聚集及白色血栓形成血管腔间断或部分闭塞NSTE-ACS的病理机制冠脉易损斑块2NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克高危低危侵入治疗保守治疗即刻（＜2.5h）PCI(IIa/B)早期（＜48h）PCI(I/A)PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂药物治疗早期非介入评估NSTE-ACS的治疗策略ESCPCIGuidelines2019NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克高3NSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗PCI？有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率早期介入治疗的获益明显大于风险2019年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗PCI？有创评估和PC4NSTE-ACS的PCI指南高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗

多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证2019年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的PCI指南高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌5多支病变PCI尚存争论的问题先处理哪一支？完全血运重建还是非完全血运重建糖尿病患者如何选择与外科搭桥临床预后的比较如何长期应用的迟发再狭窄问题多支病变PCI尚存争论的问题先处理哪一支？6关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)首选外科PCI依据病人临床情况不稳定先处理罪犯血管再评价其他病变分段PCI稳定先处理最复杂，难度大的病变完全血运重建，手术成功如失败，或杂合治疗CABG成功关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险7指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管?

RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞LAD近段100％闭塞LCX无狭窄

指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行8判断靶血管的充分条件

患者病史

心电图

冠脉造影的病变特点

超声心动图血管内影像学检查判断靶血管的充分条件患者病史9询问病史----初步判断

是否有心肌梗死病史?哪个部位的心肌梗死?既往是否行PCI?哪个血管?是否有CABG史?桥血管类型?数量?

心脏功能状况

询问病史----初步判断是否有心肌梗死病史?10心电图----最简单、最常用的方法

静息心电图ST-T动态变化

心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管心电图----最简单、最常用的方法静息心电图心电图相11冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部I,avL,V1-6前壁/前间隔/心尖部/下侧壁高侧壁/左室隔面左室隔面/后间隔/右室V1-3,V4-6,V5-8I,avL,V8,II,III,avFII,III,avF→←→→→←←←冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部I,av12冠脉造影的病变特点

血栓病变狭窄程度斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果冠脉造影的病变特点血栓病变易损斑块的确认有赖于IVUS13病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞，LAD近段100％闭塞，LCX无狭窄。病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭14病史资料

中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制高血压、肾功能不全、肾移植病史无心肌梗死病史Cr2.55mg/dL，CK－MB正常心功能II级静息与发作比较心电图：II,III,avFST段压低0.1mV,T波倒置；V3-6T波低平入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛肾移植术后肾功能不全失代偿期肾性高血压病史资料中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制15关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)PCI依据病人临床情况不稳定先处理罪犯血管再评价其他病变分段PCI完全血运重建，手术成功关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险16结果分析及处理原则

UA靶血管：心电图－下壁－RCA造影同时提示LAD呈CTO改变处理：CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABGPCI－造影剂问题-分阶段-先处理哪一支处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制结果分析及处理原则UA靶血管：心电图－下壁－RCA处理17PCI－RCAPCI－RCA18LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCILAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LA19随访术后复查BUN31.8mg/dL,Cr1.76mg/dL，尿量正常胸闷缓解心功能：EF50%PCI一年后死于肾功能衰竭随访术后复查BUN31.8mg/dL,Cr1.76mg/20病例2LM末端及LAD开口狭窄60％，D1开口90％狭窄，LAD中段D2分叉处70％狭窄，D2开口80％狭窄，LCX近段OM分叉后狭窄60％，RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环病例2LM末端及LAD开口狭窄60％，D1开口90％狭窄，21病史资料男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物治疗，有活动后胸痛发作既往高血压、糖尿病病史心电图：II,III,avF,T波倒置；V2-6ST段压低0.05-0.1mVCK-MB正常，cTNI0.05ng/mL

病史资料男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物22关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)首选外科PCI依据病人临床情况稳定先处理最复杂，难度大的病变完全血运重建，手术成功如失败，或杂合治疗CABG成功关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险23先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD

先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD

24LCA严重狭窄病变，

心电图有缺血性改变，

2周后行PCI术

术后无胸痛发作LCA严重狭窄病变，

心电图有缺血性改变，

2周后行PCI术25病例3LM开口70％狭窄，主干弥漫病变，LAD近中段90％狭窄，严重钙化，LCX开口100％闭塞，RCA近段100％闭塞，AO－RCA的SVG通畅

病例3LM开口70％狭窄，主干弥漫病变，26病史资料女性，62岁，阵发性胸痛1天入院

高血压、糖尿病病史陈旧下壁心肌梗死病史半年前CABG术，SVG:AO—RCA—LAD

（IMA及AO钙化未用LIMA）cTNI0.12ng/mL心电图：II，III，aVFQ波，V1-5

ST段压低0.1mV,T波低平病史资料女性，62岁，阵发性胸痛1天入院27结果及策略

ACS靶血管：RCA—LAD序贯桥血管闭塞策略：干预自身血管LM－LAD姑息性治疗，改善心肌缺血缓解临床症状，提高生活质量结果及策略ACS靶血管：RCA—LAD序贯桥血管闭塞姑息28PCI：LM－LAD术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解PCI：LM－LAD术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解29NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗

靶血管vs完全血运重建

ACC/AHA/SCAI（2019年）PCI指南：

非梗死相关血管的介入干预为禁忌证ACC/AHA/SCAI（2019年）PCI指南：

血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为禁忌证

NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗

靶血管vs30靶血管/完全血运重建的选择血流动力学状态病变特点受累心肌范围开通罪犯血管后的血管形态非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血决定

靶血管/完全血运重建的选择血流动力学状态非梗死相关血管的干31小结早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略依据具体情况确定分段手术策略依据病人最大获益和安全选择血运重建的完全和非完全小结早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益32谢谢！谢谢！3334谢谢！34谢谢！34NSTE-ACS多支血管病变

靶血管的判定解放军总医院心内科陈韵岱教授NSTE-ACS多支血管病变

靶血管的判定解放军总医院心内科35NSTE-ACS的病理机制

冠脉易损斑块斑块局部破裂血小板聚集及白色血栓形成血管腔间断或部分闭塞NSTE-ACS的病理机制冠脉易损斑块36NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克高危低危侵入治疗保守治疗即刻（＜2.5h）PCI(IIa/B)早期（＜48h）PCI(I/A)PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂药物治疗早期非介入评估NSTE-ACS的治疗策略ESCPCIGuidelines2019NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克高37NSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗PCI？有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率早期介入治疗的获益明显大于风险2019年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗PCI？有创评估和PC38NSTE-ACS的PCI指南高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗

多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证2019年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的PCI指南高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌39多支病变PCI尚存争论的问题先处理哪一支？完全血运重建还是非完全血运重建糖尿病患者如何选择与外科搭桥临床预后的比较如何长期应用的迟发再狭窄问题多支病变PCI尚存争论的问题先处理哪一支？40关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)首选外科PCI依据病人临床情况不稳定先处理罪犯血管再评价其他病变分段PCI稳定先处理最复杂，难度大的病变完全血运重建，手术成功如失败，或杂合治疗CABG成功关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险41指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管?

RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞LAD近段100％闭塞LCX无狭窄

指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行42判断靶血管的充分条件

患者病史

心电图

冠脉造影的病变特点

超声心动图血管内影像学检查判断靶血管的充分条件患者病史43询问病史----初步判断

是否有心肌梗死病史?哪个部位的心肌梗死?既往是否行PCI?哪个血管?是否有CABG史?桥血管类型?数量?

心脏功能状况

询问病史----初步判断是否有心肌梗死病史?44心电图----最简单、最常用的方法

静息心电图ST-T动态变化

心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管心电图----最简单、最常用的方法静息心电图心电图相45冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部I,avL,V1-6前壁/前间隔/心尖部/下侧壁高侧壁/左室隔面左室隔面/后间隔/右室V1-3,V4-6,V5-8I,avL,V8,II,III,avFII,III,avF→←→→→←←←冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部I,av46冠脉造影的病变特点

血栓病变狭窄程度斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果冠脉造影的病变特点血栓病变易损斑块的确认有赖于IVUS47病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞，LAD近段100％闭塞，LCX无狭窄。病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭48病史资料

中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制高血压、肾功能不全、肾移植病史无心肌梗死病史Cr2.55mg/dL，CK－MB正常心功能II级静息与发作比较心电图：II,III,avFST段压低0.1mV,T波倒置；V3-6T波低平入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛肾移植术后肾功能不全失代偿期肾性高血压病史资料中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制49关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)PCI依据病人临床情况不稳定先处理罪犯血管再评价其他病变分段PCI完全血运重建，手术成功关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险50结果分析及处理原则

UA靶血管：心电图－下壁－RCA造影同时提示LAD呈CTO改变处理：CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABGPCI－造影剂问题-分阶段-先处理哪一支处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制结果分析及处理原则UA靶血管：心电图－下壁－RCA处理51PCI－RCAPCI－RCA52LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCILAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LA53随访术后复查BUN31.8mg/dL,Cr1.76mg/dL，尿量正常胸闷缓解心功能：EF50%PCI一年后死于肾功能衰竭随访术后复查BUN31.8mg/dL,Cr1.76mg/54病例2LM末端及LAD开口狭窄60％，D1开口90％狭窄，LAD中段D2分叉处70％狭窄，D2开口80％狭窄，LCX近段OM分叉后狭窄60％，RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环病例2LM末端及LAD开口狭窄60％，D1开口90％狭窄，55病史资料男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物治疗，有活动后胸痛发作既往高血压、糖尿病病史心电图：II,III,avF,T波倒置；V2-6ST段压低0.05-0.1mVCK-MB正常，cTNI0.05ng/mL

病史资料男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物56关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)首选外科PCI依据病人临床情况稳定先处理最复杂，难度大的病变完全血运重建，手术成功如失败，或杂合治疗CABG成功关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险57先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD

先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD

58LCA严重狭窄病变，

心电图有缺血性改变，

2周后行PCI术

术后无胸痛发作LCA严重狭窄病变，

心电图有缺血性改变，

2周后行PCI术59病例3LM开口70％狭窄，主干弥漫病变，LAD近中段90％狭窄，严重钙化，LCX开口100％闭塞，RCA近段100％闭塞，AO－RCA