感染诊治方式新思考

感染诊治方式新思考目录中国细菌耐药性监测数据（2010感染领域新热点----碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露后的药物选择中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2010年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院31131016儿科医院24071750瑞金医院33011319儿童医院16291339协和医院38601627重庆医大一附院1463277同济医院32091329甘肃省人民医院1317315浙医一附院38691551新疆医大一附院2058647北京医院1521524安徽医科大学一附院2412827广医一附院2125345昆明医学院一附院1998702合计342821356871.6%28.4%2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）2010年14家医院907株变形杆菌属耐药率（%）2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.5什么是非发酵菌？非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述2002;8:547-548.

常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属感染领域新热点“碳青霉烯暴露”的定义“碳青霉烯暴露”的影响碳青霉烯类抗生素

是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素，因其具有对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。其结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类化合物具有超广谱的、极强的抗菌活性，以及对β-内酰胺酶高度的稳定性。一、2010版IDSA将碳青霉烯类作为疗效确切的强效抗生素，和头孢吡肟、酶抑制剂复合剂（头孢哌酮/舒巴坦）等抗假单胞菌的β内酰胺类药物共同作为粒细胞减少发热的高危患者经验性治疗推荐，特别适合不明原因发热、无明显来源的血流动力学不稳的患者*，重症感染初始经验治疗常选药物。二、随着碳青霉烯类的广泛使用，像其他β-内酰胺类一样，也逐渐开始出现耐药（机制）。已有报道能产生碳青霉烯酶的克雷伯菌属和铜绿假单胞菌分离菌株引起碳青霉烯耐药的感染**ClinicalPracticeGuidelinefortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica碳青霉烯类抗生素碳青霉烯是重症感染患者、粒缺患者

经验性治疗的最常选择中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性非发酵菌：铜绿耐药25%－30％；不动耐药超过50%;嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药敏感的革兰阳性菌碳青霉烯类抗生素暴露一、碳青霉烯暴露常见于以下几种情况：1、既往90天使用过碳青霉烯类药物2、碳青霉烯作为初始治疗无效3、碳青霉烯治疗有效后转换用药二、碳青霉烯暴露后的G-菌感染:1、肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）2、碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌明显增加临床对于碳青霉烯暴露后的顾虑二重感染筛选或诱导出多重耐药菌，临床难以治疗碳青霉烯暴露后二重感染C.Verwaest,onbehalfoftheBelgianMulticenterStudyGroup.Meropenemversusimipenem/cilastatinasempiricalmonotherapyforseriousbacterialinfectionsintheintensivecareunit.ClinMicrobiolInfect2000:6:294-302G-菌：主要为嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞菌G+菌：主要为表皮葡萄球菌及MRSA真菌：主要为念珠菌碳青霉烯暴露后筛选或诱导出多重耐药菌1.PeñaC,GuzmánA,SuarezC,etal.Effectsofcarbapenemexposureontheriskfordigestivetractcarriageofintensivecareunit-endemiccarbapenem-resistantPseudomonasaeruginosastrainsincriticallyillpatients.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1967-1971.2.TroilletN,SamoreMH,CarmeliY.Imipenem-resistantPseudomonasaeruginosa:riskfactorsandantibioticsusceptibilitypatterns.ClinInfectDis.1997;25(5):1094-1098.3.A.P.Zavasckia,R.P.Cruz,L.Z.Goldani.Riskfactorsforimipenem-resistantPseudomonasaeruginosa:acomparativeanalysisoftwocase–controlstudiesinhospitalizedpatients.JournalofHospitalInfection(2005)59,96–101碳青霉烯类的使用是导致铜绿假单胞菌耐药的独立或主要风险因子RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug-ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的风险因子碳青霉烯暴露后筛选或诱导出多重耐药菌考虑真菌感染碳青霉烯暴露后的药物选择考虑G+感染对于应用抗菌素4－7天后仍有持续性或反复发热的患者，以及中性粒细胞减少总时间预期＞7天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染的调查4-7天2天如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药2天后停用碳青霉烯暴露后非发酵菌不容忽视4-7天针对非发酵菌的强效广谱抗生素ClinicalPracticeGuidelinefortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica既往考虑2010年CHINET非发酵菌耐药率

抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.5中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用经验性初始治疗：需要个体化临床判断挽救治疗：初始治疗失败后的经验性转换或目标转换转换治疗：初始治疗有效后，考虑生态问题而换用其他药物完成治疗经验性初始治疗的最佳选择流程图成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)、AmpC(AmpCβ内酰胺酶)经验性初始治疗前的思考：

存在耐碳青霉烯时的更佳选择？CRPA、CRAB、CRKP

感染风险既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否≥1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行是否有较碳青霉烯更佳的选择？CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌碳青霉烯治疗失败后的经验性转换加强考虑非发酵菌的可能性根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等不应诱导出其他耐药菌药物经济学危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌ESBLs:超广谱β-内酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌碳青霉烯治疗失败后的目标治疗总结细菌种类&耐药变迁新时代血液科感染以肠