2022年医学专题-瓣膜病-邓又斌

心脏瓣膜疾病(jíbìng)的超声心动图诊断华中科技大学同济(tónɡjì)医院邓又斌第一页，共五十五页。二尖瓣狭窄(xiázhǎi)第二页，共五十五页。病理解剖主要见于风湿性心脏病；瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合；有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短；舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等；二尖瓣口形状失常，面积(miànjī)缩小。第三页，共五十五页。分类1.隔膜(gémó)型2.漏斗型3.隔膜漏斗型

第四页，共五十五页。血流动力学改变(gǎibiàn)舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞左房压力升高肺循环阻力增加，右室负荷加重后期右室扩大，左室一般(yībān)无明显扩大第五页，共五十五页。二维超声心动图瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强舒张期气球样改变前联合(liánhé)和后联合(liánhé)的融合腱索和乳头肌肥厚、缩短瓣口面积缩小左房扩大，右房右室扩大左房烟雾状影，左房血栓肺动脉扩张第六页，共五十五页。M-型超声心动图舒张期二尖瓣前叶城垛样改变(gǎibiàn)前后叶开放幅度减低前叶和后叶同向运动室间隔舒张早期向后运动第七页，共五十五页。脉冲(màichōng)型和连续型多普勒舒张期二尖瓣口血流速度增加左房左室间压差变大压力减半(jiǎnbàn)时间延长，瓣口面积减小通过三尖瓣返流速度估计肺动脉压力第八页，共五十五页。彩色(cǎisè)多普勒舒张期二尖瓣口血流色彩(sècǎi)明亮左房内二尖瓣口处可见血流会聚区（flowconvergenceregion）合并二尖瓣返流合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流第九页，共五十五页。二尖瓣口面积(miànjī)测量方法二维超声心动图直接测量连续性方程法多普勒压力(yālì)减半时间法（pressurehalf-time,PHT）血流会聚法（flowconvergenceregionmethod,FCR）第十页，共五十五页。Isovelocitysurface(flowconvergenceregion)r血流汇聚(huìjù)区示意图及流量的计算Flowrate=AxV A=2xπxr2A:areaofisovelocitysurface,V:velocityofisovelocitysurface,r:radiusofflowconvergenceregionVenacontractajet第十一页，共五十五页。二维超声心动图直接(zhíjiē)测量二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量增益适当舒张早期瓣口开放最大面积时所测面积为瓣口解剖面积瓣膜严重(yánzhòng)变形、球囊扩张术后不能用该方法。第十二页，共五十五页。连续性方程(fāngchéng)法二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（cm2）x主动脉瓣口血流时间流速(liúsù)积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速(liúsù)积分(cm)所测瓣口面积为有效瓣口面积合并二尖瓣反流时不能用该方法。第十三页，共五十五页。多普勒压力(yālì)减半时间法Pmax=4Vmax24Vmax2/2=4Vt1/22Vt1/2=Vmax/√2 =Vmax/1.4Pmax:舒张早期最大压差(yāchà)Vmax：舒张早期最大速度Vt1/2:舒张早期压差降至一半时的速度第十四页，共五十五页。多普勒压力(yālì)减半时间法

易受血流动力学因素的影响(yǐngxiǎng)，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。第十五页，共五十五页。血流会聚(huìjù)法

不受血流动力学因素影响（瓣膜(bànmó)反流、心率等）。所测瓣口面积为有效瓣口面积。第十六页，共五十五页。二尖瓣狭窄的定量(dìngliàng)评估

△P(mmHg)MVA(cm2)PHT(ms)轻度(qīnɡdù)狭窄<10>1.5<180中度狭窄10~201.0~1.5180~280重度狭窄>20<1.0>280第十七页，共五十五页。二尖瓣关闭不全第十八页，共五十五页。病理解剖与发病机制二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括：二尖瓣环扩张、钙化(gàihuà)等二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样改变等腱索延长、断裂等乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等心室肌缺血、梗塞等第十九页，共五十五页。血流动力学改变(gǎibiàn)左室舒张(shūzhāng)期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重），左室扩大。左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。第二十页，共五十五页。二维超声心动图可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等左室容量负荷过重（左房室扩大(kuòdà)、室壁活动幅度增强）。晚期右房右室也可扩大第二十一页，共五十五页。M-型超声心动图二尖瓣风湿样改变(gǎibiàn)、脱垂等。左室容量负荷过重第二十二页，共五十五页。脉冲(màichōng)型和连续型多普勒二尖瓣E峰速度增加（>1.3m/s）可提示严重返流通过标测技术来确定返流的严重程度确定返流分数二尖瓣返流速度减低(jiǎndī)（<4m/s）表明严重返流引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高第二十三页，共五十五页。彩色(cǎisè)多普勒在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束确定返流束面积/左房面积确定返流起始部的返流束宽度在返流口的左室侧形成(xíngchéng)血流会聚区第二十四页，共五十五页。血流汇聚法计算(jìsuàn)二尖瓣反流量将二尖瓣区放大。降低彩色多普勒可测速度范围，以显示(xiǎnshì)二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。测量血流汇聚区的半径（r）。反流量=2xπxr2xValiasing第二十五页，共五十五页。二尖瓣关闭不全手术(shǒushù)适应症有症状，左室功能正常或轻度受损（LVEF<40%）。无症状，但连续超声检查显示LVEF<55%,LVFS<35%,加上以下(yǐxià)一项。1、LVEDD>75mm,LVESD>50mm或26mm/m2.2、LVESD>26mm/m2和半径/壁厚x收缩期血压>195mmHg.RossJJr.JACC1985;5:811第二十六页，共五十五页。影响二尖瓣关闭不全手术效果(xiàoguǒ)的因素二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。高龄患者、NYHA分类III,IV类患者，手术死亡率高。手术后约40%患者心功能较术前低，预后(yùhòu)不良。术前超声检查LVEF<50%,LVESD>45mm时，术后LVEF<50%的可能性高。术前超声检查LVEF>50%，术后10年生存率高。Enriquez-Saranoetal:Circulation1994;90:830.第二十七页，共五十五页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)第二十八页，共五十五页。病因学退行性变（老化、纤维钙化(gàihuà)）先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等）风湿性第二十九页，共五十五页。血流动力学改变(gǎibiàn)心肌(xīnjī)代偿性肥厚左室舒张末压升高左房肺静脉压力升高第三十页，共五十五页。二维超声心动图主动脉内径增宽主动脉瓣叶增厚室间隔与左室后壁向心性增厚胸骨旁主动脉瓣短轴切面(qiēmiàn)可见到主动脉瓣开放受限第三十一页，共五十五页。M-型超声心动图主动脉瓣叶增厚主动脉瓣叶关闭线偏离(piānlí)中心第三十二页，共五十五页。脉冲(màichōng)型和连续型多普勒收缩期主动脉瓣口峰值速度增快收缩期主动脉瓣口跨瓣压差(yāchà)增大主动脉瓣面积（连续性方程法）变小第三十三页，共五十五页。彩色(cǎisè)多普勒左室流出道血流在主动瓣口近端加速形成(xíngchéng)五彩镶嵌的射流束第三十四页，共五十五页。主动脉瓣狭窄程度(chéngdù)的估计主动脉瓣跨瓣压差(yāchà)最大瞬时压差平均压差主动脉瓣口面积连续方程式原理格林公式第三十五页，共五十五页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)程度的估计

最大瞬时压差收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，由简化Bernoulli方程式（△p=4Vmax2）计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量(liúliàng)有关，与瓣口面积间无固定关系。第三十六页，共五十五页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)程度的估计

平均压差主动脉瓣口两侧所有瞬时(shùnshí)压差的平均值，能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。第三十七页，共五十五页。主动脉瓣口最大瞬时(shùnshí)压差与峰间压差的关系第三十八页，共五十五页。使用连续方程式计算主动脉瓣口面积(miànjī)时的注意点所测瓣口面积为有效瓣口面积，比实际解剖瓣口面积小。LVOT直径测量误差的放大效应。LVOT流速测量部位刚好(gānghǎo)在狭窄部前。主动脉瓣口流速的测量要准确。第三十九页，共五十五页。主动脉瓣狭窄严重程度(chéngdù)分级

峰值(fēnɡzhí)血流速度(cm/s)跨瓣压差(mmHg)瓣口面积(cm2)轻度(qīnɡdù)<3.5<50>1.0中度3.5~4.450~800.75~1.0重度>4.5>80<0.75第四十页，共五十五页。主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低狭窄程度(chéngdù)的评估1，严重主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口压力阶差减低。2，轻、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。3，上述(shàngshù)两种情况难以鉴别。第四十一页，共五十五页。主动脉瓣狭窄合并(hébìng)左心收缩功能减低狭窄程度的评估—方法多巴酚丁胺负荷试验：通过增加每博出量，观察主动脉瓣口面积(miànjī)、左室流出道和主动脉瓣口血流速度的变化，判断主动脉瓣狭窄程度。如果主动脉瓣狭窄为轻、中度，瓣口面积不固定，通过多巴酚丁胺负荷增加每博出量后，瓣口面积增加。左室流出道和主动脉瓣口血流速度不成比例增加，且前者大于后者，两者之比变大。如果主动脉瓣狭窄为重度，瓣口面积固定，通过多巴酚丁胺负荷增加每博出量后，瓣口面积无变化。左室流出道和主动脉瓣口血流速度成比例增加，两者之比无变化。第四十二页，共五十五页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)手术适应症有与主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)有关的症状。虽无症状，但左室主动脉瓣间压力差>50mmHg.主动脉瓣口面积<0.75cm2.RossJJretal:Circulation1968;38(SupplV):V61第四十三页，共五十五页。主动脉瓣关闭不全第四十四页，共五十五页。急性(jíxìng)主动脉瓣关闭不全病因感染性心内膜炎升主动脉夹层(jiācéng)动脉瘤导管瓣膜球囊扩张术外伤第四十五页，共五十五页。慢性(mànxìng)主动脉瓣关闭不全病因风湿性马凡氏综合征高血压二瓣化主动脉瓣室间隔膜部缺损升主动脉瘤主动脉瓣脱垂(tuōchuí)第四十六页，共五十五页。血流动力学改变(gǎibiàn)左心容量负荷过重左房及肺静脉压力(yālì)升高第四十七页，共五十五页。二维超声心动图舒张期主动脉瓣关闭时瓣膜(bànmó)闭合处可见裂隙可显示主动脉瓣关闭不全的解剖学基础二尖瓣前叶舒张期震颤左室容量负荷增加第四十八页，共五十五页。M-型超声心动图二尖瓣前叶舒张期震颤舒张期二尖瓣前叶开放(kāifàng)幅度减低舒张期主动脉瓣震颤舒张期主动脉瓣对合不良左室容量负荷过重第四十九页，共五十五页。脉冲(màichōng)型和连续型多普勒用标测技术确定主动脉瓣关闭不全的严重程度(chéngdù)确定返流分数比较返流的多普勒频谱灰度和主动脉前向血流的多普勒频谱灰度确定主动脉瓣关闭不全频谱的斜率，一般说来，斜率越陡，关闭不全就越严重确定主动脉瓣关闭不全的频