社区居民膳食营养与健康调查问卷

V:1.0精细整理，仅供参考社区居民膳食营养与健康调查问卷日期：20xx年X月社区居民膳食营养与健康调查问卷姓名：_____________

性别：_______年龄：________籍贯：_____________身高：______________体重：________职业：________婚否：________电话：_____________

地址：_____________________________________第一部分：饮食习惯调查一、您是否吃早餐＿

＿

1、天天吃2、有时吃3、很少吃4、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃--

1、家里2、单位3、路边小摊4、基本不吃三、您早餐通常吃什么？--

1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋2、饼干、面包、乳饮料3、方便面、速食品4、油炸类四、您吃午餐的方式主要是＿＿

1、回家吃2、单位食堂或餐馆点菜3、带饭4、快餐五、您吃晚餐的方式是＿＿

1、回家吃2、餐馆吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的习惯吗＿

＿

1、基本不吃2、很少吃3、有时吃4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食？---

1、坚果类2、饼干、点心类3、肉干、鱼干4、果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食？____

1、在两餐之间2、不限时3、就餐时4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于＿＿

1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻

十、您的主食结构是？＿＿

1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量

3、粗粮、薯类为主，少量大米白面4、只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）＿＿

1、5-8两2、8-10两3、2-4两4、2两以下十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数＿＿

1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？_____

1、1-2两2、2-4两3、1两以下4、从来不吃十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况＿＿

1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？____

1、每天保证30-50克

2、每天10-20克3、每天10克以下4、不吃十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？＿＿

1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是____

1、每天保证300克

2、每天100-200克3、每天100克以下4、不吃十八、您经常吃鸡蛋吗＿

＿

1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿

1、整蛋吃2、去蛋黄、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黄4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？

1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃二十一、您是素食主义者吗_____

1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类

2、不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入

3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉

4、是,完全素食二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况＿＿

1、基本不吃2、每月3次以下3、每周3次以上4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况＿＿

1、基本不吃2、每周三次以下3、每周三次以上4、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿

1、天天吃2、每周三次以上3、每周三次以下4、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？_____

1、经常吃，每周4-5次2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少_____

1、300克以上

2、200-300克

3、100-200克

二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____

1、经常吃2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少_____

1、200克以上2、100-200克

3、100克以下4二十九、您每天吃水果的时间_____

1、两餐之间2、餐后即吃3、餐前吃4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大约是多少____

1、1000-1500毫升

2、500-1000毫升

3、1500毫升以上4、500毫升以下

三十一、您的长期饮用水是哪一种＿

＿

1、矿泉水2、自来水（白开水）3、茶水4、纯净水三十二、您饮用水的习惯是＿＿

1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水

2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水

3、饮水没有规律

4、只有感到口渴的时候，才饮水三十三、您常喝的饮料是哪一种？＿＿

1、纯果汁2、无碳酸含糖饮料3、咖啡4、碳酸饮料三十四、您有喝汤或粥的习惯吗？

1、餐餐都喝2、每天一次3、每周三次以上4、每周两次以下三十五、您通常喝汤或粥的时间＿

＿

1、饭前喝2、边吃饭边喝3、很少喝4、饭后喝三十六、您注意每日食盐的用量吗用量是多少___

1、有,3-6克

2、有,3克以下

3、没有,随口味添加

4、有,10三十七、您有注意每日烹调油的用量吗用量是多少？___

1、有,25-30克

2、有,25克以下

3、有,30克以上4、没有三十八、您家的常用油是＿＿

1、色拉油、调和油2、不固定3、菜籽油、大豆油等植物油为主4、猪油或牛油等动物油为主三十九、您家做菜常用的烹饪方式是＿＿

1、凉拌、清蒸

2、快炒

3、煮、

炖、

焖4、油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗____

1、没有，从不吃腌制或油炸食品

2、偶尔吃腌制或油炸食品

3、经常吃腌制或油炸食品4、几乎天天吃第二部分：行为习惯调查一、您是烟民吗____________

1、

不是，从不抽烟2、是，每天抽烟1包以下

3、是，每天抽烟1-2包4、是，每天抽烟2包以上二、您经常醉酒吗__________

1、基本不喝，喝时也是少量2、偶尔喝酒，不会醉酒3、经常喝酒，偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉三、您平均每周参加体育活动的时间为＿＿

1、天天参加2、每周3次以上3、每周3次以下4、基本没有体育活动四、您每天上下班使用的交通工具＿＿

1、步行、自行车2、公共交通工具3、不固定4、私家车五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗？_______

1、不处于紧张压力工作状态2、偶尔会有压力

3、经常处于紧张、压力状态4、天天处在高度紧张、压力状态六、您每天工作的时间平均为＿＿

1、6-8小时2、8-12小时3、6小时以下4、12小时以上七、您每天睡眠时间为?______

1、6-8小时

2、8小时以上3、4-6小时

4、4小时以下八、您经常外出应酬吗？_______

1、偶尔外出应酬2、从不外出应酬3、经常外出应酬4、天天外出应酬九、您一日三餐按时进餐吗-

---

1、按时2、基本按时3、很难按时4、不按时十、您每年做几次常规体检________

1、每年两次

2、每年一次3、

两年一次

4、基本不做第三部分：健康状况调查一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）

A、好B、一般C、差D、不清楚二、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重（公斤）=身高－105_______

A、正常（正负10%）B、轻度超重或偏轻（10-20%）C、中度超重（20-30%）D、重度超重（30-50%）三、您排解大便情况是？_______（单选）

A、每天1-2次B、两天1次C、3-5天一次D、5天以上一次四、您目前的血压是多少？_______（单选）

A、﹤120/﹤80mmhgB、120-139/80-90mmhg

C、140-159/90-99mmhgD、≥160/≥100mmhg五、您目前的血脂状况如何_______（单选）

A、正常B、血脂偏高，但胆固醇正常C、血脂、胆固醇均偏高D、不知道，从来不查六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）

A、从来没有B、偶尔会有C、经常会出现D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）

A、3.9-6.1mmol/lB、6.1mmol/l以上C、2.7mmol/l以下D、不知道，从未测过八、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗_________（多选）

A、干燥脱屑,角质层过厚

B、色斑

C、皮肤瘙痒

D、痤疮,青春痘

E、脂溢性皮炎

F、毛囊周围淤血

G、皮肤弹性差,皱纹多

H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色F、以上都没有九、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______（多选）

A、怕光

B、容易疲劳,视力下降

C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)

D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)E、以上都没有十、您有下列鼻部问题吗_

______（多选）

A、酒糟鼻

B、鼻翼两侧皮肤油腻C、毛孔粗大

D、流鼻血E、以上都没有十一、您有下列口腔问题吗_

____（多选）

A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹

B、口臭

C、口腔溃疡

D、牙龈出血E、以上都没有十二、您有以下症状吗_

_______（多选）

A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降

B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁

C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降D、头痛,肩背腰痛

E、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃

F、抽筋

G、痛经

H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白

I、皮肤发痒,易长痘,手脚掉皮

J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄,射精困难等,女性则出现性冷淡,阴冷,性恐惧等K、经期不顺

L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差

M、易衰老,比实际年龄看起来早衰

N、肝火旺,烦躁易怒

O、工作效率明显下降

P、体表温度低,手脚冰凉

Q、经常失眠

R、便秘S、以上都没有十三、您有下列疾病吗_

____（多选）

A、糖尿病

B、冠心病

C、高血压

D、高血脂

E、脑血管疾病

F、骨质疏松

G、胃炎

H、消化性溃疡

I、慢性肝炎J、肝硬化

K、胰腺炎

L、慢性肾小球肾炎

M、肾病综合征

N、肾衰竭

O、恶性肿瘤

P、肥胖症Q、以上都没有十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗______

A、每天都根据自身需求适量补充

B、偶尔进行适量补充，不能坚持

C、从不补充任何营养品D、每天补充大量营养品

十五、您服用过哪些营养保健食品？

A、钙、锌等矿物质类B、维生素类C、细胞营养类D、没有用过调查表使用说明：本调查共分三个部分：第一部分为饮食习惯（40项）第二部分为行为习惯（10项）第三部分为健康状况（15项）二部分每题有四个答案，选择1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得4分。将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。第一、二项合计总分数：。得分50-70：A级标准——黄金级祝贺您！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯，有高水准的饮食安全与营养方面的知识。得分70-100：B级标准——白银级您有一定的饮食安全与营养知识，有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有可以提升的地方，以便减少一些常见疾病的发生，提高生活质量。得分100-150：C级标准——青铜级您的饮食和行为习惯很不合理，已经处在亚健康状态，如再不及时调整自己的饮食结构和生活习惯，某些潜在的威胁与疾病会有机可乘，所以您需要关注饮食健康方面的信息，以获取更多的食品安全与营养方面的知识，提高健康意识，注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体可能已经存在一些常见疾病的危险因素，生活质量有所下降。得分150-200：D级标准——生铁级很遗憾，您的饮食和行为习惯非常不健康，处在比较严重的亚健康状态，如果不加以改变，饮食与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来，影响您及您的家庭幸福。某些常见疾病可能已经处于萌芽状态，为了您和您的家人的健康与幸福，请您马上对你的饮食方式和行为习惯做出调整，密切关注饮食健康并进行相关咨询，重新规划、改善现在的饮食和生活习惯，提高您的生活质量。饮食习惯指导：1、2、。3、。4、。5、。行为习惯指导：1、