新生儿黄疸教学讲义课件

新生儿黄疸(1)新生儿黄疸(1)1目的和要求掌握新生儿生理性、病理性黄疸及高胆红素血症掌握新生儿溶血病的临床特点、预防和治疗原则了解新生儿胆红素代谢的特点及胆红素脑病目的和要求掌握新生儿生理性、病理性黄疸及高胆红素血症2重点和难点重点：新生儿胆红素代谢特点新生儿高胆红素血症的分类及处理原则、胆红素脑病的临床表现新生儿溶血病发病机制、临床表现及预防难点：新生儿胆红素脑病发病的影响因素重点和难点重点：3新生儿黄疸教学讲义课件4新生儿黄疸教学讲义课件5新生儿黄疸教学讲义课件6目录定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗目录定义7定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义8黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成9新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。新生儿10定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义11正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。正常胆红素代谢特点胆红素的来源；12胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg13联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑14新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）新生儿肝细胞处理胆红素能力差胆红素的摄取、结合和排泄（成人v15肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道肠道内CB被还原成尿胆原新生儿肠肝循环特点胆红素的肠肝循环（16胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;※

饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多;新生儿胆红素代谢特点17定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义18新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足19病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍

※

临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致病理性黄疸分类20胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积＞65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等

血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

胆红素生成过多红细胞增多症21胆红素生成过多感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成↑胆红素生成过多感染22胆红素生成过多血红蛋白病α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑胆红素生成过多血红蛋白病23肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)

Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下缺氧24肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退;药物磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下Lucey-Driscol25胆汁排泄障碍

新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;胆汁排泄障碍新生儿肝炎26胆汁排泄障碍

胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞;※肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高

胆汁排泄障碍胆管阻塞27定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义28询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查新生儿黄疸教学讲义课件29询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症询问病史母亲孕期病史时间可能的情况24小时内Rh或A30体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红31黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。

黄染的色泽32实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原实验室检查一般实验室检查33诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸诊断步骤正常或降低总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血34组织和影像学检查影像学检查B超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查组织和影像学检查35定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义36新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机理临床分期影像学改变

新生儿黄疸并发症-胆红素脑病37病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一38发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素的细胞毒性神经元的易感性发生机理游离胆红素梯度39临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告40定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义41光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光照疗法（光疗）42光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;光疗原理43设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。设备和方法44指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗

※

应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定指征45副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血

光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂。副作用46药物治疗

白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。药物治疗白蛋白47肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。肝酶诱导剂48气血津液病证

虚劳

气血津液病证49一、概述

（一）定义是以脏腑功能衰退，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱症候的总称。虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。

一、概述（一）定义50一、概述（二）源流《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。一、概述（二）源流51一、概述（二）源流《难经·十四难》：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”《金匮要略．血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。一、概述（二）源流52一、概述（二）源流明代张景岳《景岳全书·新方八略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。一、概述（二）源流53一、概述（二）源流《诸病源候论·虚劳病诸候》“夫虚劳者，五劳六极七伤是也。”比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。金元以后，许多医家虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。一、概述（二）源流54一、概述（二）源流《理虚元鉴·治虚有三本》：“治虚有三本，肺、睥、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为

性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、

病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代的《不居集》对虚劳的资料作厂比较系统

的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。

一、概述（二）源流55一、概述（三）范围西医学中多个系统的多种慢性、消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。一、概述（三）范围56二、证候特征1．虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征；2．表现神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。3．病程一般较长，症状逐渐加重，短期不易康复。二、证候特征1．虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚57三、病因病机父母体弱烦劳过度，损伤五脏—气血阴阳的亏耗聚胎中失养喂养失当忧郁思虑早婚多育饮食不节，损伤脾胃—不能化生水谷精微大病久病，失于调理—损耗气血阴阳误治失治，损耗精气—阴精及阳气受损虚劳禀赋薄弱，因虚致病三、病因病机父母体弱烦劳过度，损伤五脏—气血阴阳的亏耗聚58四、诊断要点1．证候特征，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可逐渐加重。2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。3．排除类似病证。应着重排除肺痨及其他病证中的虚证类型。四、诊断要点1．证候特征，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴59五、鉴别诊断1．肺痨两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫(抗结核)为主要治则。虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。五、鉴别诊断1．肺痨60五、鉴别诊断2．其他病证中的虚证类型其主要的区别有二：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。②虚劳一般病程较长，病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。五、鉴别诊断2．其他病证中的虚证类型61六、辨证论治（一）辨证要点1．辨五脏气血阴阳亏虚的不同对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。六、辨证论治（一）辨证要点62六、辨证论治（一）辨证要点2．辨兼夹病证的有无(1)因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。(2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血，脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。(3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复．治疗用药也与常人感邪有所不同。六、辨证论治（一）辨证要点63六、辨证论治（二）治疗原则以补益为基本原则。正如《素问·三部九候论》说：“虚则补之。”①

重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以睥胃为后天之本，为气血生化之源．睥胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳．为生命的本元。重视补益睥肾，先后天之本不败．则能促进各脏虚损的恢复。六、辨证论治（二）治疗原则64六、辨证论治（二）治疗原则②

对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻．扶正祛邪。从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用。防止因邪恋而进—步损伤正气。③虚劳的病程较长．影响的因素较多．要将药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来．方能收到更好的治疗效果。六、辨证论治（二）治疗原则65六、辨证论治

（三）分证论治1．肺气虚症状：(1)短气自汗，声音低怯．时寒时热；(2)平素易于感冒，面白；(3)舌质淡，脉弱。六、辨证论治（三）分证论治66六、辨证论治（续肺气虚）治法：补益肺气。方药：补肺汤。人参、黄芪——益气补肺；熟地、五味子——益肾敛肺；紫菀、桑白皮——肃肺止咳。．．六、辨证论治（续肺气虚）．．67六、辨证论治（续肺气虚）临床应用:无咳嗽者：去桑白皮、紫菀；自汗较多者：加牡蛎、麻黄根固表敛汗；气阴两虚而兼见潮热、盗汗者：加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热六、辨证论治（续肺气虚）68分证论治2．心气虚症状：（1）心悸，气短，劳则尤甚；（2）神疲体倦，自汗；（3）舌质淡，脉弱。六、辨证论治分证论治六、辨证论治69（续心气虚证）治法：益气养心。方药：七福饮。人参、白术、炙甘草——益气养心；熟地、当归——滋补阴血；酸枣仁、远志——宁心安神。临床应用：自汗多者：加黄芪、五味子益气固摄；饮食少思者：加砂仁、茯苓开胃健睥。六、辨证论治（续心气虚证）六、辨证论治703．脾气虚症状：（1）

饮食减少，食后胃皖不舒；（2）

倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄；（3）

舌淡苔薄，脉弱。六、辨证论治3．脾气虚六、辨证论治71(续脾气虚证）治法：健睥益气。方药：加味四君子汤。人参、黄芪、白术、甘草——益气健睥；茯苓、扁豆——健睥除湿。六、辨证论治(续脾气虚证）六、辨证论治72六、辨证论治（续脾气虚证）临床应用：胃皖胀满，嗳气呕吐者：加陈皮、半夏和胃理气降逆；脘闷腹胀，嗳气酸腐，苔腻者：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；腹痛即泻，手足欠温者：加肉桂、炮姜温中散寒。六、辨证论治（续脾气虚证）73六、辨证论治分证论治4．肾气虚症状：（1）神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀；（2）舌质淡．脉弱。

六、辨证论治分证论治74六、辨证论治（续肾气虚证）治法：益气补肾。

方药：大补元煎。人参、山药、炙甘草——益气固肾；杜仲、山茱萸——温补肾气；熟地、枸杞子、当归——补养精血六、辨证论治（续肾气虚证）75六、辨证论治（续肾气虚证）临床应用：神疲乏力甚者：加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者：加菟丝子，五味子、益智仁补肾固摄；大便溏薄者：去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。

六、辨证论治（续肾气虚证）76六、辨证论治血虚1．心血虚症状：（1）心悸怔仲，健忘，失眠，多梦，面色不华；（2）舌质淡，脉细或结代。六、辨证论治血虚77六、辨证论治(续心血虚)治法：养血宁心。方药：养心汤。人参、黄芪、茯苓五味子、甘草当归、川芎、柏子仁酸枣仁、远志肉桂、半夏曲——温中健睥，以助气血之生化。益气生血；养血宁心；六、辨证论治(续心血虚)益气生血；养血宁心；78六、辨证论治临床应用：失眠、多梦较甚者：可加合欢花、夜交藤养心安神。六、辨证论治临床应用：79六、辨证论治2．心脾血虚症状：（1）体倦乏力，纳差食少；（2）心悸气短，健忘，失眠，面色萎黄；（3）舌质淡，苔白薄，脉细缓。治法：补睥养血。六、辨证论治2．心脾血虚80六、辨证论治(续脾血虚)方药：归睥汤。人参，黄芪、白术甘草、干姜、大枣当归——补血；茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志——养心安神；木香——理气醒睥。甘温补脾益气；六、辨证论治(续脾血虚)甘温补脾益气；81六、辨证论治3．肝血虚症状：（1）头晕，目眩，胁痛；（2）肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉润；（3）妇女月经不调甚则闭经，面色不华；（4）舌质淡，脉弦细或细涩。治法：补血养肝。六、辨证论治3．肝血虚82六、辨证论治(续肝血虚)方药：四物汤。熟地、当归——补血养肝；芍药、川芎——和营调血。六、辨证论治(续肝血虚)83六、辨证论治(续肝血虚)临床应用：血虚甚者：加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛者：加丝瓜络、郁金、香附理气通络；目失所养，视物模糊者：加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。六、辨证论治(续肝血虚)84六、辨证论治阴虚1．肺阴虚症状：（1）干咳，咽燥，甚或失音；（2）咯血，潮热，盗汗，面色潮；（3）舌红少津，脉细数。治法：养阴润肺。六、辨证论治阴虚85六、辨证论治（续肺阴虚）方药：沙参麦冬汤。沙参、麦冬、玉竹——滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草——清热润燥。临床应用：咳嗽甚者：加百部、款冬花肃肺止咳；咯血者：加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热者：加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗者：加牡蛎、浮小麦固表敛汗。六、辨证论治（续肺阴虚）86六、辨证论治2．心阴虚症状：（1）心悸，失眠，烦躁；（2）潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红；（3）舌红少津，脉细数。治法：滋阴养心。六、辨证论治2．心阴虚87六、辨证论治（续心阴虚）方药：天王补心丹。生地，玄参、麦冬、天冬——养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归——益气养血；丹参、柏子仁，酸枣仁、远志、朱砂——养心安神。六、辨证论治（续心阴虚）88六、辨证论治临床应用：烦躁不安，口舌生疮者：去当归、远志，加黄连、木通、淡竹叶清心泄火，导热下行；潮热者：加地骨皮、银柴胡、秦艽清退虚热；盗汗者：加牡蛎、浮小麦固表敛汗。六、辨证论治临床应用：89六、辨证论治3．脾胃阴虚症状：（1）口干唇燥，不思饮食，大便燥结；（2）甚则干呕，呃逆，面色潮红；（3）舌干，苔少或无苔，脉细数。治法：养阴和胃。六、辨证论治3．脾胃阴虚90六、辨证论治（续胃阴虚）方药：益胃汤。沙参、麦冬、生地、玉竹——滋阴养液；冰糖——养胃和中。临床应用：口干唇燥甚者：加石斛、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者：加麦芽，扁豆、山药益胃健脾；呃逆者：加刀豆、柿蒂、竹茹扶养胃气，降逆止呃；大便干结，将原方之冰糖改用蜂蜜收润肠通便之效。六、辨证论治（续胃阴虚）91六、辨证论治4．肝阴虚症状：（1）头痛．眩晕，耳鸣；（2）目干畏光，视物不明，急躁易怒；（3）或肢体麻木，筋惕肉隅，面潮红；（4）舌干红，脉弦细数。治法：滋养肝阴。六、辨证论治4．肝阴虚92六、辨证论治（续肝阴虚）方药：补肝汤。地黄、当归、芍药、川芎——养血柔肝；木瓜、甘草——酸甘化阴；麦冬、枣仁——滋养肝阴。六、辨证论治（续肝阴虚）93六、辨证论治（续肝阴虚）临床应用：头痛、眩晕、耳鸣较甚:加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者：加枸杞子、女贞于、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者：加龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火。六、辨证论治（续肝阴虚）94六、辨证论治5．肾阴虚症状：（1）腰酸，遗精．两足痿弱；（2）眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红；（3）舌红，少津，脉沉细。治法：滋补肾阴。六、辨证论治5．肾阴虚95六、辨证论治

（续肾阴虚）方药：左归丸。熟地、龟版胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝——滋补肾阴；山茱萸、鹿角胶——温补肾气、助阳生阴。临床应用：遗精者：加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；潮热、口干，咽痛、脉数者：去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。六、辨证论治（续肾阴虚）96六、辨证论治阳虚1．心阳虚症状：(1)

心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛;(2)

形寒肢冷，面色苍白；(3)

舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。治法：益气温阳。．六、辨证论治阳虚．97六、辨证论治2．脾阳虚症状：（1）面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言；（2）大便溏泻，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食慎而加剧；（3）舌质淡，苔白，脉弱。治法：温中健脾。六、辨证论治2．脾阳虚98六、辨证论治（续心阳虚）方药：保元汤。人参、黄芪——益气扶正；肉桂、甘草、生姜——温通阳气；临床应用：胸疼痛者：酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；形寒肢冷，脉迟者：酌加附子、巴戟、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。六、辨证论治（续心阳虚）99六、辨证论治（续脾阳虚）方药：附子理中汤。党参、白术、甘草——益气健脾；附子、干姜——温中祛寒。临床应用：腹中冷痛较甚者：加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；食后腹胀及呕逆者：加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹泻较甚者：加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。六、辨证论治（续脾阳虚）100六、辨证论治3．肾阳虚症状：（1）腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁；（2）面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻；（3）舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉迟。治法：温补肾阳。六、辨证论治3．肾阳虚101六、辨证论治（续肾阳虚）方药：右归丸。附子、肉桂——温补肾阳；杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶——温补肾气；熟地、山药、枸杞、当归——补益精血，滋阴以助阳。六、辨证论治（续肾阳虚）102六、辨证论治（续肾阳虚）临床应用：1．遗精者：加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；2．脾虚湿甚以致下利清谷者：减去熟地、当归等，加党参、白术、苡仁益气健脾，渗湿上泻；六、辨证论治（续肾阳虚）103六、辨证论治（续肾阳虚）临床应用：３．五更泄泻者：合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；４．阳虚水泛以致浮肿、尿少者：加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；５．肾不纳气而见喘促、短气，动则更甚者：加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。六、辨证论治（续肾阳虚）104介绍近年本病中医药治疗、研究情况：1·脾虚的研究概况通过实验认为，脾气虚发生的机制是：睥气不足则受纳与运化功能异常，从而导致气血生化不足，造成红细胞膜蛋白B区在分子水平上的异常变化，不能进行阴离子交换，造成缺氧状态，以致出现少气懒言、四肢倦怠等睥气虚症状。这种缺氧不是因为血红蛋白不能携带氧，而是由于二氧化碳不能正常交换，红细胞膜上碳酸酐酶活性代偿性增高，增加了碳酸酐酶与血红蛋白的结合，使血红蛋白减少或减缓氧的释放，从而出现脾虚的各种临床表现。介绍近年本病中医药治疗、研究情况：1·脾虚的研究概况105介绍近年本病中医药治疗、研究情况：2·免疫系统方面李氏等报道睥胃气虚患者的IgG、IgM、补体C；均低于正常人。刘氏观察50例脾气虚患者血T淋巴细胞数量低于正常人，E—玫瑰花结形成及活性、总E—玫瑰花结形成率，皆低于正常人。介绍近年本病中医药治疗、研究情况：2·免疫系统方面106七、转归预后1．虚劳一般病程较长，多为久病痼疾;2．其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系；3．脾肾未衰，元气未败，形气未脱，为虚劳的顺证；反之，为虚劳的逆证表现，其预后不良。七、转归预后1．虚劳一般病程较长，多为久病痼疾;107八、预防与调摄

1．避风寒，适寒温。2．调饮食，戒烟酒。3．慎起居，适劳逸。4．舒情志，少忧烦八、预防与调摄1．避风寒，适寒温。108九、小结1．虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称，其范围相当广泛；2．禀赋薄弱，劳倦过度，饮食损伤，久病失治等多种原因均会导致虚劳；3．五脏功能衰退，气血阴阳亏损，是虚劳的基本病机；4．辨证应以气血阴阳为纲，五脏虚证为目；5．

“虚则补之”。补益是治疗虚劳的基本治则；6．做好调摄护理，对虚劳的康复具有重要作用。九、小结1．虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称，其范围相当广泛；109新生儿黄疸(1)新生儿黄疸(1)110目的和要求掌握新生儿生理性、病理性黄疸及高胆红素血症掌握新生儿溶血病的临床特点、预防和治疗原则了解新生儿胆红素代谢的特点及胆红素脑病目的和要求掌握新生儿生理性、病理性黄疸及高胆红素血症111重点和难点重点：新生儿胆红素代谢特点新生儿高胆红素血症的分类及处理原则、胆红素脑病的临床表现新生儿溶血病发病机制、临床表现及预防难点：新生儿胆红素脑病发病的影响因素重点和难点重点：112新生儿黄疸教学讲义课件113新生儿黄疸教学讲义课件114新生儿黄疸教学讲义课件115目录定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗目录定义116定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义117黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成118新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。新生儿119定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义120正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。正常胆红素代谢特点胆红素的来源；121胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg122联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑123新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）新生儿肝细胞处理胆红素能力差胆红素的摄取、结合和排泄（成人v124肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道肠道内CB被还原成尿胆原新生儿肠肝循环特点胆红素的肠肝循环（125胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;※

饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多;新生儿胆红素代谢特点126定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义127新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足128病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍

※

临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致病理性黄疸分类129胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积＞65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等

血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血

同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等

胆红素生成过多红细胞增多症130胆红素生成过多感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成↑胆红素生成过多感染131胆红素生成过多血红蛋白病α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑胆红素生成过多血红蛋白病132肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

缺氧窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)

Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下缺氧133肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下

Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退;药物磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下Lucey-Driscol134胆汁排泄障碍

新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;胆汁排泄障碍新生儿肝炎135胆汁排泄障碍

胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞;※肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高

胆汁排泄障碍胆管阻塞136定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义137询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查新生儿黄疸教学讲义课件138询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染2～3天生理性黄疸4～5天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症询问病史母亲孕期病史时间可能的情况24小时内Rh或A139体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红140黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色→有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。

黄染的色泽141实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原实验室检查一般实验室检查142诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸诊断步骤正常或降低总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血143组织和影像学检查影像学检查B超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查组织和影像学检查144定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义145新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机理临床分期影像学改变

新生儿黄疸并发症-胆红素脑病146病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一147发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素的细胞毒性神经元的易感性发生机理游离胆红素梯度148临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告149定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗定义150光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光照疗法（光疗）151光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;光疗原理152设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。设备和方法153指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗

※

应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定指征154副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血

光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂。副作用155药物治疗

白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。药物治疗白蛋白156肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。肝酶诱导剂157气血津液病证

虚劳

气血津液病证158一、概述

（一）定义是以脏腑功能衰退，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱症候的总称。虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。

一、概述（一）定义159一、概述（二）源流《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。一、概述（二）源流160一、概述（二）源流《难经·十四难》：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”《金匮要略．血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。一、概述（二）源流161一、概述（二）源流明代张景岳《景岳全书·新方八略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。一、概述（二）源流162一、概述（二）源流《诸病源候论·虚劳病诸候》“夫虚劳者，五劳六极七伤是也。”比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。金元以后，许多医家虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。一、概述（二）源流163一、概述（二）源流《理虚元鉴·治虚有三本》：“治虚有三本，肺、睥、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为

性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、

病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代的《不居集》对虚劳的资料作厂比较系统

的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。

一、概述（二）源流164一、概述（三）范围西医学中多个系统的多种慢性、消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。一、概述（三）范围165二、证候特征1．虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征；2．表现神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。3．病程一般较长，症状逐渐加重，短期不易康复。二、证候特征1．虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚166三、病因病机父母体弱烦劳过度，损伤五脏—气血阴阳的亏耗聚胎中失养喂养失当忧郁思虑早婚多育饮食不节，损伤脾胃—不能化生水谷精微大病久病，失于调理—损耗气血阴阳误治失治，损耗精气—阴精及阳气受损虚劳禀赋薄弱，因虚致病三、病因病机父母体弱烦劳过度，损伤五脏—气血阴阳的亏耗聚167四、诊断要点1．证候特征，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可逐渐加重。2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。3．排除类似病证。应着重排除肺痨及其他病证中的虚证类型。四、诊断要点1．证候特征，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴168五、鉴别诊断1．肺痨两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫(抗结核)为主要治则。虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。五、鉴别诊断1．肺痨169五、鉴别诊断2．其他病证中的虚证类型其主要的区别有二：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。②虚劳一般病程较长，病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。五、鉴别诊断2．其他病证中的虚证类型170六、辨证论治（一）辨证要点1．辨五脏气血阴阳亏虚的不同对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。六、辨证论治（一）辨证要点171六、辨证论治（一）辨证要点2．辨兼夹病证的有无(1)因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。(2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血，脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。(3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复．治疗用药也与常人感邪有所不同。六、辨证论治（一）辨证要点172六、辨证论治（二）治疗原则以补益为基本原则。正如《素问·三部九候论》说：“虚则补之。”①

重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以睥胃为后天之本，为气血生化之源．睥胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳．为生命的本元。重视补益睥肾，先后天之本不败．则能促进各脏虚损的恢复。六、辨证论治（二）治疗原则173六、辨证论治（二）治疗原则②

对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻．扶正祛邪。从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用。防止因邪恋而进—步损伤正气。③虚劳的病程较长．影响的因素较多．要将药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来．方能收到更好的治疗效果。六、辨证论治（二）治疗原则174六、辨证论治

（三）分证论治1．肺气虚症状：(1)短气自汗，声音低怯．时寒时热；(2)平素易于感冒，面白；(3)舌质淡，脉弱。六、辨证论治（三）分证论治175六、辨证论治（续肺气虚）治法：补益肺气。方药：补肺汤。人参、黄芪——益气补肺；熟地、五味子——益肾敛肺；紫菀、桑白皮——肃肺止咳。．．六、辨证论治（续肺气虚）．．176六、辨证论治（续肺气虚）临床应用:无咳嗽者：去桑白皮、紫菀；自汗较多者：加牡蛎、麻黄根固表敛汗；气阴两虚而兼见潮热、盗汗者：加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热六、辨证论治（续肺气虚）177分证论治2．心气虚症状：（1）心悸，气短，劳则尤甚；（2）神疲体倦，自汗；（3）舌质淡，脉弱。六、辨证论治分证论治六、辨证论治178（续心气虚证）治法：益气养心。方药：七福饮。人参、白术、炙甘草——益气养心；