2022年医学专题-消化性溃疡幻灯片

消化性溃疡(kuìyáng)研究生:何顺勇导师:陈朝元第一页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院消化性溃疡(kuìyáng)胃酸(wèisuān)/胃蛋白酶胃肠道粘膜(zhānmó)溃疡被消化某种情况下第二页，共七十页。福建省人民医院胃溃疡(GU)十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡(DU)分类第三页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院病因(bìngyīn)病机侵袭因素防御修复(xiūfù)因素

重要因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp感染(gǎnrǎn)、胃粘膜屏障降低有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等第四页，共七十页。福建省人民医院侵袭(qīnxí)因素胃酸及胃蛋白酶Hp感染(gǎnrǎn)NSAID神经精神因素其他因素第五页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院胃酸(wèisuān)及胃蛋白酶无胃酸，无溃疡胃酸、胃蛋白酶对胃粘膜自身(zìshēn)消化胃酸发挥更重要作用（pH<4胃蛋白酶激活）胃酸、胃蛋白酶增多是DU的重要因素胃酸并非PU的决定性因素第六页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院侵袭(qīnxí)因素

胃酸及胃蛋白酶

Hp感染NSAID神经精神因素(yīnsù)其他因素第七页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院Hp感染(gǎnrǎn)无Hp，无溃疡PU的主要病因，CSG的最主要病因，Gca重要危险因子生物学特性(tèxìng)：致病机制:（1）局部炎症（2）免疫反应（3）胃酸增多重要依据：图片(túpiàn)第八页，共七十页。福建省人民医院侵袭(qīnxí)因素

胃酸及胃蛋白酶(wèidànbáiméi)Hp感染

NSAID神经精神因素其他因素第九页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院NSAID50％-60％胃粘膜糜烂5％-30％溃疡机制：（1）直接造成胃粘膜损伤(sǔnshāng)（2）抑制前列腺素分泌第十页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院侵袭(qīnxí)因素

胃酸及胃蛋白酶Hp感染NSAID神经(shénjīng)精神因素

其他因素第十一页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院神经(shénjīng)精神因素心身疾病精神刺激高级中枢生理内分泌等改变胃肠生理病理(bìnglǐ)改变溃疡

第十二页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院侵袭(qīnxí)因素胃酸及胃蛋白酶Hp感染NSAID神经精神因素(yīnsù)

其他因素第十三页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院其他(qítā)因素遗传环境(huánjìng)生活方式饮食结构第十四页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院防御(fángyù)修复因素双粘屏障：粘膜(zhānmó)-粘液屏障胃肠激素：表皮生长因子生长抑素前列腺素等第十五页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院从新的角度(jiǎodù)认识消化性溃疡

多种病因(bìngyīn)的异质性疾病群胃酸的重要作用得到充分证实------无酸无溃疡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因第十六页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院Hp相关(xiāngguān)性溃疡NSAIDS相关(xiāngguān)性溃疡无酸无溃疡(kuìyáng)第十七页，共七十页。福建省人民医院病理(bìnglǐ)改变消化性溃疡好发部位类型：多发性溃疡复合性溃疡慢性(mànxìng)穿透性溃疡巨大溃疡溃疡的形态描述第十八页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院临床表现

典型的临床表现：慢性、周期性、节律性上腹部疼痛主要症状：疼痛其他(qítā)症状：反酸、嗳气、恶心、呕吐等体征：第十九页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院上腹部(fùbù)疼痛诱因特点：慢性周期性节律性（GU、DU不同）疼痛性质(xìngzhì)疼痛部位临床表现之第二十页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院特殊(tèshū)类型消化性溃疡无症状型溃疡(kuìyáng)老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡第二十一页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院辅助(fǔzhù)检查X线钡餐：直接、间接征象

胃镜和粘膜活检Hp检查(jiǎnchá)（同慢性胃炎）胃液分析粪便隐血检查图片(túpiàn)第二十二页，共七十页。福建省人民医院胃镜和粘膜(zhānmó)活检内镜下的形态：溃疡分期(参照日本学者崎田隆夫描述(miáoshù)的方法)A期：A1、A2H期：H1、H2S期:S1、S2第二十三页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院1活动期(activestage,A)溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔。（1）周边(zhōubiān)粘膜充血、水肿(A1)（2）周边粘膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕(A2)第二十四页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡(A1期)第二十五页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡(A2)期第二十六页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院2愈合期(healingstage,H)

溃疡缩小变浅，苔变薄。(1)四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜，粘膜皱襞向溃疡集中(H1)(2)溃疡面几乎(jīhū)为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中(H2)第二十七页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡(H1)期第二十八页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡(H2)期第二十九页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院3瘢痕期(scarstage,S)

(1)溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕(S1)。(2)最后转变(zhuǎnbiàn)为白色瘢痕(S2)。第三十页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院胃窦小弯溃疡(kuìyáng)(S1)期第三十一页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部溃疡(S2)期第三十二页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院并发症出血

穿孔幽门梗阻(gěngzǔ)癌变第三十三页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院溃疡(kuìyáng)穿孔

几种不同形式的穿孔：急性或游离穿孔亚急性穿孔慢性或穿透性穿孔瘘管典型临床表现：症状(zhèngzhuàng)、体征、辅助检查第三十四页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院诊断病史：典型(diǎnxíng)病史----初步诊断胃镜或X线钡餐----确诊第三十五页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院鉴别(jiànbié)诊断慢性胃炎功能性消化不良十二指肠(shíèrzhǐcháng)炎慢性胆囊炎、胆石症胃癌胃泌素瘤第三十六页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)①症状和体征可同消化性溃疡。②多见于年轻妇女。③通常无消化道出血。④胃镜、钡餐(bèicān)检查可明确诊断。鉴别(jiànbié)诊断之第三十七页，共七十页。福建省人民医院慢性(mànxìng)胆囊炎和胆石症①疼痛与进食油腻有关(yǒuguān)，多位于右上腹、可向背部放射。②进食或服用胃药后不能缓解。③可伴有发热、黄疸。④非急性发作期一般不出现上消化道出血。⑤B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确诊断。鉴别(jiànbié)诊断之第三十八页，共七十页。福建省人民医院胃癌(wèiái)①可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无周期性和节律性。②可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全身症状。③钡餐、胃镜检查及活检(huójiǎn)能确诊。鉴别(jiànbié)诊断之第三十九页，共七十页。福建省人民医院促胃液素瘤

（Zollinger-Ellison综合征）①溃疡发生于不典型(diǎnxíng)部位，具难治性特点。②有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml（常>500pg/ml）。鉴别(jiànbié)诊断之第四十页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院治疗目的：措施：一般(yībān)治疗

药物治疗并发症的治疗外科治疗第四十一页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院药物(yàowù)治疗抑制胃酸：H2-RA和PPI根除Hp治疗：PPI和胶体铋剂为基础(jīchǔ)的两大方案保护胃粘膜：硫糖铝、枸橼酸铋、前列腺素E、麦滋林S链接(liànjiē)链接第四十二页，共七十页。福建省人民医院4种抑制(yìzhì)胃酸分泌药物的作用部位第四十三页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院PPIs的作用(zuòyòng)机制

弱碱性(jiǎnxìnɡ)PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性(suānxìnɡ)分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基

H+，K+-ATP酶（α亚基）共价二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌第四十四页，共七十页。福建省人民医院并发症的治疗(zhìliáo)幽门(yōumén)管梗阻的治疗：应分功能性和器质性梗阻区别对待第四十五页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院外科(wàikē)治疗掌握适应症①大量出血经内科紧急处理无效(wúxiào)时②急性穿孔③瘢痕性幽门梗阻④内科治疗无效的顽固性溃疡⑤胃溃疡疑有癌变第四十六页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院病例讨论

第四十七页，共七十页。福建省人民(rénmín)医院病例(bìnglì)讨论一般(yībān)情况：×××，男性，55岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因“间歇性上腹隐痛1月，黑便1天”，于2001年3月31日步行入院。

病例(bìnglì)摘要第四十八页，共七十页。福建省人民医院现病史：患者于2001年2月底因劳累出现上腹隐痛不适，为钝痛，未向腰背部及肩背部放射，后反复发作，劳累时加重，休息时略减轻。疼痛多发生于午餐后，晚餐前可缓解，无夜间痛。无反酸、嗳气、恶心、呕吐。未予治疗。2001年3月31日7:00解黑便一次，成形，量约300g。伴头晕、心悸、乏力，未晕厥，无呕血。发病以来(yǐlái)食欲稍差。病例(bìnglì)讨论病例(bìnglì)摘要第四十九页，共七十页。福建省人民医院既往史：既往健康，曾行“阑尾切除术”、“内痔切除术”，术后恢复(huīfù)良好。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。病例(bìnglì)讨论病例(bìnglì)摘要第五十页，共七十页。福建省人民医院体检：T36.5℃，P85次/分，BP97.5/60mmHg，R20次/分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜(zhānmó)及睑结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，右下腹见一4.0cm长疤痕，愈合良好。剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及,Murphy’s征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。病例(bìnglì)讨论病例(bìnglì)摘要第五十一页，共七十页。福建省人民医院诊断：1消化性溃疡（胃溃疡）伴出血(chūxiě)2阑尾切除术后3内痔切除术后病例(bìnglì)讨论诊断(zhěnduàn)第五十二页，共七十页。福建省人民医院诊断依据：1患者中年男性。2反复发作上腹痛(fùtònɡ)，有一定节律性（餐后疼痛明显，空腹缓解）。3出现黑便。4贫血貌，剑突下有轻压痛。

病例(bìnglì)讨论诊断(zhěnduàn)依据第五十三页，共七十页。福建省人民医院

鉴别诊断

1功能性消化不良：①症状和体征可同消化性溃疡。②多见于年轻妇女。③通常无消化道出血。④胃镜、钡餐(bèicān)检查可明确诊断。

病例(bìnglì)讨论鉴别(jiànbié)诊断第五十四页，共七十页。福建省人民医院2慢性(mànxìng)胆囊炎和胆石症：①疼痛与进食油腻有关，多位于右上腹、可向背部放射。②进食或服用胃药后不能缓解。③可伴有发热、黄疸。④非急性发作期一般不出现上消化道出血。⑤B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确诊断。

病例(bìnglì)讨论鉴别(jiànbié)诊断第五十五页，共七十页。福建省人民医院3胃癌：①可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无周期性和节律性。②可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同时可伴有贫血、消瘦(xiāoshòu)、纳差、乏力等全身症状③钡餐、胃镜检查及活检能确诊。病例(bìnglì)讨论鉴别(jiànbié)诊断第五十六页，共七十页。福建省人民医院促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：①溃疡发生于不典型部位，具难治性特点。②有过高胃酸分泌(fēnmì)及空腹血清促胃液素>200pg/ml（常>500pg/ml）。

病例(bìnglì)讨论鉴别(jiànbié)诊断第五十七页，共七十页。福建省人民医院进一步检查项目：1血常规、血生化、尿常规、粪常规＋潜血试验。2胃镜检查及粘膜活检(huójiǎn)。3钡餐检查。4腹部B超检查。病例(bìnglì)讨论进一步检查(jiǎnchá)项目第五十八页，共七十页。福建省人民医院治疗原则：1抑制(yìzhì)胃酸。2保护胃十二指肠粘膜。3根治幽门螺杆菌。

病例(bìnglì)讨论治疗(zhìliáo)