2022年医学专题-哮喘危重状态1

哮喘危重(wēizhòng)状态

的诊断和治疗济南市儿童医院丁明杰第一页，共四十三页。内容提要定义病理生理临床表现辅助(fǔzhù)检查治疗第二页，共四十三页。发病(fābìng)情况是呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)重要的急症之一近10年来其发病率急剧上升

死亡率高达9-38%第三页，共四十三页。定义(dìngyì)哮喘危重状态是指哮喘发作(fāzuò)在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。

第四页，共四十三页。文献(wénxiàn)中常见术语哮喘(xiàochuǎn)持续状态statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma突发性致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma,等等第五页，共四十三页。病理生理平滑肌痉挛气道黏膜水肿→下呼吸道气流严重受限→分泌物增多闭合气量↑残气量↑→胸腔压力改变(gǎibiàn)→左右心室后负荷增加→肺间质水肿→V/Q比例失调→气体交换障碍→低氧血症、代酸→呼酸、呼吸肌疲劳→死亡

第六页，共四十三页。临床表现精神、神志—焦虑、烦躁不安、恐惧、谵妄→嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话喘息—喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音→呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱(jiǎnruò)甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动心率—增快→缓慢，不齐→停搏，奇脉第七页，共四十三页。辅助(fǔzhù)检查PEF—<50%预计值，若<33%预计值提示气道阻塞严重血气(xuèqì)—早期：低氧血症，低碳酸血症随病情进展出现PaCO2增高，＞6.7kPa第八页，共四十三页。发生哮喘危重(wēizhòng)状态的危险因素激素依赖的慢性哮喘既往在ICU抢救过或多次住院既往有过机械通气既往48小时内重复去过急症室突然开始的严重呼吸困难治疗(zhìliáo)依从性甚差（社会心理因素）第九页，共四十三页。发生(fāshēng)哮喘危重状态的危险因素在严重(yánzhòng)发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足不按医嘱用药脑水肿、低氧惊厥其他：感染未控制过敏原未消除脱水及电解质紊乱心肺功能不全第十页，共四十三页。一般(yībān)治疗——氧疗

双鼻导管或密闭面罩高浓度(nóngdù)湿化氧气（氧浓度(nóngdù)0.4，流量4～5L/分）第十一页，共四十三页。一般治疗——心肺(xīnfèi)监护经皮氧饱和度血气分析：氧饱和度以0.95为宜PaO2＞8kPa通气(tōngqì)功能第十二页，共四十三页。一般(yībān)治疗——补液目的：避免因脱水(tuōshuǐ)导致呼吸道分泌物稠厚。

原则：按2/3生理需要量，液体过多易致肺水肿

第十三页，共四十三页。一般(yībān)治疗——纠酸措施(cuòshī)：改善通气、给氧，必要时机械通气。补碱原则：仅有呼酸时—pH＜7.2方可补碱，补到pH为7.3即可；混合酸中毒—pH＜7.3方可补碱，补到pH为7.3即可。第十四页，共四十三页。一般(yībān)治疗——抗生素的应用两种观点---由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物(yàowù)。----应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。第十五页，共四十三页。哮喘(xiàochuǎn)特异性治疗第十六页，共四十三页。一、解除(jiěchú)支气管痉挛

解除支气管痉挛是抢救哮喘(xiàochuǎn)危重状态的首要步骤，尤其在最初的6～8小时起关键作用。第十七页，共四十三页。解除(jiěchú)支气管痉挛

—β2受体激动剂

地位：是儿童危重哮喘(xiàochuǎn)的首要治疗药物首选吸入治疗最好以氧气驱动（氧流量6～8L/min）pMDI静脉应用β2受体激动剂：病情危重或无条件使用吸入治疗时第十八页，共四十三页。解除(jiěchú)支气管痉挛

—β2受体激动剂剂量(jìliàng)：0.5%沙丁胺醇0.01～0.03ml/次，特布他林混悬液5～10mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。持续雾化吸入沙丁胺醇：给药速率5~15mg/h。（配成0.05%溶液）MDI每次4～10喷，间隔时间同雾化吸入。第十九页，共四十三页。解除(jiěchú)支气管痉挛

—β2受体激动剂静脉给药：沙丁胺醇（国内目前(mùqián)无药）静脉注射：15μg/kg.次，注射15分钟以上；持续静滴：1～2μg/（kg.min）最大量＜5μg/（kg.min）（注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质）第二十页，共四十三页。解除支气管痉挛(jìnɡluán)

—其他肾上腺素能受体激动剂指征无条件使用吸入型β2受体激动剂；伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻(tùxiè)等）用法：1：1000肾上腺素0.01ml/kg.次，20分钟1次，最多不超过3次，（最大量＜0.3ml）第二十一页，共四十三页。解除(jiěchú)支气管痉挛

——茶碱地位：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗(zhìliáo)的选择。第二十二页，共四十三页。解除(jiěchú)支气管痉挛

——茶碱剂量：负荷量：4～6mg/kg(总量＜250mg)维持(wéichí)量：0.8～1.0mg/kg.h持续静滴或4～6mg/kg，Q6～8h24h内用过茶碱、＜2岁者减半量第二十三页，共四十三页。解除支气管痉挛(jìnɡluán)

——茶碱注意事项如已口服氨茶碱，直接给维持量安全窗较窄有条件检测血药浓度（10～20μg/ml）注意与其他药物的相互影响（β2受体激动剂、红霉素等）特殊情况下的药代动力学（发热(fārè)、心衰、肝肾功能损害等）第二十四页，共四十三页。解除支气管痉挛(jìnɡluán)

——抗胆碱药

是儿童危重(wēizhòng)哮喘联合治疗的组成部分第二十五页，共四十三页。解除支气管痉挛(jìnɡluán)

——抗胆碱药指征：对β2受体激动剂治疗(zhìliáo)反应不佳的重症者。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.5～1ml/次（10~20mg/kg）治疗时间：同β2受体激动剂第二十六页，共四十三页。解除支气管痉挛(jìnɡluán)

——抗胆碱药安全性心血管不良反应轻能减少气道分泌物，易引起(yǐnqǐ)痰阻（危及生命）

有效性增强β2受体激动剂的平喘作用作用持久（尤其在儿童）第二十七页，共四十三页。二、糖皮质激素（GCs）

全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早(jìnzǎo)使用。

第二十八页，共四十三页。糖皮质激素（GCs）常用制剂：1.氢化可的松琥珀酸钠4～6mg/公斤或甲基强的松龙0.5～2mg/kg，每6～8小时(xiǎoshí)静脉注射或滴注1次，3～5天，病情缓解后改强的松口服，如连续用药超过7天，应逐渐减量。2.地塞米松0.25～0.5mg/kg，每日1～2次静脉注射。3.雾化吸入布地耐德（普米克令舒）0.5～1mg/次，不能以吸入替代全身激素。

第二十九页，共四十三页。三、危重(wēizhòng)哮喘缓解药物

——硫酸镁

硫酸镁是一种(yīzhǒnɡ)安全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘的缓解第三十页，共四十三页。危重哮喘(xiàochuǎn)缓解药物

——硫酸镁剂量：25～40mg/kg.d，分1～2次给药，酌情(zhuóqíng)使用1～3天。不良反应：包括一过性面色潮红、恶心等。第三十一页，共四十三页。四、辅助机械通气(tōngqì)——目的防止呼吸肌疲劳进一步加剧，减轻耗氧，清除呼吸道分泌物，

——从而改善通气和动脉血气，以挽救(wǎnjiù)患者生命。第三十二页，共四十三页。辅助(fǔzhù)机械通气——原则原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压(qìyā)伤和心血管抑制。第三十三页，共四十三页。辅助机械(jīxiè)通气——指征持续严重的呼吸困难；呼吸音减低到几乎听不到(bùdào)哮喘音及呼吸音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；吸氧状态下紫绀进行性加重；PaCO2≥65mmHg。第三十四页，共四十三页。辅助(fǔzhù)机械通气——通气模式容量控制（VC）参数：呼吸频率：略慢于正常值潮气量：8～12ml/kg吸气峰压：＜40cmH2OPEEP：酌情加用允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。CPAP：近年来已被广泛应用，其不仅(bùjǐn)能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。第三十五页，共四十三页。抢救哮喘危重(wēizhòng)状态的关键对哮喘危重状态的正确认识对哮喘发作(fāzuò)严重性的正确估计正确、及时的抢救措施第三十六页，共四十三页。济南市儿童医院呼吸科济南市儿童哮喘防治(fángzhì)研究中心成立于1997年（由省卫生厅批准），同时成立哮喘之家德国耶格多功能肺功能仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验过敏原检测：皮肤点刺、皮肤斑贴、生物共振检测及脱敏、体外过敏原检测（TVT、Uni-CAP）专业门诊：周一至周日咨询电话：7964992-6288第三十七页，共四十三页。呼吸(hūxī)专业病房开放床位50张目前正在开展支气管镜在呼吸病的应用(yìngyòng)----纤支镜检查----支气管肺泡灌洗----经纤支镜局部介入治疗肺炎、肺不张

第三十八页，共四十三页。第三十九页，共四十三页。第四十页，共四十三页。第四十一页，共四十