颅脑外科课件

颅脑外科本单元2000～2009年约考过32题。其中，临床表现11题，诊断与鉴别诊断12题，治疗7题，硬膜外颅内血肿形成机制2题。考核形式灵活，题量不定。出题重点集中在临床表现、治疗和诊断与鉴别诊断方面，诊断与鉴别诊断常结合临床表现综合考查，所以应重点掌握临床表现。其次为颅内血肿的CT、MRl表现及手术适应证等。执业医师

颅骨损伤本单元2000～2009年约考过4题，临床表现l题，诊断及鉴别诊断2题，治疗l题。考题出现灵活，几乎间隔一年就会出现考题，题量约1题。

出题重点集中在临床表现及诊断，诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是治疗。脑损伤本单元2000～2009年约考过5题，临床表现3题，诊断及鉴别诊断2题。本章已多年未考。

出题重点集中在临床表现，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是颅内血肿的CT、MRl表现。助理医师三、头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。

﹡处理原则

1．妥善止血，防止休克。

2．尽早清创，防止感染。注射TAT。头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。四、头皮撕脱伤可导致失血性休克或疼痛性休克。

﹡处理原则

1．在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行植皮术，保护植皮片。2．植皮方式(1)头皮瓣复位再植：仅适于伤后2～3h，最长不超过6h、头皮瓣完整、无明显污染和血管断端整齐的病例。(2)清创后自体植皮：适于头皮撕脱后不超过8h，创面尚无明显感染、骨膜亦较完整的病例。(3)晚期创面植皮：头皮撕脱伤为时过久、创面感染，行创面清洁，待长出肉芽组织后再行邮票状植皮。处理头部创伤时，必须遵循的外科原则是

（答案：E）

A.头皮下出血点必须一一结扎

B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织

C.伤口一律全层缝合

D.大块的头皮缺损只能留作二期处理

E.清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时

颅骨损伤

(一)颅骨线形骨折

√

1，诊断

(1)头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。

(2)颅骨X线片见骨折线。

2．临床意义

(1)提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。

(2)骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。

(3)骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。

(4)骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。(二)颅骨凹陷性骨折*手术适应证

1．合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，引起颅内压增高。2．骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍。3．在非重要功能区，凹陷深度超过1cm。4．位于大静脉窦的凹陷骨折，若无颅压增高，不宜手术；必须手术时，术前做好处理大出血的准备。患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑

（答案：B）

A.颅前窝骨折

B.颅中窝骨折

C.颅后窝骨折

D.左颞骨骨折

E.脑震荡

六、原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑于伤。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变。主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿继发于脑挫裂伤，颅内血肿可因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成，与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生；

(二)弥散性轴索损伤临床特点

1．意识障碍伤后立即出现昏迷，持续时间长。2．瞳孔改变病变累及脑干，可出现瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。3．CT检查可见大脑皮质和髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或第三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。

(三)脑挫裂伤指主要发生于大脑皮质的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。可继发脑水肿和血肿形成。脑水肿3—7天内发展到高峰，可发生颅内压增高甚至脑疝。

*

1．临床表现

1．意识障碍受伤当时即出现，大多在30min以上，重者可长时间昏迷。2．局灶症状与体征受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征。3．头痛、头晕、恶心、呕吐等4．颅内压增高和脑疝

5.CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。

2．治疗原则

(1)卧床，床头抬高30°。

(2)保持呼吸道通畅，必要时气管切开。

(3)观察生命体征、神志、瞳孔变化。

(4)限制人量，维持水电解质平衡。

(5)脱水。

(6)止血。

(7)激素。

(8)脑组织活化剂。

(9)抗生素。

(10)对症、支持治疗。3．指征

(1)意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。

(2)查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。

(3)治疗过程中病情恶化。4．颅脑对冲伤最常见的部位A.枕叶B.额颞叶C.小脑D.顶叶E.脑干答案：B

(四)原发性脑干损伤不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。

√临床表现脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。

(1)意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。

(2)瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。

(3)眼球：双眼球固定，分离或位置异常。

(4)去脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。(5)生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。

(6)锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。(六)外伤性颅内血肿颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。

1．分类按时间分类：

(1)急性血肿：伤后3天内出现症状。

(2)亚急性血肿：伤后3天一3周出现症状。

(3)慢性血肿：伤后3周以上出现症状。按血肿部位分类：

(1)硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。

(2)硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。

(3)脑内血肿：血肿位于脑实质内。

(4)脑室内血肿：血肿位于脑室系统内。

(5)迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。2．硬膜外血肿

﹡﹡

(1)机制：头部外伤时，导致颅骨变形或骨折，进而伤及血管所致。出血积聚于硬脑膜与颅骨之间，并随血肿的增大而使硬膜进一步分离。

(2)出血来源

1)脑膜中动脉损伤，最常见的出血来源(2001)。

2)矢状窦损伤。

3)板障静脉出血。

4)脑膜前动脉损伤。

5)横窦损伤。

3．硬膜下血肿颅内出血聚积在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。临床上根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

﹡﹡

(1)急性硬膜下血肿：根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点：

1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

2)颅内压增高症状重，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，出现病理性呼吸呈现濒死状态。

5)CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。(2)慢性硬膜下血肿：伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。√

临床表现

1．常有头部受伤史，症状常在伤后3周以上出现。2．慢性颅内压增高症状：头痛、呕吐和视盘水肿等。3．压迫所致的局灶症状和体征。4．脑萎缩、脑供血不足的症状。5．脑血管造影、头部CT或MRl检查可显示血肿部位和范围。

﹡﹡4．颅内血肿的CT、MRI表现(1)CT表现

1)急性血肿表现为颅内高密度占位。

2)亚急性血肿、慢性血肿表现为等密度、低密度或混杂密度占位。

3)局部脑沟、脑回受压。

4)脑室、脑池、中线结构变形移位。

5)硬膜外血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形。

6)硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形。

7)脑内血肿占位在脑实质内。

(2)MRI表现

1)超急性期：＜24小时，T1等信号，T2等信号。

2)急性期：1—3天，T1等信号，T2低信号。

3)亚急性早期：4—7天，T1周边高信号，T2稍低信号。

4)亚急性晚期：8一14天，T1高信号，T2高信号。

5)慢性早期：2—3周，T1中心高信号周边等信号。T2中心高信号周边等信号。

6)慢性晚期：＞3周，T1低信号，T2高信号，周围有等信号包绕。患者男性，36岁，不慎自3米高处坠落，昏迷15分钟后清醒，诉头痛，恶心，呕吐2次，非喷射性，神经系统检查尚无阳性体征发现。在随后的治疗观察过程中出现下列情况，与颅内血肿无关的是

D

A.呕吐次数增多

B.瞳孔不等大

C.异常剧裂的头痛

D.尿量增多

E.脉搏变慢、血压升高、呼吸变慢

﹡﹡5．颅内血肿手术适应证

(1)意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。

(2)颅内压监测压力在2.7kPa(270mmH20)以上，并呈进行性升高表现。

(3)有局灶性脑损害体征。

(4)血肿较大(幕上＞40mL，幕下＞10mL)。

(5)脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位(＞1cm)。

(6)在非手术治疗过程中病情恶化。

4．男性，35岁，左颞部被木棒击伤后昏迷30min清醒，3h后又转入昏迷状态，头颅CT检查示左颞颅骨内侧双面凸透镜形密度增高影。下列哪项诊断可以成立(A)A．左颞硬脑膜外血肿B．左颞硬脑膜下血肿C．左颞骨膜下血肿D．左颞帽状腱膜下血肿E．左颞蛛网膜下腔出血5．男性，8岁，摔倒后枕部着地，昏迷5min后清醒，并自己回到家中，其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐，1h后不省人事，急送医院。查体：血压130/90mmHg，P65/min，R15/min。浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4mm，对光反应消失；右侧瞳孔2.5mm，对光反应存在。最好的诊断措施是(D)A．头颅超声检查B．脑电图C．头颅MRID．头颅CTE．头颅x线片执业医师

本单元2000～2009年约考过11题。临床表现5题，诊断与鉴别诊断1题，治疗5题。本单元近几年几乎每年必考，题量1～2题。出题重点集中在临床表现和治疗方面，所以应重点掌握。诊断与鉴别诊断多结合临床表现综合考查。助理医师本单元2000～2009年约考过5题，临床表现3题，诊断及鉴别诊断2题。考题出现灵活，题量约1题。

出题重点集中在临床表现及诊断和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是辅助检查及治疗。颅内压增高

一、正常颅内压

1．颅内压(intracranialpressure，ICP)是指颅腔内容物(脑组织、脑脊液和血液)对颅腔壁产生的压力，由脑室或脊髓蛛网膜下腔导出的脑脊液压表示。临床上通常以侧卧位腰穿测得的压力表示，其正常值：成人为0.7-2.0kPa(70—200mmH2O)，儿童0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。

2．颅内压的调节颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，任何一种颅腔内容物容积的增加必然会导致其他颅腔内容物容积的减少以此来维持颅内压不变，由于脑组织不能被压缩，颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外的血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。当颅腔内容物容积的增加超过所允许的调节范围，颅内压开始增高。颅内压增高二、颅内压增高颅内压增高是多种颅内疾患的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人2.0kPa(200mmH2O)，儿童1.0kPa(100mmH2O)以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。

(一)病因

1．颅腔狭小

(1)颅骨先天性发育畸形(狭颅症、扁平颅底、颅底陷入症)。

(2)颅骨异常增生(畸形性骨炎、颅骨纤维结构不良和内生性瘤等)。

(3)外伤引起的颅骨大片凹陷骨折。

2．颅腔内容物的体积增加

(1)脑组织体积的增加：主要见于各种原因引起的脑水肿。

(2)脑脊液过多

1)生成过多：主要见于脉络丛乳头状瘤。

2)吸收障碍：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜粘连及颅内静脉窦血栓形成。

3)脑脊液循环梗阻：主要见于各种原因引起的梗阻性脑积水。

(3)脑血流量增加：各种原因引起的高碳酸血症、脑外伤或手术后造成下丘脑或脑干血管运动中枢损伤均可致脑血管扩张、脑血流量急剧增加。另外颅内大的动静脉畸形也可引起脑血容量的增加。

3．颅内占位性病变肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。可使颅腔狭小，并使脑组织水肿脑组织体积增加。﹡(二)临床表现

1．颅内压增高三主征头痛、呕吐、视乳头水肿(2000、2007A、2007B)。

(1)头痛：最为常见，发生率约80％一90％。多呈胀痛和撕裂痛，持续性，阵发性加剧；晨起时、用力、咳嗽、弯腰时可加重。

(2)呕吐：典型表现为与饮食无关，而与头痛剧烈程度有关的喷射状呕吐。

(3)视乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征，发生率约为60％一70％。表现为视乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失。视盘隆起，静脉怒张。最后导致视神经继发性萎缩：视乳头颜色苍白，视力减退。上述三主征并不一定同时出现，可以其中一项为首发症状。

2．其他症状

(1)儿童：头围增大，颅缝分离，头皮静脉怒张，婴儿前囱门扩大，前囟饱满，张力高。

(2)头昏、耳鸣、烦躁不安，嗜睡、外展神经麻痹，复视等症状。

(3)Cushing反应：两慢一高：脉搏慢、呼吸节律变慢，幅度加深，血压升高(2002)。

(4)脑移位和脑疝形成：是颅内压增高的必然结果和危象。(三)诊断

1．症状依据颅内压增高的症状，结合神经系统检查大致可以诊断。下列辅助检查有助于诊断及明确病因。

2．辅助检查首选CT。

(1)CT、MRI(平扫、增强)、脑血管造影可确定颅内压增高的原因。

(2)头颅X线摄片：颅内压增高的征象为：颅缝裂开、脑回压迹加深、蛛网膜颗粒压迹增大加深、鞍背和后床突吸收或破坏。

(3)腰穿(Lumbarpuncture。LP)目的在于取得脑脊液进行化验并确定颅内压高低，腰穿与否应慎重。

LP的适应证：①怀疑中枢神经系统感染(脑脊膜炎、大脑炎)时必须检查CSF。②高度怀疑蛛网膜下腔出血、但CT阴性时要行LP诊断。③怀疑假性脑瘤(良性高颅压)时通过LP确立诊断。④对于脑积水、若CT、MRI未发现占位病变时，需行LP检测CSF压力。⑤怀疑癌性脑膜炎或者淋巴瘤性脑膜炎时应做LP行细胞学检查。⑥颅脑损伤在CT或MRI排除颅内血肿及无明显中线移位后需行LP检查。

LP的禁忌证：①LP部位感染。②严重的血小板减少症或未纠正的出血性疾病。③脑脓肿所致高颅压时，LP会引起脑疝。④脑肿瘤在LP后可导致脑疝，尤其是后颅窝肿瘤。⑤颅内出血最好通过CT扫描诊断，LP前应作CT或MRI来确定中线移位和实质损伤情况。⑥若没有放射学检查，有视乳头水肿时不应作LP。

(四)处理颅内压增高的病人应住院诊治。

1．一般处理

(1)密切观察生命体征变化。

(2)抬高床头，以利颅内静脉回流，降低颅内压。

(3)保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿颅内压增高。(4)润肠、保持大便通畅，避免用力排便及高位灌肠以防颅内压骤然增高。

(5)补液量应以维持出入液量的平衡为度。

(6)积极行CT、MRI、DSA以明确病因。√2．降颅压治疗

(1)外科治疗

1)颅内占位病变的切除：如清除血肿、切除肿瘤等。

2)外减压术：颅内压增高时脑组织外膨，此时去除骨片，敞开硬膜即扩大颅腔容积。

3)内减压术：切除一部分脑组织(非优势半球的额极、颞极的切除)即减少颅腔内容物的体积。

4)脑脊液的引流：脑脊液的循环通路梗阻或吸收障碍时引起颅内压增高。将CSF引流至颅腔外达到减压目的，如脑室外引流、脑室—腹腔分流目前最为常用。

(2)内科治疗

1)高渗性利尿(2001、2005、2008)：20％甘露醇，作用快、强、作用时间长，250ml静滴每日2—4次；速尿，20—40mg肌注或静注。每日l一2次。

2)激素疗法：地塞米松5-10mg静脉或肌注，每日2—3次。

3)巴比妥治疗：可降低脑代谢率，稳定细胞膜，减轻脑肿胀和降低颅内压，提高局部脑灌注压，在其他降颅压的方法失败后才应用．必须在监护室。结合应用颅内压监护仪。

4)过度换气：过度换气可以用于紧急情况时(如脑外伤)和在神经外科的手术过程中，CO2分压降到25一30nvnHg时引起血管收缩，减少脑血流量，迅速减少颅内的血流量，以此降低颅内压。但若(见分压降到25nunHg以下有害，因其降低了脑的血流量。1．急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为(E)A．血压升高，脉搏变缓，脉压变小B．血压升高，脉搏增快，脉压增大C．血压降低，脉搏变缓，脉压变小D．血压降低，脉搏增快，脉压变小E．血压升高，脉搏变缓，脉压增大2．颅内压增高的典型表现是(A)A．头痛、呕吐、视盘水肿B．昏睡、昏迷C．瞳孔散大、对光反射消失D．头晕、猝倒E．头皮静脉怒张3．急性颅内压增高，有脑疝征象时，应立即使用下列哪种药物最佳(B)A．25％山梨醇B．20％甘露醇C．50％葡萄糖D．50％甘油E．激素执业医师本单元2000～2009年约考过12题。临床表现5题，诊断及鉴别诊断4题，治疗3题。小脑幕切迹疝几乎每年必考，题量1～2题。其他考核形式灵活，题量不定。出题重点集中在临床表现方面，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，应重点掌握。其次是治疗，与颅内压增高的治疗相似。脑疝一、概述

(一)概念和分型

1．概念当颅内压增高时，脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状，重者可危及生命，称之为脑疝。√

2．分型

(1)小脑幕切迹疝：幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颈叶的内侧结构(钩回或海马回)通过小脑幕切迹被推移至幕下。幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑则部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性小脑幕切迹疝或小脑幕切迹上项。

(2)枕大孔疝(小脑扁桃体疝)：后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。

(3)大脑镰下疝(扣带回疝)：指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。脑疝(二)脑疝的形成原因引起颅内压增高的任何病变发展到一定程度，若导致颅内各分腔压力不均都可引起脑疝，临床上常见的原因如下：

1．外伤性颅内血肿；

2．颅内肿瘤；

3．脑脓肿；

4．颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；

5．脑血管意外(出血性或缺血性脑卒中)；

6．医源性因素：颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。

√(三)脑疝的处理原则

1．紧急按颅内压增高的一般处理，并快速静脉输注高渗降颅内压药物，迅速明确病因，同时行开颅术前准备。

2．根据病因及病人情况采取不同的外科减压方法。

3．若系枕大孔疝或合并严重脑积水者，迅速行侧脑室体外引流常能迅速降低颅内压，使病人转危为安。二、小脑幕切迹疝的解剖与临床

1．解剖硬脑膜的重叠在大脑和小脑间形成帐篷样结构，是为小脑幕，小脑幕顶的前方为其开口称为切迹，向前一直延伸至蝶骨体，小脑幕将颅腔分为幕上、幕下腔两部分，幕上腔容纳左、右大脑半球(大脑镰分割)，幕下腔容纳小脑、脑桥及延脑。中脑和动眼神经在小脑幕切迹处通过，海马回、钩回及中脑的外侧面与其相邻。﹡﹡

临床表现

1．颅内压增高症状剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐，视神经水肿可不出现。2．进行性意识障碍嗜睡、浅昏迷、深昏迷。3．瞳孔改变初期患侧瞳孔缩小；进展期患侧瞳孔逐渐散大，是小脑幕切迹疝最具临床意义(2000、2001、2003)；晚期对侧瞳孔相继出现类似变化。4．运动障碍病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。5．生命体征变化若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，病人出现深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去皮质强直，最终呼吸、心跳相继停止而死亡。

﹡三、急性枕骨大孔疝临床表现(2006)1．表现为剧烈头痛，频繁呕吐。2．颈项强直、疼痛。3．生命体征紊乱。4．其特点是意识改变出现较晚，没有瞳孔改变而发生呼吸骤停，早期即可突发呼吸骤停而死亡(2000)。

四、脑疝的处理原则1．关键在于及时发现和处理，病人一旦出现典型的脑疝症状，应立即给予脱水治疗(2000)，缓解病情；确诊后尽快手术。2．病因明确的应尽快去除病因。3．若难以确诊或虽确诊但病变无法去除者，可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等降低颅内压、治疗脑疝。

五、脑疝的处理方法1．保持呼吸道通畅，吸氧。2．立即静脉推注脱水药：甘露醇(2000)。3．置保留尿管。4．密切观察病情变化。5．准备急救。6．做好术前检查、术前准备。7．部位性质明确者，应立即手术切除病变。8．脑积水者，立即行脑室穿刺外引流术。1．枕骨大孔疝的临床表现不包括(E)

A．昏迷B．呕吐C．颈项强直D．双侧瞳孔大小不变E．尿崩2．高血压脑出血患者来院时昏迷，已形成脑疝，应首先采取的急救措施是(D)A．开颅手术B．腰穿放脑脊液C．脑室穿刺D．静脉快速滴注甘露醇E．静脉注射50％葡萄糖

3．小脑幕切迹疝最有意义的临床定侧体征是(C)A．患侧肢体活动减少或消失B．对侧腹壁反射消失C．患侧瞳孔散大D．对侧肢体腱反射亢进E．患侧下肢病理反射阳性4．病人男性，58岁。突然出现头痛呕吐，伴意识丧失30min。查体：神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4mm，光反应消失。引起病人右侧眼睑下垂，右侧瞳孔散大的最可能原因是(C)A．面神经麻痹B．动眼神经麻痹C．小脑幕切迹疝D．糖尿病眼底病E．右侧视神经损害

5．患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院，检查：神志清楚，双瞳孔正常，颈项强直，30min后突然呼吸停止，心跳存在，其诊断是(D)A．垂体腺瘤B．急性脑水肿C．急性脑膜炎D．枕骨大孔疝E．小脑幕切迹疝一、高血压脑出血

(一)常见的出血部位

1．外侧型，位于内囊的外侧(大脑皮质下及壳核)；

2．内侧型，位于内囊的内侧(丘脑、脑干)；

3．小脑型，位于小脑半球。

(二)病情分级

Ⅰ级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。

Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。

Ⅲ级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。

(三)颅内血肿手术适应证手术适应证：年龄不太大，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压<200／120mmHg。1．小脑出血①血肿>10ml，直径>3cm者，可考虑手术治疗；②血肿>20ml或有脑干受压征应紧急手术。2．壳核出血血肿>50ml，或颅内压明显升高可能形成脑疝者。3．丘脑出血①血肿>10ml，病情继续恶化者；②重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，行颅骨钻孔，脑室外引流(2008)加腰穿放液。颅内和椎管内血管性疾病执业医师2．高血压性脑出血最好发的部位是A．脑室B．基底节C．丘脑D．桥脑E．小脑答案：B

二、自发性蛛网膜下腔出血(Subaracllnoidhemorrhage，SAH)(一)概念非外伤性，各种原因引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔，称之为SAH。

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(二)临床表现

1．突然发作的剧烈头痛，常伴有呕吐