中医治未病实践指南 气虚血瘀状态的评估及干预

PAGEPAGE8中医治未病实践指南气虚血瘀状态的评估及干预1范围本指南提出了中医气虚血瘀状态的评估及干预措施。本指南适合于中医医院、综合性医院、社区卫生服务中心、健康管理机构、保健机构等；同时可应用于中医、中西医临床、教学和科研等。2规范性引用文件GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）》ZYYXH/T157-2009《中医体质分类与判定标准》3术语和定义下列术语和定义适用于本指南。气虚血瘀状态[1-5]（Qideficiencyandbloodstasisstate）在健康人群中，人体内已存在气虚血瘀的偏颇，出现气虚运血无力，血行瘀滞，以面淡而晦暗，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，痛处不移，舌质淡紫，或有紫斑，脉沉涩等为常见表现的状态；但经过临床检查排除了已成的心、脑、血管、肺、肾、骨、子宫、内分泌、肿瘤等疾病的状态。4评估[6-10]4.1中医人体状态偏颇的评估条件形体：体形欠匀称健壮；心理特点：性格欠随和开朗；发病倾向：平素较易患病；环境适应：对自然环境和社会环境适应能力较差；生活工作状态：压力大，不适时避风热寒暑；饮食：偏嗜，欠均衡；运动：缺乏锻炼；先天禀赋：不足。4.2气虚状态评估总体特征：正气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。常见表现：平素语音低弱、气短、倦怠懒言、神疲乏力、易出汗、面色晄白、舌淡红、或舌边有齿痕、脉弱。心理特征：性格内向、不喜冒险。发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。4.3血瘀状态评估总体特征：血行不畅，以肤色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现为主要特征。形体特征：胖瘦均见。常见表现：肤色晦暗、色素沉着、容易出现瘀斑、口唇暗淡、舌暗或有瘀点、舌下络脉紫暗或增粗、脉涩。心理特征：健忘、抑郁。发病倾向：易患癥瘕及痛证、血证等。对外界环境适应能力：不耐受寒邪。4.4气虚血瘀状态评估总体特征：元气不足、血行不畅。形体特征：肌肉松软不实、胖瘦均见。常见表现：面色淡白而晦暗、身倦乏力、气短、懒言、语声低怯、自汗、心悸、胸闷、局部疼痛如刺、痛处不移、皮下瘀斑、肢体麻木，舌淡紫或淡暗、有齿痕、舌有紫斑、舌有瘀点，脉涩、脉结代。心理特征：性格内向、健忘。发病倾向：易患感冒、内脏下垂、癥瘕、痛证、血证等病；病后康复缓慢。对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿等邪。5干预5.1基本原则益气活血，调整气血偏颇状态[11-12]。（推荐级别：D）5.2方法身心并调，多法兼施[11-12]。在中医人体状态干预的指导中，可通过选择以下方面的干预，以期转化为气血平和状态：精神情志调摄、生活起居、饮食、运动、中医技术方式、中药等[11-13]。（推荐级别：D）5.2.1精神情志干预[11-15]总原则：培养豁达乐观的生活态度，保持稳定平和的心态，保持心情愉快。（推荐级别：D）性格方面：适当调整自己的性格，培养坚定的意志、理智稳重的性格，增强独立性。保持情绪稳定，及时调整不良情绪，安神定志，舒缓情志，保持心理平衡。保持心情愉快，培养豁达乐观的生活态度，善于调节自己的情感。（推荐级别：D）心理状态调节方法：可根据具体情况选择以下方法：（推荐级别：D）（1）节制法：调和、节制情感，防止七情过极，做到“遇事戒怒”、“宠辱不惊”。（2）疏泄法：将积聚、抑郁在心中的不良情绪，通过适当的方式宣达、发泄出去，尽快恢复心理平衡，可采取直接发泄和疏导宣散。（3）转移法：通过一定的方法和措施改变人的思想焦点，或改变周围环境，使其与不良刺激因素脱离，从而将情感转移到其他事物上去，如升华超脱、移情易性、运动移情等。（4）情志制约法：又称为以情胜情法，是根据情志及五脏之间存在的阴阳五行生克原理，用互相制约、互相克制的情志，来转移和干扰原来的不良情志，借以达到协调情志的目的，如五脏情志制约法、阴阳情志制约法等。5.2.2生活起居干预[11，13，16]总原则：日常生活有规律，顺从人体的生物钟调理起居，保持作息规律，白天工作学习劳作，夜晚休息睡眠；保证充足的睡眠时间，养成良好的睡眠习惯，避免熬夜；根据季节不同，调整作息时间；劳逸适度，注意保暖，避免劳汗当风，动静结合，避免受寒。（推荐级别：D）5.2.3饮食干预总原则：应以益气活血为主，做到饮食有节、合理调配、五味调和、进食宜缓和、专致。[13，16]（推荐级别：D）食物选择如下：（1）性平或性偏温、健脾益气的食物。如小米、糯米、红薯、菜花、南瓜、胡萝卜、土豆、山药、香菇、熟莲藕、扁豆、鸡蛋、苹果、橙子、红枣、桂圆等。少食具有耗气作用的食物，如空心菜、生萝卜、槟榔等，不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。[11-13、17]（推荐级别：D）（2）活血化瘀的食物。如生山楂、番木瓜、芒果、黑豆、黄豆、香菇、茄子、油菜、红糖、黄酒、葡萄酒、糯米甜酒、赤小豆等。不宜吃收涩、寒冷、冰冻之物，如乌梅、柿子、石榴、苦瓜、花生米等；不宜饮用烈性酒。[11-13、17]（推荐级别：D）5.2.4运动干预[13，16，17]总原则：应遵循益气活血原则，适量运动，持之以恒。选择比较柔缓的，可坚持经常性的运动。以适度出汗，运动后无过度疲劳为度，避免运动过劳及汗出太过。如：太极拳、八段锦、慢跑、健步走、易筋经、保健功、五禽戏、健身操、舞蹈、瑜伽等。（推荐级别：D）5.2.5中药干预[11，19]干预原则：以益气活血为则，缓图其效；可选择中药汤剂或中成药、药膳、中药代茶饮、膏方。（推荐级别：D）治法：当以益气活血为基本原则，可根据情况适当侧重于培补元气、补气健脾或活血祛瘀、疏利通络。（推荐级别：D）药膳：黄芪童子鸡、山药粥、党参莲肉汤、山楂红糖汤、黄芪当归鸡、当归生姜羊肉汤等。（推荐级别：D）推荐干预方：以气虚状态为主，可选择参苓白术散、玉屏风散、补中益气汤、四君子汤、当归补血汤等；以血瘀状态为主，可选择血府逐瘀汤等；气虚血瘀状态，可选择补阳还五汤等；同时可根据具体情况进行适当加减。（推荐级别：D）膏方：应遵循益气活血法，选择相应的膏方。（推荐级别：D）中成药：应遵循益气活血法，选择相应的中成药。（推荐级别：D）5.2.6中医技术干预[11，13，20]以针刺、艾灸、推拿、按摩、穴位敷贴为主，选择其一或二种技术方法进行干预；如必要时可选择配合耳穴疗法、敷脐疗法、火罐、足浴、药浴、刮痧、耳针、皮内针等技术方法干预。（推荐级别：D）可取穴：足三里、关元、膻中、气海、神阙、血海、膈俞、肝俞、合谷、太冲、三阴交、委中、曲池、阴谷、肺俞、肾俞、脾俞、阿是穴等。（推荐级别：D）针刺：采用平补平泻法。一般只要针下得气而施以适当补泻手法后，即可出针或留针10-20分钟；但特殊情况留针与否或留针时间的长短，应根据具体情况而定。（推荐级别：D）艾灸：采用温和灸。一般以局部皮肤有温热感而无灼痛为宜，每处灸约10-15分钟，至皮肤出现红晕为度。（推荐级别：D）推拿、按摩：采用按压类手法及摩擦类手法为主，如按法、揉法、点法、压法、掌擦法、鱼际擦法、侧擦法等。（推荐级别：D）

附录A（规范性附录）气虚血瘀状态的初步判定表A.1判定方法回答《气虚血瘀状态的初步判定表》中的全部问题（见A.3），每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依结果判定所属状态。原始分=各个条目分值相加转化分数＝[（原始分－条目数）/（条目数×4）]×100A.2判定标准偏颇状态初步判定标准表类型条件判XX果偏颇状态转化分≥40分是转化分30～39分倾向是转化分＜30分否①气虚状态、血瘀状态转化分均 ≥40分，则初步判定为气虚血瘀状态；②气虚状态转化分≥40分，血瘀状态转化分30-39分，则初步判定为气虚状态合并血瘀状态倾向，以气虚状态为主；③血瘀状态转化分≥40分，气虚状态转化分30-39分，则初步判定为血瘀状态合并气虚状态倾向，以血瘀状态为主；④气虚状态、血瘀状态转化分其一或两者均＜30分，则排除气虚血瘀状态。A.3判定表气虚状态初步判定表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您容易疲乏吗？12345（2）12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）12345（7）12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：□是□倾向是□否血瘀状态初步判定表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345（2）您12345（3）您身体上有哪里疼痛吗？12345（4）12345（5）您容易有黑眼圈吗？12345（6）您容易忘事（健忘）吗？12345（7）您口唇颜色偏黯吗？12345判断结果：□是□倾向是□否（注：标有*的条目需要先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式计算转化分）

附录B（资料性附录）指南证据评价学策略B.1临床证据的检索策略以“状态”、“气虚”、“血瘀”、“气虚血瘀”、“评估”、“干预”、“饮食”、“运动”、“药膳”、“膏方”、“中成药”、“起居”、“养生”等作为关键词，检索中华医典，古代文献数据库，中国期刊全文数据库（CNKI），中文科技期刊数据库（维普），中国生物医学文献数据库（CBM），万方全文数据库，中国优秀博硕士学位论文全文数据库等；并以“deficiencyofqi”、“bloodstasis”、“state”等作为关键词，检索MEDLINE、Pubmed数据库，第一轮检索年限均为1985年到2015年，专家论证会后，第二论补充检索至2016年5月的文献，选择合适的文献作为评价对象。手工检索：文献主要来源于诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书、以及中医教材、相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议论文等灰色文献。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本项目相关的文献11篇，可供引用与参考的教材及专著7本，可借鉴及参考的指南、标准、专家共识等3篇。B.2文献评价对所检索到的每篇文献均按以下方法分别做出文献评价。（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据（Jaded量表见附件1）。文献总体质量较差，未检索到Jaded评分大于3分的与本项目相关的治未病方面文献。（2）非随机临床试验的评价：可采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据（MINORS条目见附件2）。文献总体质量较差，未检索到MINORS评分大于13分的与本项目相关的治未病方面文献。非随机临床试验的判定标准：指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符，理论分析低劣，作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不必用量表评估。B.3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。文献依据分级及推荐级别表中医文献依据分级推荐级别Ⅰ大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项I级研究结果支持Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高B仅有1项I级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识C仅有II级研究结果支持Ⅳ非随机，历史对照和当代专家共识D至少有1项III级研究结果支持Ⅴ病例报道，非对照研究和专家意见E仅有IV级或V级研究结果支持文献依据分级标准的有关说明：（1）中医治未病实践指南制修订的文献分级方法按《ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准·中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）“证据分级及推荐强度参考依据”中的“汪受传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策