重症医学科快速顺序性气管插管学习培训课件

快速顺序性气管插管儿科医院重症医学科内容气管插管指征及并发症插管前准备插管具体步骤RSI气管插管位置确认其它气道管理方式病例2岁4月，男，15kg，“车祸外伤后1小时”急诊入院过马路时不慎被摩托车撞倒，当时车速30km/h。患者头部着地，意识不清，EMS送入急诊。VS:T36.5C，HR88，RR32，BP136/89mmHg如何评估该患者的情况？急诊评估A气道通畅，颈托固定中B

自主呼吸存在，表浅，RR32。鼻导管吸氧中，SpO295%两肺呼吸音粗，双侧对称，临床无明显气胸、连枷胸等C

心音有力，律齐，肱动脉搏动有力，肢体末端暖，CRF<2sec，静脉通路建立D

意识不清，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。疼痛刺激后有肢体屈曲，呻吟，不能睁眼E

右顶颞部血肿，右面部及右大腿擦伤，皮肤未见其它异常患者是否需要气管插管？气管插管指征气道梗阻各种原因呼吸衰竭：中枢、外周意识状态下降，气道保护反射消失（GCS<8）头面部严重创伤严重脓毒症伴有灌注障碍全身性惊厥性癫痫持续状态颅高压过度通气气管插管相对禁忌症气道异物头面部或气道解剖异常（RSI）困难气道（RSI）儿童气道特殊性舌相对较大气道较成人狭窄、短喉部居前且位置较高会厌相对宽且松软呈漏斗形，声门下的环状软骨处最狭窄回到病例患者需要气管插管呼吸浅，节律不律则CushingTriadGCS6意识障碍，气道保护反射消失插管前需要哪些准备？病史，人员，设备？内容气管插管指征及并发症插管前准备插管RSI具体步骤气管插管位置确认其它气道管理方式病史SAMPLESignsandsymptoms-症状、体征Allergy-过敏Medication-用药Pastmedicalhistory-过去史Lastmeal-最后一餐Eventsrelatedtoinjuryordisease-相关事件困难气道评估既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾既往气管插管发生气道损伤头面部、颈部外伤短颈，小下颌面部异常，张口困难EmergMedClinNorthAm2003;21:1—26.插管准备器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧气Airwayequipments-气道管理设备Pharmacology-药物Monitorequipments-监护仪不同年龄插管内径及插片选择插管途径经口插管操作简单、快捷、视野大紧急复苏、凝血功能障碍、短时间插管不易固定，易被咬合，需咬口固定，护理难度大经鼻插管易于固定不易扭折，护理方便留置时间较口插管长操作复杂，易损伤鼻咽部，易发生感染气管插管深度计算口插管：[12+年龄/2]cm导管内径*3cm直视下气管导管前段黑线进入声门

鼻插管：较口插管深1-2cm插管体位嗅物位：耳屏与肩部于一直线婴幼儿稍垫高肩部，环枕关节后伸位年长儿头部垫高约10cm插管步骤（口插）左手持镜沿右侧口角入口腔，至舌根平行上提喉镜，暴露会厌边缘继续推进，喉镜顶端到达会厌谷（弯镜）或会厌前部（直镜）上提喉镜暴露声门会厌谷会厌前部声门插管步骤气管导管斜面对准声门裂，轻柔进入；遇阻力，稍微旋转或待病人吸气末送入或换小一号插管尝试；环状软骨压迫在2010PALS指南中不推荐；鼻插管方法大致相同，多鼻插入及Magill钳协助入声门步骤垂直或略外展小角度旋转进入鼻腔回到病例插管前准备监护仪氧气吸引器插管器械4.0,4.5,5.0uncuffedETT喉镜、电池，Macintosh插片药物？人员？（几个？）RSI

(RapidSequenceintubation)什么是RSI？在气管插管过程中，给予药物辅助插管改善气道视野减少并发症减少激惹，抽搐发生减少气道反射辅助用药阿托品降低迷走神经兴奋，减少心动过缓减少呼吸道分泌物年龄<1岁婴儿0.01-0.02mg/kg(Min0.1mg,Max1mg)插管前2-3分钟PALSguidelineandPEMCofACEP辅助用药利多卡因抑制交感兴奋（成人）减少插管造成颅内高压1－2mg/kgIV插管前2-5min心血管不良反应：心律失常权衡利弊镇静药物氯胺酮 (Ketamine)依托咪酯

(Etomidate)咪达唑仑(Midazolam)异丙酚(Propofol)芬太尼(Fentanyl)硫喷妥钠(Thiopental)起效持续脑保护心血管气管其它依托咪酯快短好好中肌阵挛，肾上腺抑制硫喷妥钠快短好抑制痉挛咪达唑仑较快短中中中药物剂量个体化氯胺酮快短差好扩张颅内压增高，精神反应，分泌物增加芬太尼较快短中中痉挛抽搐,胸壁僵直异丙酚较快短好抑制中镇静药物特性镇静药物选择策略头部外伤禁用氯胺酮，首选依托咪酯休克禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯首选氯胺酮哮喘禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮

CurrOpinPediatr17:355—362镇静药物剂量及作用时间肌松药维库溴氨（万可松）非去极化肌松药起效：90－120sec持续30－90min剂量0.04-0.1mg/kgIV不良反应少对肝肾功能损害患者安全常规RSI插管前准备：病史（SAMPLE）、器械、药物、静脉监护，体位给氧（Pre-oxygen)5min辅助药物(Premedication)3min利多卡因1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推荐<1岁应用，最小0.1mg，最大1mg)镇静剂1min环状软骨压迫（2010PALS已取消）肌松剂30s实施插管确认插管位置回到病例插管前药物阿托品 0.2mgIV利多卡因 15mgIV依托咪酯 5mgIV万可松 2mgIV人员3（4）人插管给药固定颈部（环状软骨压迫）插管中的颈托固定方法:给予镇静剂与肌松药去除前方颈托助手双手固定头部及颈部开放气道采用抬上颌，尽可能避免压额抬颏法助手保护颈椎内容气管插管指征及并发症插管前准备插管具体步骤RSI气管插管位置确认其它气道管理方式气管插管位置确认可视喉镜直视下进入声门（可靠）气管插管位置确认呼气末CO2波形确认（可靠）气管插管位置确认临床判断：看气管插管内水蒸气看两侧胸廓起伏对称听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）气管插管位置确认CO2

比色法Yellow yesPink thinkPurple problem气管插管位置确认胸片辅助法食道探测仪

T2下缘-T3气管插管并发症重复插管尝试或插管失败插管位置错误（食管插管）呕吐及吸入右主支气管插管外伤气漏颅内压增高

AnnErnergMedJune1994;23:1242-t247其它气道管理方法外科气道环甲膜穿刺、切开气管切开逆行气管插管纤支镜引导下插管喉罩喉-食道联合导管（Combitube）TheLaryngealmaskairways(LMAs)combitube逆行引导气管插管困难气管插管有经验医师再尝试1次更换小1号插管尝试纤支镜引导气管切开小结气管插管是最重要的呼吸支持手段RSI是提高气管插管成功率的重要因素插管前应做好充分准备根据患者情况个体化选择镇静剂、肌松剂插管后须确认插管位置插管失败可考虑环甲膜、气管切开术谢谢AirwaymaterialtobepreparedpriortointubationOxygensourceHigh-flowsystem,non-rebreathermaskSuctionYankauertipOralairwayMeasurefromangleofjawtomouthBagvalvemaskInfant,childandadultsizesEndotrachealTubeswithstyletsSize:4+(ageinyears/4).Obtain1/2sizelargerandsmaller.Cuffedafter8yearsofage.Adultsize7.0—8.0Laryngoscopeblades0—2years:Miller0—2;2yearstoadolescence:Macintosh2—3;adolescence:Macintosh3—4CO2detectorColororcontinuouscapnometry/capnographyLaryngeal-maskairway