心绞痛诊治MI病因病生课件

心绞痛的诊治与心肌梗死的病生

吕学祥学时数：2学时心绞痛的诊断心绞痛的典型表现CHD的危险因素ECG多排CTCAG心绞痛的诊断与鉴别诊断

急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉炎，肥厚型心肌病，X综合征,心肌桥等亦可引起心绞痛心绞痛的治疗—发作期

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓心绞痛的治疗—缓解期

1.抗缺血：硝酸酯类制剂，βRΒ，钙通道阻滞剂2.抗栓：抑制血小板聚集和抗凝治疗，改善微循环，预防血栓形成3.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块4.血管再通：—介入治疗和冠状动脉搭桥术（CABG）5.改善预后：βRΒ，ACEI，ASA，他汀球囊扩张＋支架植入术急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome)定义：急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。包括：不稳定心绞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）不稳定斑块病理生理机制炎症反应脂质氧化细胞凋亡血管重构斑块所受外力稳定型心绞痛不稳定型心绞痛a非Q波心梗Q波心梗分钟s-

小时s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化新术语旧术语抗拴治疗溶栓治疗抗拴治疗溶栓治疗斑块破裂ACS的相关术语更新抗拴治疗心肌标志物测定心肌坏死的血生化标志物诊断价值AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤；CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。生化标志物增高的程度与临床危险程度程度呈正比目的预防更多的血栓形成缓解症状减少心肌和血管应激修复血管壁预防复发预防阻塞改善冠脉血流策略抗栓和抗血小板药物抗缺血治疗血管重建溶栓治疗：弊>利抗栓和抗血小板药物纠正危险因素经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG)UAP/NSTEMI:治疗急性期长期如何制定治疗方案？不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：

动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓(抗血小板聚集、抗凝)治疗4.介入PCI治疗或心外科CABG急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死的病理LADV1-5LCXV5-6IavLavFⅡ>ⅢRCAavFⅡ<ⅢV7-9LMavR心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分级）Ⅰ级：无明显心力衰竭Ⅱ级：有左心衰竭，肺部罗音<50%肺野Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部罗音>50%